2021 Volume 54 Issue 8 Pages 548-555
症例は75歳の女性で，子宮筋腫手術の既往がある．S状結腸癌に対して腹腔鏡下S状結腸切除術を施行した．術後5か月目より便秘，肛門部違和感，肛門からの透明な排液を自覚した．CTや下部消化管内視鏡検査で前回手術の吻合部より肛門側直腸の虚血性腸炎が疑われた．入院加療として絶食管理などの保存的加療を行うも，症状や腹部CT所見に改善傾向を認めなかった．発症から1か月後に大量下血・ショックとなり緊急手術となった．腸管，腸間膜，周囲組織の高度な腫脹・線維化を認め腹会陰式直腸切断術を施行した．病理組織学的検査にて静脈うっ滞による虚血性腸炎と診断された．2回にわたる骨盤内手術が誘因であったと推測された．
A 75-year old woman with a history of hypertension, hyperlipidemia and surgery for uterine myoma underwent laparoscopic sigmoidectomy and D3 lymph node dissection for sigmoid colon cancer. Constipation, anal discomfort, and clear drainage from the anus began 5 months after the operation, and a month later she visited our hospital. At 6 months after laparoscopic sigmoidectomy, CT revealed a severely thickened rectum from the anastomosis to the anus and dilatation of the internal iliac vein; and colonoscopy revealed severe erosion from the anastomosis to the anal side. Conservative treatment for about one month did not improve her symptoms and findings, and she then developed extensive anal bleeding and hypovolemic shock. Severe edema and fibrosis of the rectum and surrounding tissue were found in an emergency operation, and abdominoperineal resection was performed. Macroscopic findings of the resected specimen showed a severely thickened rectum wall. Histological findings showed dilated and meandering veins with congestion from the rectal submucosa to perirectal tissue. We suspected that this ischemic colitis was caused by venous stasis due to two pelvic surgeries.
虚血性大腸炎は日常診療の場では比較的よく遭遇する疾患であるが，消化管手術後の虚血性腸炎の報告は多くない1)～10)．今回，我々は腹腔鏡下S状結腸切除半年後に静脈うっ滞による虚血性腸炎を発症し緊急手術を要したまれな1例を経験した．
患者：75歳，女性
主訴：便秘，肛門部違和感，肛門からの透明な排液
既往症：高血圧症，脂質異常症，子宮筋腫手術（40歳時）
現病歴：S状結腸癌に対して腹腔鏡下S状結腸切除を施行した．子宮筋腫術後によると思われる直腸S状部の癒着が高度で，操作に難渋した．下腸間膜動脈は根部で切離，同レベルで左結腸動脈と下腸間膜静脈を切離するD3リンパ節郭清を行い，腸管の授動は腹膜反転部のすぐ口側まで，肛門側の腸管切離は腹膜反転部より約10 cm口側となった．経肛門的double stapling techniqueで吻合した．病理組織学的診断はtub1，pMP，ly0，v0，pN0，pStage Iであった．術後の経過は良好で術後9日目に退院，以後当科外来でフォローしていた．術後5か月目より便秘，肛門部違和感，肛門からの透明な排液を自覚した．発熱を認めずWBC 7,220/μlと正常範囲内であったが，腹部造影CTでS状結腸切除吻合部より肛門側腸管の著明な壁肥厚を認め，下部消化管内視鏡検査で同様に吻合部から肛門に至る全周性～帯状の発赤・びらんを認め，虚血性腸炎と診断した．生検した組織の病理診断も立ち枯れ状の陰窩脱落を認め，虚血性腸炎に矛盾しない組織像であった．便培養結果は腸管内常在菌のみであった．入院加療として腸管の安静を目的に10日間の絶食としたところ，CT所見は不変で肛門からの透明な排液は続いたが，発熱を認めずWBC 8,200/μlと正常範囲内で推移し，便秘も軽快したため食事摂取を開始とした．食事摂取による症状悪化を認めず，長期入院による廃用症候群が危惧されたため通院治療の方針とし，入院後22日目に退院となった．退院後6日目に暗赤色の下血を認め再入院となった．
