術前画像で疑いえたセロトニン産生性膵神経内分泌腫瘍の1切除例

廣高 健斗; 森 泰寿; 大塚 隆生; 渡邉 雄介; 池永 直樹; 仲田 興平; 中山 智博; 崎濱 久紀子; 松田 諒太; 小田 義直; 中村 雅史

doi:10.5833/jjgs.2020.0028

Abstract

症例は45歳の女性で，健診のUSで膵頭部の主膵管狭窄と尾側膵管の拡張を指摘された．CT，MRIで主膵管狭窄部に4 mmの早期濃染を呈する多血性腫瘤を認めたが，超音波内視鏡下穿刺吸引法およびERCP下に行った細胞診では確定診断に至らなかった．腫瘤は境界明瞭で早期濃染を呈していることから膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor；以下，PanNETと略記）と診断した．さらに，腫瘍径が小さいにもかかわらず主膵管狭窄を伴うことからセロトニン産生性PanNETを疑い，腹腔鏡補助下膵頭十二指腸切除術を施行した．最終病理診断ではセロトニン産生性PanNETであった．

Translated Abstract

We herein present the case of a 45-year-old asymptomatic female who was referred to our institution for main pancreatic duct stenosis revealed by US. CT and MRI confirmed a well-defined hypervascular tumor of 4 mm in diameter in the head of the pancreas. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and pancreatic juice cytology under ERCP showed no malignancy. Laparoscopy-assisted pancreatoduodenectomy was performed under a preoperative diagnosis of a serotonin-producing pancreatic neuroendocrine tumor (PanNET). Pathological examination of the resected specimen showed that the tumor was a serotonin-producing PanNET.

はじめに

膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor；以下，PanNETと略記）は全膵腫瘍の1～2%とまれな腫瘍であり，一般に膵実質に発生することが多く，主膵管狭窄を来すことは少ない¹⁾²⁾．一方，セロトニン産生性PanNETは膵管周囲の線維性間質の増殖により主膵管を圧排することで主膵管狭窄を呈することが報告がされている．今回，我々は術前診断でセロトニン産生性PanNETを疑い，腹腔鏡補助下膵頭十二指腸切除術を施行した1切除例を経験したため報告する．

症例

症例：45歳，女性

主訴：なし．

既往歴：特記事項なし．

家族歴：特記事項なし．

現病歴：健診のUSで膵頭部の主膵管狭窄と尾側膵管の拡張を指摘された．CTおよびMRIで膵頭部主膵管狭窄部に一致して径4 mの多血性腫瘤を認めた．超音波内視鏡下穿刺吸引法（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration；以下，EUS-FNAと略記）を施行したが確定診断に至らず，前医で経過観察の方針となった．3か月後のCTおよびMRIでは，主膵管狭窄に変化はなく，腫瘍の増大も認めなかったが，さらなる精査加療目的に当科を紹介され受診した．

入院時現症：身長161.0 cm，体重48.7 kg，BMI 18.8 kg/m²．腹部所見に異常なし．

血液検査所見：血算・生化学に特記すべき所見なし．

腹部造影CT所見：膵頭部に主膵管狭窄を認め，尾側膵管は4 mmに拡張していた．後期動脈相で膵頭部膵管狭窄部位に一致して径4 mmの境界明瞭な多血性腫瘤を認めた．遅延性造影効果を認めず，肝転移やリンパ節転移も認めなかった（Fig. 1a, b）．

Fig. 1

(a) Late arterial phase of abdominal CT showed stenosis of the main pancreatic duct (large white arrow) and a hypervascular tumor (small white arrow) at the head of the pancreas. (b) The distal pancreatic duct of the tumor was dilated (white arrow).

腹部造影MRI / MRCP所見：後期動脈相で膵頭部に径4 mmの高信号を呈する腫瘤性病変を認めた（Fig. 2a）．MRCPでは同部位で主膵管狭窄を認め，尾側膵管は拡張していた．また，完全型の膵管癒合不全も認めた（Fig. 2b）．

Fig. 2

(a) Late arterial phase MRI showed a hypervascular tumor at the head of the pancreas (white arrow). (b) MRCP showed stenosis of the main pancreatic duct (white arrow).

ERCP所見：膵管癒合不全があり副乳頭から膵管挿管を行った．膵頭部主膵管に狭窄を認め，尾側の膵管は最大4 mmに拡張していた（Fig. 3）．狭窄部主膵管の擦過細胞診はClass IIであった．

Fig. 3

ERCP showed stenosis of the main pancreatic duct at the head of the pancreas (white arrow).

EUS所見：膵頭部に4 mm大の低エコー腫瘤を認めた（Fig. 4）．25 G針で計3回EUS-FNAを施行したが，細胞診では組織量が少ないため，クロモグラニンA，シナプトフィジン，Ki-67を含めた免疫染色検査は施行できず確定診断に至らなかった．

Fig. 4

EUS revealed the hypoechoic tumor at the right side of portal vein (PV) (white arrow).

