障害者歯科では身体障害，知的能力障者や精神障害のある人だけではなく，診療時に特別な配慮や工夫が必要な患者を対象に診療を行っている。そのため歯科診療の際は，通常の方法に加えて行動療法，体動コントロール法や薬物的行動調整法など，様々な行動調整法を応用している1）。行動調整法の選択と適用は患者や保護者，介助者と歯科医師，歯科衛生士の合意のもとで行うが，多様な行動調整法のなかでも体動コントロール法は，患者にも歯科医師，歯科衛生士にも大きな負担となるにも関わらず，やむを得ず使用することがある2）。障害者歯科での抑制帯使用は，日本障害者歯科学会より「歯科治療時の身体（体動）抑制法に関する手引き」が示されている2）。そのなかで医療における身体抑制は，患者が必要な医療を受けられるために行うものであり，その適用には①切迫性，②非代替性と③一時性という三つの要件が満たされたうえで評価と協議，検討をしなければならないとされている。また，身体抑制法の再評価の必要性も強調されている。
抑制帯による体動コントロール法について，診療の前後における評価の方法や時期に明確なものはなく，評価が十分に行われているとは言えないのが実情である。そのため，抑制帯による体動コントロール法のもとで行った診療の前後に患者側と歯科医師，歯科衛生士側の意識を調査し，その変化を明らかにすることは，歯科診療の質的向上とノーマライゼーションを図っていくために有用と考えられる。また，行動調整法の選択やそれに関する意識調査は，歯科医師や患者の保護者に対して調査したものはあるが，歯科衛生士を対象としたものはない3）,4）,5）。
本研究では，障害者歯科において抑制帯を使用した体動コントロール法について，患者の保護者・付き添い者および歯科医師，歯科衛生士の意識とその変化を明らかにし，障害者歯科診療の質的向上に資することを目的として質問紙調査を行った。
2018年8月から2019年3月の間に公立障害者歯科センターを受診した患者のうち，診療の際に抑制帯を使用し，本調査に同意の得られた患者110名の保護者および付き添い者（以下，介助者），その診療に従事した歯科医師と歯科衛生士を対象に質問紙調査を行った。なお，抑制帯使用にも同意を得ている。
Ⅱ． 方法毎回の診療前後に抑制帯使用に関し，無記名の自記式質問紙調査を行った。質問紙の回収は，回答者が記入した質問紙を封筒に入れて，設置された回収箱に投入する方法とした。
1．介助者に対する質問
診療前の質問項目は，患者の性別，年齢，障害，選択したいと考える行動調整法，質問紙記入（回答）者の属性（患者との関係，年齢）であり，診療後の質問項目は抑制帯使用について，これまでの使用回数，使用理由，使用時の感想および今後選択したいと考える行動調整法とした。
2．歯科医師，歯科衛生士に対する質問
診療前の質問項目は，選択したいと考える行動調整法について，診療後の質問項目は抑制帯使用時の感想と今後選択したいと考える行動調整法である。
介助者および歯科医師，歯科衛生士の質問項目の抑制帯使用時の感想の選択肢は「とても安心」，「安心」，「どちらでもない」，「不安」，「とても不安」とし，行動調整法の選択肢は「通常の方法」，「抑制帯」，「全身麻酔」，「その他」とした。
Ⅲ． 統計分析調査期間中に行った1回目の診療（以下，1回目）と，1回目から3ヵ月以降で最初の診療（以下，3ヵ月以降）の際に得られた回答をデータとした。1回目と3ヵ月以降で対象者の抑制帯使用時の感想，また選択する行動調整法に違いがあるかは全体でχ2検定を行い，p＜0.05を有意とした。介助者，歯科医師と歯科衛生士の3群での多重比較においてはχ2検定を行い，Bonferroni補正で有意水準を補正しp＜0.017を有意とした。なお，抑制帯使用時の感想は「とても安心」，「安心」，「どちらでもない」を「安心」とし，「不安」と「とても不安」を「不安」とした。対象者それぞれの行動調整法の選択に，違いがあるかをCochranのQ検定を用いてp＜0.05を有意とし，1回目と3ヵ月以降で違いがあるかどうかはMcNemar検定法を用いてp＜0.05を有意とした。行動調整法の選択肢については検定にあたり，「抑制帯」だけの単独回答を『抑制帯』として，「通常の方法」と「全身麻酔」の単独回答と複数回答を合わせて『抑制帯以外』として分析した。また，「抑制帯」，「通常の方法」あるいは「全身麻酔」の単独回答だけを集めて，それぞれを『抑制帯』群と『通常の方法＋全身麻酔』群として対象者の選択が一致しているかをFleiss' kappaで，二者間の一致をCohen's kappaを用いて分析を行った。Landisの基準に基づき，信頼性の水準はκ＜0をPoor，0.01≦κ≦0.20をSlight，0.21≦κ≦0.40をFair，0.41≦κ≦0.60をModerate，0.61≦κ≦0.80をSubstantial，0.81≦κ≦1.00をAlmost perfectとした6）。統計分析にはエクセル統計（社会情報サービス，東京，バージョン3.20），SPSS ver.27（IBM，東京）を用いた。