再入院時現症：身長151 cm，体重51 kg，体温37.2°C，血圧109/67 mmHg，脈拍98回/分，腹部は平坦で圧痛なし，直腸診で暗赤色の下血を認めるも圧痛は認めなかった．
再入院時血液検査所見：WBC 11,040/μl，RBC 348×104/μl，Hb 11.3 g/dl，Hct 32.9%，CRP 2.29 mg/dl，総蛋白6.1 g/dl，アルブミン3.0 g/dl．その他に特記すべき異常所見を認めなかった．
腹部造影CT所見：S状結腸癌術前および前回入院時に施行した．前者に比べて後者ではS状結腸切除吻合部より肛門に至る著明な腸管壁肥厚を認め，同部位の腸管壁の造影効果は良好で内腸骨静脈を中心に血管拡張を認めた（Fig. 1）．両者ともに下大静脈の血栓，拡張は認めなかった．
Abdominal enhanced CT. a: Enhanced CT performed before laparoscopic sigmoidectomy showed a rectum without thickening (short thin arrows) and an internal iliac vein without dilatation (thin arrow). b: Enhanced CT 6 months after laparoscopic sigmoidectomy showed a severely thickened rectum from the anastomosis to the anus (short thick arrows) and dilatation of the internal iliac vein (thick arrow).
下部消化管内視鏡検査所見：肛門縁より15 cmに吻合部があり，同部より口側腸管粘膜は正常であった．吻合部より肛門側腸管まで全周性～帯状の発赤・びらんを認め，接触により容易に出血した（Fig. 2）．
Colonoscopy at 6 months after laparoscopic sigmoidectomy. a: Normal mucosa from the anastomosis to the oral side. b: Severe erosion from the anastomosis to the anal side.
以上より，改めて保存的治療を開始したが，翌日に大量の下血を認め，血圧56/44 mmHg，脈拍105回/分，RBC 181×104/μl，Hb 5.7 g/dl，Hct 16.6%と出血性ショックを認め緊急手術となった．
手術所見：下腹部正中切開で開腹した．創直下にS状結腸切除後の吻合部を認め，術前診断通り吻合部より肛門側の腸管全体の著明な肥厚・硬化を認めた．吻合部より口側で腸管を離断した後，直腸の授動を開始した．直腸間膜を全切除するラインで肛門側に剥離を進め，ほぼ出血することなく腹膜反転部付近に到達できたが，そこから肛門側では直腸，腸間膜，周囲組織の著明な肥厚・硬化により手術操作は非常に難渋した．採光目的に腹腔鏡を使用するなど工夫しても剥離ラインを可視化できず，また操作のスペースがなくなり剥離操作も不可能な状況となった．炎症下での仙骨前静脈叢などの損傷は致命的になると判断し，会陰操作に移行した．肛門縁より著明に拡大した腸管を触知しながら腹腔内操作の剥離ラインにつなげた．剥離操作中，うっ血した腸管や腸間膜からの著明な出血を認めたが，標本摘出後の止血は容易であった．手術時間は7時間20分，出血量は1,990 gであった．
切除標本所見：吻合部から肛門に至るまで腸管，腸間膜ともに著明に肥厚・硬化していた．吻合部より肛門側の腸管粘膜面に瘢痕が示唆されるひきつれと種々の大きさの白色調の軽度隆起を認め，吻合部近くで出血源と思われる地図状で赤色調に陥凹したびらんを認めた（Fig. 3）．
Macroscopic findings of the resected specimen. Macroscopic findings showed a severely thickened rectum wall (about 1.5 cm, short arrows), contortion suggesting scar and various sized slight ridges with a white tone from the anastomosis (arrow) to the anal canal, and map-like erosion suggesting the cause of bleeding near the anastomosis.