PET所見：異常集積なし．

ソマトスタチン受容体シンチグラフィ所見：異常集積なし．

以上より，膵頭部の境界明瞭な早期濃染される腫瘍で，腫瘍径が小さいにもかかわらず主膵管狭窄を伴い，EUS-FNAで確定診断が得られなかったことから，PanNETの中でも線維性変化が強いセロトニン産生性PanNETを疑い，腹腔鏡補助下膵頭十二指腸切除術を施行した．

手術所見：臍下に12 mmのカメラポート，右側腹部，左季肋部に12 mmポート，右季肋部，左側腹部に5 mmポートを挿入し手術を開始した（Fig. 5a）．腹腔内に肝転移や腹膜播種を認めなかった．予定通り幽門輪切除膵頭十二指腸切除術（pylorus-resecting pancreatoduodenectomy；以下，PrPDと略記）を施行した（Fig. 5b～f）．膵断端の術中迅速組織診で悪性所見を認めなかった．再建はPrPD-IIA-1で行った（Fig. 5g）．手術時間415分，出血量31 mlであった．

Fig. 5

Intraoperative findings. (a) Placement of ports. (b) Isolation of PHA, CHA, and GDA. (c) Tunneling of the pancreas. (d) Dividing the IPDA. (e) Dividing the pancreas on the left side of the PV. (f) View after the resection. (g) Reconstruction was performed by PrPD-IIA-1. CHA: common hepatic artery, PHA: proper hepatic artery, GDA: gastroduodenal artery, IPDA: inferior pancreatoduodenal artery, PV: portal vein, PrPD: pylorus-resecting pancreatoduodenectomy.

摘出標本所見：肉眼的に腫瘍を同定できず，腫大したリンパ節も認めなかった．

病理組織学的検査所見：膵頭部に50%以上の豊富な線維化を伴い，索状および蜂巣状に配列した楕円形核を有する腫瘍細胞を認めた．腫瘍は主膵管壁に一部進展しており主膵管が狭窄していた．脈管侵襲やリンパ管侵襲を認めなかった（Fig. 6a, b）．免疫組織化学染色ではクロモグラニンA（Fig. 6c），シナプトフィジン（Fig. 6d），セロトニン（Fig. 6e）が陽性であり，MIB-1（Ki-67）陽性率は1%未満であった（Fig. 6f）．

Fig. 6

Histological and immunohistochemical examination of the resected specimen. (a) HE, original magnification ×40. (b) HE, original magnification ×400. (c) Immunostaining of chromogranin A. (d) Immunostaining of synaptophysin. (e) Immunostaining of serotonin. (f) Immunostaining of MIB-1 (Ki-67).

以上より，セロトニン産生性PanNET，NET-G1と診断した．

術後経過：明らかな合併症を認めず，術後28日目に退院となった．術後1年経過した現在も無再発生存中である．

考察

セロトニン産生能を有するPanNETがしばしば主膵管狭窄を呈することが報告されている．セロトニンは線維芽細胞の細胞分裂を活性化させることや腫瘍内の線維化に関与しているとの報告がある³⁾⁴⁾．McCallら⁵⁾は，361例のPanNETにおいて腫瘍細胞と間質の線維化との関係性について検討し，線維性間質を伴うPanNETでは，セロトニン産生の症例が多く，若年性であり，リンパ節転移が少ないと報告している．また，13例中11例（85%）と高頻度に主膵管狭窄を認め，その原因は広範囲の線維化と考えられ，多くの症例で腫瘍内の線維化面積が50%以上であったとしている．Walterら⁶⁾やKawamotoら⁷⁾によると，セロトニン産生性PanNETでは腫瘍径の小さい病変でも主膵管狭窄を来すことがあり，その原因として，①腫瘍の膵管圧排，②腫瘍の膵管内進展，③線維性間質をもつ腫瘍による膵管の締め付け，などの関与を指摘している¹⁾．自験例では腫瘍径が4 mmと小さな病変にもかかわらず高度な線維性間質により主膵管狭窄を呈した典型的なセロトニン産生性PanNETであった．