Ⅳ． 倫理的配慮本研究は，梅花女子大学研究倫理審査委員会の審査および承認を得て行った（承認番号：2018－0020）。調査協力の依頼に際して，協力は任意であることを説明し，同意が得られなくても何ら不利益を受けないこと，また，得られた情報はこの調査目的以外には使用しないことを書面と口頭で説明し，同意が得られたものを調査対象とした。個人が特定されないよう無記名回答とするが，継続して追跡するため質問票にIDを付し，IDとカルテ番号の連結対応表を作成した。この対応表と質問調査紙は鍵のかかる場所で別に管理した。
調査期間中に，1回目と3ヵ月以降の回答が得られた抑制帯使用患者は81名であった。その間の来院回数は2～12回で，歯科治療および歯科予防処置をおこなった。1回目の回答者の内訳は介助者81人，診療に従事した歯科医師24人，歯科衛生士16人であった。介助者は診療に同席している。歯科医師は患者担当医制をとっていたが，歯科衛生士は担当制をとらず診療を行っていた。
Ⅱ． 抑制帯使用患者抑制帯使用患者の障害別人数は，知的能力障害50人（61.7％），自閉スペクトラム症12人（14.8％），脳性麻痺18人（22.2％），歯科治療に協力が得られない小児1人（1.2％）で，知的能力障害と自閉スペクトラム症を合わせると全体の3/4を占め，脳性麻痺は1/4であった。自閉スペクトラム症および脳性麻痺の患者では知的能力障害も合併していた例が多かった。患者の性別は男性47人（58.0％），女性34人（42.0％）であった。調査1回目の抑制帯使用患者の平均年齢は32.6±13.8歳であった。対象患者が本調査開始時までに抑制帯を使用した回数は，10回以上が60人（74.1％）で最も多く，初めて使用したのは3歳の歯科治療に協力が得られない小児1人（1.2％）だけであった。
Ⅲ． 抑制帯選択理由1回目の診療後質問で「抑制帯を選択したいと考える理由」（複数回答）について介助者は，「安全に治療できる」67人（82.7％），「歯科医師や歯科衛生士に勧められた」15人（18.5％），「全身麻酔を受けたくない」13人（16.0％），「本人が抑制帯に巻かれると落ち着く」12人（14.8％），「緊急性があった」1人（1.2％）の回答があった。同じ質問の3ヵ月以降の回答では，「安全に治療できる」75人（92.6％），「歯科医師や歯科衛生士に勧められた」21人（25.9％），「本人が抑制帯に巻かれると落ち着く」「全身麻酔を受けたくない」がそれぞれ12人（14.8％），「緊急性があった」4人（4.9％）の回答があった。
Ⅳ． 抑制帯使用時の感想「抑制帯使用の診療中どのように感じましたか」の回答結果では，抑制帯使用は介助者も歯科医師，歯科衛生士も大多数が「安心」と感じていたが，歯科医師，歯科衛生士には「不安」との回答も10％程度あった（表1）。安心群と不安群の対象者の比較は3ヵ月以降で有意な差が認められた（p＝0.003）。
抑制帯使用時の感想における安心・不安の回答率と介助者，歯科医師，歯科衛生士の比較
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1．診療前後の変化
介助者，歯科医師，歯科衛生士が選択した行動調整法は診療の前後ともに抑制帯が多いが，歯科医師は「抑制帯か全身麻酔」と複数回答している者も多かった（表2－1，2－2）。介助者，歯科医師あるいは歯科衛生士がそれぞれに選択したいと考えた行動調整法が，「1回目」の診療から「3ヵ月以降」でどのように変化したかについて，診療前の回答結果（表2－1）では，1回目は介助者と歯科衛生士では抑制帯を選択したいと考える割合が高く，それぞれ58人（71.6％）と48人（59.3％）で過半数であるのに対し，歯科医師は38人（46.9％）と低くなっていた。診療前に得た3ヵ月以降の回答では，介助者と歯科衛生士が抑制帯を選択したいと考える割合はそれぞれ63人（77.8％）と59人（72.8％）と増加しているが，歯科医師は33人（40.7％）と減少していた。一方，診療後に抑制帯を選択したいと考えたのは，1回目は介助者58人（71.6％），歯科衛生士43人（53.1％）と歯科医師32人（39.5％）であった（表2－2）。診療の前後で比較すると，介助者には変化はなかったが，歯科医師と歯科衛生士の抑制帯選択率はいずれも低下傾向を示した。3ヵ月以降に選ばれる行動調整法では，診療後は介助者48人（59.2％）と歯科衛生士42人（51.9％）が抑制帯を選択したいと回答していたが，歯科医師の抑制帯選択率は低く29人（35.8％）であった。