病理組織学的検査所見：粘膜面に広範な萎縮性変化を認めた（Fig. 4）．粘膜面には偽膜の付着が広範にみられ，部分的にghost-like appearanceも認められたが限局した出血源は特定できなかった（Fig. 5）．粘膜下層は浮腫性の線維化による7 mmまでの著しい肥厚があり（Fig. 4），その中に拡張・蛇行する静脈枝が目立ち，血管周囲性の膠原線維の沈着を認めた（Fig. 6）．直腸の外膜内では，動脈の変化は乏しく，静脈の内膜肥厚と血管周囲性の膠原線維の沈着を認め（Fig. 7），直腸周囲組織では静脈内膜はさらに肥厚し内腔狭窄を認めた（Fig. 8）．静脈のうっ滞による虚血性大腸炎と診断された．
Histological findings 1 (loupe image, Elastica Van Gieson stain). Pathological findings showed ischemic/atrophic changes of the rectal mucosa (arrow) and significantly thickened (about 7 mm) submucosa due to edematous fibrosis (short arrows).
Histological findings 2 (low magnification, HE stain). Pseudomembrane adhesion was widespread on the rectal mucosal surface (arrows) and there was a ghost-like appearance in some regions of the rectal mucosa (short arrows).
Histological findings 3 (high magnification, Elastica Van Gieson stain). Perivenous collagen fiber (thick arrow) and dilated and meandering veins with congestion (thin arrow) were observed in the rectal submucosa.
Histological findings 4 (high magnification, Elastica Van Gieson stain). Collagen fibers (thick arrows), an artery without changes (A) and a vein with intimal thickening (V) were observed in the outer wall of the rectum.
Histological findings 5 (high magnification, Elastica Van Gieson stain). Venous intimal thickening (arrow) was observed in perirectal tissue.
術後経過：経過は良好で廃用症候群に対するリハビリを行い，術後32日目に退院となった．
虚血性腸炎は動脈閉塞，静脈閉塞，腸壁小血管病変，低循環状態，腸管内圧上昇，腸管の絞扼，細菌感染，薬剤，外傷などさまざまな要因が複合して発症し11)，日常診療の場では比較的よく遭遇する疾患である．臨床病型は古典的には一過性型，狭窄形成型，壊死型に分類される．その多くは軽症である一過性型で，腸管安静，抗菌薬の投与などの保存的治療で1～2週間ほどで回復すると広く認識されている．
虚血性腸炎のさまざまな要因の中で血流に着目すると動脈由来と静脈由来に分類される．動脈由来については動脈硬化，血管攣縮，血栓および塞栓などによる血流の低下と便秘などによる腸管内圧との関連が報告されている12)．静脈由来については静脈周囲の線維性肥厚などが原因とされるが，まれな病態であると報告されている13)．
消化管術後に発症した虚血性腸炎の論文報告は今までに多くなく，医学中央雑誌（1964年～2018年）で「術後」，「虚血性腸炎」をキーワードとして検索したところ（会議録除く）本邦からの論文報告は10件であり（Table 1）1)～10)，主に動脈由来と思われる症例が多く，主に静脈由来と推測される報告は2件のみであった（本症例のように病理学的に明らかに静脈うっ滞が証明された報告は1件のみ）．本症例の場合，CT所見でS状結腸癌術前には認めなかった内腸骨静脈を中心とする血管拡張を認め，また病理学的には粘膜下では静脈の拡張・蛇行および周囲性の膠原線維の沈着を認め，外膜内では静脈の内膜肥厚と内腔狭窄を認めるなど主に静脈うっ滞に起因する虚血性腸炎の所見であった．本症例の病態として，2回の骨盤内手術による周囲組織の炎症性硬化に起因する静脈還流障害が推測された．S状結腸癌手術時，子宮筋腫術後によると思われる直腸S状部の癒着が非常に高度であり，さらに，そこに剥離操作を行った．S状結腸切除そのものによる残存直腸の動静脈循環の不均衡の発生の可能性に加え，2回にわたる骨盤内手術により内腸骨静脈の炎症・血栓，あるいは周囲組織の炎症・肥厚による静脈うっ滞が生じ，それに伴い直腸壁ならびに腸間膜の動静脈循環の不均衡を引き起こし，徐々にうっ血による虚血性腸炎や腸間膜肥厚・線維化が悪化，最終的に血管破綻に至り大出血を来したと推測された．
| No. | Author (Year) |
Age/ Sex |