PanNETは一般的に画像上多血性で内部均一な腫瘤を呈する．一方，乏血性や囊胞性を示すものや主膵管狭窄を呈する場合は膵癌との鑑別が必要である⁸⁾．CTでは，膵癌は不整形で遅延性濃染像を呈することが多いが，PanNETは境界明瞭で早期濃染像を示すことが特徴である．MRIの特徴としては，ほとんどのPanNETではMRIのT2強調画像において高信号を呈する．高度な線維性間質を伴う場合は，CTでは遅延性濃染を呈することがあり⁹⁾，T2強調画像では低～等信号を示すとされている¹⁰⁾¹¹⁾．EUSでは局所病変の描出に優れており，腫瘍径や主膵管狭窄とWHO grade分類を比較した研究も報告されている¹²⁾．近年では造影EUSを用いた検査が普及しているが，自験例においては造影EUSまで施行しておらず，また過去にも造影EUS施行報告例がないため，セロトニン産生性PanNETと通常のPanNETとの描出の違いに関して明らかにできなかった．セロトニン産生性PanNETにおける造影EUSの有用性に関しては，今後の課題である．EUS-FNAで診断に至ることもあるが，腫瘍径が10 mm以下の場合は，EUS-FNAでの正診率が低下するとの報告もある¹³⁾．また，Hijiokaら¹⁴⁾は，EUS-FNAの診断不能の因子として，膵頭部病変および線維化が30%以上のNETを挙げている．自験例では，腫瘍径が小さいことに加えて線維性間質を50%以上認めていることから，EUS-FNAでの診断が困難であったと考えられる．一方，CTやMRIではPanNETに特徴的な多血性腫瘍を呈していること，腫瘍径の小さな腫瘤であるにもかかわらず主膵管狭窄を来していることから，セロトニン産生性PanNETと術前診断で強く疑った．

医学中央雑誌（1964年～2018年）で「膵神経内分泌腫瘍」，「セロトニン」をキーワードとして検索したところ（会議録を除く），セロトニン産生性PanNETと診断された症例は自験例を含め13例が報告されていた（Table 1）^{2)9)15)～23)}．年齢の中央値は56歳（22～80），腫瘍径10 mm以下が13例中11例（85%），膵頭部病変が6例（46%）であり，全例において主膵管狭窄を来していた．造影CTでは13例中8例（62%）で多血性腫瘤像を呈しており，腫瘤が指摘できなかった4例（31%）は術前に腫瘤形成性膵炎や膵癌の診断となっていた．術前にEUS-FNAでPanNETと正確に診断できたのは1例のみであり，最終病理診断のWHO grade分類でG1の症例が11例（85%）であった．ほとんどの症例で開腹手術が施行されていたが，腹腔鏡下手術を施行した症例は，自験例を含め2例であり，腹腔鏡補助下膵頭十二指腸切除術をした症例は自験例のみであった．セロトニン産生性PanNETの予後について言及している報告はないが，自験例を含めた13例において再発症例を認めていない．

Table 1 Reported cases of serotonin-positive pancreatic neuroendocrine tumor

No.	Author	Year	Age (y)	Sex	Size (mm)	Location	MPD stenosis	Preoperative diagnosis	Enhanced CT	EUS-FNA	Surgical procedure	WHO classification
1	Kakutsuji¹⁵⁾	2000	22	M	8	Ph	+	MFP	not detected	ND	PD	ND
2	Iida¹⁶⁾	2007	67	F	7	Pb	+	PDAC	ND	ND	DP	ND
3	Mikami¹⁷⁾	2008	62	F	7	Pb	+	NET	hypervascular	ND	MP	G1
4	Ogura¹⁸⁾	2012	43	M	5	Pb	+	PDAC	not detected	ND	MP	G1
5	Ogawa¹⁹⁾	2012	49	M	5	ND	+	PDAC	not detected	ND	PD	G1
6	Ogawa¹⁹⁾	2012	32	M	5	ND	+	PDAC	not detected	ND	MP	G1
7	Terakawa²⁰⁾	2013	62	M	15	Pb	+	NET	hypervascular	NET-G1	LDP	G1
8	Yamada²⁾	2013	63	F	12	Pb	+	PDAC	hypervascular	ND	DP	G1
9	Konno⁹⁾	2015	60	F	8	Ph	+	ND	hypervascular	ND	PD	G1
10	Ishii²¹⁾	2017	42	F	7	Ph	+	NET	hypervascular	ND	PD	G1
11	Tamura²²⁾	2017	56	F	8	Ph	+	NET or PDAC	hypervascular	ND	PD	G1
12	Matsuura²³⁾	2018	80	F	7	Ph	+	IPMN	hypervascular	ND	PD	G1
13	Our case		45	F	4	Ph	+	NET	hypervascular	no malignancy	LPD	G1

MPD: main pancreatic duct, EUS-FNA: endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, Ph: pancreatic head, Pb: pancreatic body, MFP: mass forming pancreatitis, PDAC: pancreatic ductal adenocarcinoma, NET: neuroendocrine tumor, IPMN: intraductal papillary mucinous neoplasm, PD: pancreatoduodenectomy, DP: distal pancreatectomy, MP: middle pancreatectomy, LDP: laparoscopic distal pancreatectomy, LPD: laparoscopy-assisted pancreatoduodenectomy, ND: no data.

今回，我々は主膵管狭窄を伴うセロトニン産生性PanNETに対して腹腔鏡補助下膵頭十二指腸切除術を施行した1例を経験した．術前の細胞診では確定診断に至らなかったが，適切な画像診断によってセロトニン産生性PanNETを疑い，若年女性に対し整容性や低侵襲性などを考慮して腹腔鏡手術を選択し，安全に施行しえた．

利益相反：なし

文献

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