診療前に介助者，歯科医師，歯科衛生士が選択したいと考える行動調整法
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診療後に介助者，歯科医師，歯科衛生士が選択したいと考える行動調整法
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介助者，歯科医師，歯科衛生士が1回目と3ヵ月以降の診療の前後で選択したいと考える行動調整法の変化をCochranのQ検定で分析したところ，介助者と歯科衛生士において有意な差があった（p＝0.014， p＝0.009）（表2－3）。
介助者，歯科医師，歯科衛生士が選択したいと考える行動調整法の変化
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2．1回目と3ヵ月以降の変化
1回目と3ヵ月以降の間に選択したいと考える方法が，介助者，歯科医師と歯科衛生士の中で変化があったのか分析したところ，診療の前でも後でもいずれも変化を生じていなかった（表3－1，表3－2）。すなわち，診療の前でも後でも，介助者と歯科衛生士は歯科医師に比べて抑制帯を選択したいと考えることが多い傾向にあった。
診療前に介助者，歯科医師，歯科衛生士が選択したいと考える行動調整法の1回目から3ヵ月以降の変化
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診療後に介助者，歯科医師，歯科衛生士が選択したいと考える行動調整法の1回目から3ヵ月以降の変化
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3．介助者，歯科医師，歯科衛生士との二者間の比較
歯科医師の回答では，「抑制帯か全身麻酔」という複数回答が多くなっており，結果を分析することが困難になったため，以降は複数選択の回答を除いて検討した。 介助者，歯科医師と歯科衛生士が選択したいと考える行動調整法について，それら二者間で比較した結果，1回目の診療前では，介助者と歯科医師，介助者と歯科衛生士の間で選択される方法には有意な差がみられたが（p＝0.005，p＝0.001），歯科医師と歯科衛生士との間に有意な差はなかった（表4－1）。3ヵ月以降の診療前では介助者と歯科医師の間と介助者と歯科衛生士の間には選択に有意な差があったが（p＝0.002，p＝0.030），歯科医師と歯科衛生士の間に選択される行動調整法に有意な差はなかった。一方，診療後の回答では，1回目には介助者と歯科医師，介助者と歯科衛生士の間で選択される方法に有意な差がみられたが（p＜0.001，p＝0.002），歯科医師と歯科衛生士の間に有意な差はなかった。また，診療後は3ヵ月以降でも介助者と歯科医師の間，介助者と歯科衛生士の間には選択したいと考える行動調整法には有意な差があったが（p＝0.008，p＝0.011），ここでも歯科医師と歯科衛生士の間には選択される方法に有意な差はみられなかった（表4－2）。
診療前に選択したいと考える行動調整法：介助者，歯科医師，歯科衛生士との二者間の比較
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診療後に選択したいと考える行動調整法：介助者，歯科医師，歯科衛生士との二者間比較
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介助者，歯科医師と歯科衛生士の三者のFleiss' kappa係数は，診療前の1回目はκ＝0.495（95％CI：0.429-0.562），3ヵ月以降ではκ＝0.521（95％CI：0.450-0.591）だった。診療後の1回目ではκ＝0.515（95％CI：0.451-0.579），3ヵ月以降ではκ＝0.423（95％CI：0.360-0.487）で全てModerate判定だった。二者間で一致度を見るため，Cohen's kappaを行った。介助者と歯科衛生士の間で診療前の3ヵ月以降のみκ＝0.656（95％CI：0.564-0.748）でSubstantial判定であった。その他は全てModerate判定だった（表5）。
選択したいと考える行動調整法の一致度
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本研究は歯科診療の困難な患者を対象に，通常の方法，行動変容，体動コントロール法，精神鎮静法から全身麻酔まで，さまざまな行動調整法を用いて対応している政令指定都市の公立障害者歯科センターで行った調査である。抑制帯使用の患者内訳では知的能力障害が最も多く，次いで自閉スペクトラム症であり，患者の年齢層は30～40代が多く，学童期以下は少なかった。また，これまでに複数回の抑制帯使用経験がある者が多く，新規の抑制帯使用症例は少なかった。2017年度の施設調査では一次歯科医療機関から紹介されてくる新規患者では，う蝕治療を目的とした一次歯科医療機関では治療困難な学童期以下の年齢層の患者が多いが7），今回の調査対象では学童期以下の年齢は少なかった．理由として，その年齢層では全身麻酔下で治療を行い，治療後に行動療法を行うか，治療後は早期に一次歯科医療機関への逆紹介の形で地域連携している本施設の特徴によるものと考えられる。