Resection site | Operative procedure | Disease time after operation (month) | Ischemic site | Treatment | Operative procedure (Pathologic findings) | Symptom improvement within one month |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Ishihara1) (2003) | 50s/M | sigmoid colon | laparoscopic sigmoidectomy | 61 | anal | conservative | (–) | (+) |
| 2 | Aomatsu2) (2005) | 60s/M | sigmoid colon | sigmoidectomy | 3 | anal | operation | laparoscopic low anterior resection (mesenteric panniculitis associated with ischemic proctitis) | (–) |
| 3 | Kawaguchi3) (2008) | 50s/M | rectum | laparoscopic low anterior resection | 1 | oral | conservative | (–) | (+) |
| 4 | Tamura4) (2010) | 60s/M | sigmoid colon | sigmoidectomy | 12 | anal | conservative | (–) | (+) |
| 5 | Inoue5) (2015) |
60s/M | sigmoid colon | laparoscopic left hemicolectomy | 10 | anal | operation | abdominoperineal resection (chronic progressive ischemic colitis*) | (–) |
| 6 | Aizawa6) (2016) | 50s/ F |
sigmoid colon | sigmoidectomy | 30 | anal | conservative | (–) | ? |
| 7 | Ashizawa7) (2016) | 60s/M | descending colon | laparoscopic left hemicolectomy | 6 | oral | operation | Hartmann’s operation (necrotizing ischemic colitis) | (–) |
| 8 | Kitada8) (2017) |
80s/ F |
rectum | abdominoperineal resection | 84 | oral | conservative | (–) | (+) |
| 9 | Kamada9) (2018) | 80s/M | descending colon | laparoscopic left hemicolectomy | 4 | anal | conservative | (–) | (+) |
| 10 | Baba10) (2018) |
60s/M | rectum | high anterior resection | 60 | oral | operation | bowel resection of the anastomosis (necrotizing ischemic colitis) | (–) |
| 11 | Our case | 75/ F |
sigmoid colon | laparoscopic sigmoidectomy | 5 | anal | operation | abdominoperineal resection (ischemic colitis due to venous stasis*) | (–) |
*Venous stasis suspected based on pathologic findings of the surgical specimen.
自験例を含めた本邦からの消化管術後に発症した虚血性腸炎の論文報告11件を検討した（Table 1）1)～10)．全例50歳以上の中高年で8件が男性であり，一般的に男性の罹患率が高いとされている動脈硬化の関与が推測された．発症時期は術後1か月～5年と幅広く，虚血性腸炎はさまざまな要因が複合して発症するため個人差があると思われた．しかし，その中で6件が術後3か月～1年で発症しており，消化管術後の虚血性腸炎の大きな要因として，Ishiharaら1)が考察したような，術後の治癒過程で慢性に進行する腸間膜などの周囲組織の線維化が腸管の流出入血管の血流低下を徐々に招いて発症した遅発性の虚血性腸炎が考えられた．治療は半数が保存的治療で軽快し，半数が手術を要した．保存的治療症例は確認できるもので1か月以内に軽快または軽快傾向を示しており，手術症例は1例の壊死型虚血性腸炎症例を除いて1か月以上の保存的治療で軽快せず手術に至っていた．このことから消化管術後の虚血性腸炎の保存的治療の期間の限界は1か月で，それで軽快しない場合は難治性と考え手術を考慮すべきと考えられた．
今回，我々は腹腔鏡下S状結腸切除半年後に吻合部より肛門側の直腸に静脈うっ滞による虚血性腸炎を発症し，さらに，大量出血から緊急手術を要した非常にまれな1例を経験した．腹腔鏡下S状結腸切除による吻合部口側においては血管処理や手術操作による炎症の波及などにより動脈血流の血流低下や動静脈循環の不均衡が生じて虚血性腸炎が発症することは理解しやすい．しかし，本症例では吻合部肛門側の残存直腸長が適正で流出入血管を処理していなくても，2回にわたる骨盤内手術による手術操作または炎症の波及により虚血性腸炎を発症したと考えられた．腹腔鏡下S状結腸切除後の虚血性腸炎は，まれとはいえ，さまざまな要因でどの症例でも起こりえる病態であり，注意する必要があると思われた．
利益相反：なし