本研究で介助者は抑制帯使用に肯定的意見が多く，先行研究でも抑制帯を使用した小児の保護者は肯定的であったとの報告がある8）。今回の調査では，介助者だけでなく歯科医師，歯科衛生士も多くが診療中に「安心」と感じていることが示されたが，それは抑制帯の使用回数が増えるに従って患者の歯科診療への慣れと不意な動きの予防効果がもたらされることから9），肯定的に捉えられている可能性がある。その論拠としては，介助者，歯科医師あるいは歯科衛生士がそれぞれ1回目と3ヵ月以降に抑制帯を選択した人数（抑制帯）と，しなかった人数（抑制帯以外）をみたとき，診療前（表3－1）でも診療後（表3－2）においても，有意な変化として現れなかったことを挙げることができる。今回の調査では，抑制帯使用経験が多数回の患者が多数だったため変化としては現れなかったものと考える。これは，介助者も歯科医師，歯科衛生士のいずれもが，抑制帯の選択を特殊な行動調整法の一つとしては捉えておらず，それが馴化しパターン化された一連の診療の流れとして選択されていることが強く示唆されている。しかし，抑制帯を選択する者が介助者では3ヵ月以降の診療後に減り，歯科衛生士においては3ヵ月以降の診療前で増加しているが診療後に減少している（表2）。患者の体動が著しい場合，抑制帯での身体抑制に加え，さらに頭部や抑制帯の上から四肢の徒手抑制を行うことがある。実際に徒手抑制を行うのは歯科衛生士が多いが，場合によっては介助者に協力を得ることもある。徒手抑制は抑制される患者だけでなく，抑制する側も身体的および精神的に疲弊するため，その結果，診療後に抑制帯を選択する者が減少したのではないかと考える。診療後の行動調整法の選択においては3者とも通常の方法を選択したいと考える者が増えており，また，歯科医師の3ヵ月以降の診療後は通常の方法か抑制帯と複数選択している者も増えている。診療後に通常の方法を選択する傾向が伺えるが，今回の調査では要因については明らかにならなかったため，今後調査が必要であると考える。
介助者と歯科医師，歯科衛生士が選択したいと考える行動調整法には，1回目と3ヵ月以降の診療前でも診療後においても，明確な差のあることが示されており（表4－1，表4－2），歯科医師と歯科衛生士は同じような判断をしていることがうかがえる。そのなかで，3ヵ月以降の診療前だけではあるが，介助者と歯科衛生士の間で選択する方法に差がなくCohen's kappa の結果Substantialであった。行動調整法の選択について歯科衛生士は歯科医師と同じ方法を選択しているものの，介助者により近い考えをもっている傾向があると推測されることから，両者の考え方を理解，尊重し歯科診療時の行動調整法の決定に重要な役割を担っていると考えられる。本研究から歯科衛生士が選択したいと考える行動調整法は，介助者と歯科医師との中間位にあるようにみえることから，歯科治療を受ける側と行う側から情報を得て客観的に評価し，それを双方にフィードバックするとともに両者のコーディネーターとなることが，障害者歯科医療に携わる歯科衛生士に求められる専門性であることを示唆している。
今回の質問紙調査の回答では，歯科医師は担当制であったが，介助者と歯科衛生士は1回目と3ヵ月以降で異なる場合があったこと，また新規や使用期間の短い対象者が少なく，この結果は初めての抑制帯使用者には該当しない可能性がある。そのため初めて抑制帯を使用する患者には，特に慎重に適応症の選択とインフォームド・コンセント，適用前後の客観的評価を行うことが大切であると考えられる。また，今後は抑制帯使用の経験が少ない対象者や抑制帯使用時の詳細な状況別（頭部の抑制，開口器の使用，処置内容，抑制に要した人員数など）を含めた調査，分析も必要と考える。
歯科治療時に複数回以上の抑制帯使用経験がある患者の介助者では，抑制帯使用を「安心」として受け入れている率が高かった。行動調整法の選択では介助者は歯科医師，歯科衛生士に比べて抑制帯の選択率が高かった。また歯科衛生士は歯科医師に比べて介助者よりの選択傾向にあった。
本研究にあたり，調査にご協力いただいた神戸市立こうべ市歯科センターの皆様に心より感謝申し上げます。
本論文の一部は，第36回日本障害者歯科学会総会および学術大会（岐阜市）で発表した。
本論文に対して，開示すべき利益相反状態はない。
