2020 Volume 40 Issue 4 Pages 370-374
当院では，子宮頸部初期病変（上皮内癌または高度異形成）に対する子宮温存治療として，フォトフィリンPDT療法（以後，PDT療法）を，2004年から導入し81例に施行した．全例に再発は認めていない．そのうち27例が妊娠に至り，総妊娠数は46例である．今回PDT療法後に分娩した21例と，子宮頸部円錐切除術施行後に分娩した17例について，後方視的に周産期予後を比較検討したので報告する．結果は，円錐切除術後妊娠の初産婦は，早産率と緊急帝王切開率が高く，経産婦は分娩週数が早くなっていた．一方，PDT療法後妊娠の初産婦は，早産率は低いが，分娩時出血量が多いことがわかった．分娩時間について有意差は出なかったので，Friedman曲線を標準とした分娩経過図を示し，検討した．結果，PDT療法後分娩は，前駆陣痛期が長いが，分娩第1期は遷延しないことがわかった．一方，円錐切除術後の分娩経過は，標準と比べて早い傾向にあった．PDT治療後の妊娠経過は，早産に至った症例はなく良好と考える．更に分娩経過は，緊急帝王切開率が低く良い点もあるが，分娩時出血量が増加する傾向があるため，注意が必要である．今後も，PDT療法後の周産期予後の向上を目指して，より安全な管理を模索していきたい．
Since 2004, our hospital has performed photofrin photodynamic therapy (PDT) on 81 patients with cervical intraepithelial neoplasia 3 of the uterine cervix. No patients displayed recurrence after photofrin PDT. Of these patients, 27 became pregnant, with a total gravidity of 46. This study retrospectively reports the perinatal prognosis of pregnancy in 21 patients following photofrin PDT and compares it to that in 17 patients following cervix conization who delivered at our hospital. Following cervix conization in primipara, premature labor rate and emergency caesarean section rate increased, and following cervix conization in multipara, the gestational age at birth decreased. Conversely, following photofrin PDT in primipara, the premature labor rate was low, but bleeding during childbirth increased. No significant difference was identified in the partograph; therefore we compared the partograph with Friedman’s curve. Furthermore, following photofrin PDT, the premonitory stage of labor was prolonged, but the first stage of labor was not prolonged. Conversely, following cervix conization, the duration of labor decreased with Friedman’s curve. In our hospital, pregnancies following photofrin PDT were generally favorable, without premature delivery. Additionally, the emergency cesarean section rate was low for deliveries following photofrin PDT. However, care is necessary because there is an increase in bleeding during childbirth following photofrin PDT. We aim to have a safe perinatal prognosis following photofrin PDT to ensure its continuity in future.
子宮頸部初期病変（上皮内癌または高度異形成）に対する子宮温存治療として，当院にて，フォトフィリンPDT療法（以後，PDT療法）を2004年から開始し，2018年7月まで81例に施行した．同様の期間において，子宮頸部円錐切除術（以後，円錐切除術）を137例に施行した．どちらの治療を受けるかは，本人および家族と術前によく話し合い，希望を重視し選択している．従来，妊孕性温存のために，PDT療法を選択した症例が良好な妊娠経過をとることは，広く知られているが1,2)，光線過敏症状や入院期間が長くなるため，選択しない患者も多い．実際にPDT療法を導入して約14年が経過し，治療後に妊娠し分娩していく症例を経験したため，今回円錐切除術後症例との比較を行ってみることにした．当院において，PDT療法後の分娩に至った21症例と，同期間において円錐切除術を受け，分娩の転帰が判明した17症例と，周産期予後について比較検討したので，報告する．
PDT療法は，当院で施行した子宮頸部組織診にて，CIN3と診断され，活動性の重複癌がなく，コルポスコピー下に扁平円柱上皮境界領域が十分に観察でき得ると判断した症例に施行した．方法は，室谷らによって報告された方法3,4)に準じて施行した．このうち，当院にて分娩した21例（正常経腟分娩11例と帝王切開術10例）を対象とした．一方，円錐切除術については，電気メスを使用し病変部から5～7 mm離し，高さが1.5～2.0 cmを目安に切除しており，当院にて正常経腟分娩した5例と帝王切開術5例，中期流産3例，および前期破水後高次施設へ母体搬送し，その後経過を知ることができた4例，合計17例を対象とした．比較した項目は，妊娠年齢（歳），身長（cm），不妊治療率，早産率，分娩週数（週日），出生体重（g），Apgar score，総分娩時間（時間），前駆陣痛（時間），分娩第1期（時間），第2期（時間），第3期（分），吸引分娩率，出血量（g）である．統計学的検討は，χ2検定またはMann-Whitney検定で行い，有意水準5%未満を有意差ありとした．
PDT療法施行後，全例において現在までに再発を認めていない．そのうち27例が妊娠に至り，総妊娠数は46例であった．このうち，当院において分娩した21例の経過について検討した．
1） 妊娠経過PDT療法後妊娠した21例を，初産婦13症例と経産婦8例に分け，円錐切除術後17例も同様に，初産婦8症例と経産婦9例に分けて，比較した．
①初産婦について（Table 1）に示す．有意差を認めたのは早産率，緊急帝王切開率，分娩時出血量である．つまり，初産婦の場合，円錐切除術後妊娠の方が早産率と緊急帝王切開率は高く，PDT療法後妊娠の方が分娩時出血量は多い傾向にあることが示された．
| PDT therapy (n = 13) | conization (n = 8) | p-value | ||
|---|---|---|---|---|
| Pregnancy age (age) | 31.2 ± 3.5 | 30.8 ± 4.3 | 1.000 | |
| Height (cm) | 158 ± 4.0 | 157 ± 8.2 | 0.798 | |
| Infertility treatment rate (%) | 7.7 | 25 | 0.271 | |
| Preterm birth rate (%) | 0 | 25 | 0.050 | * |
| Gestational age | 39 weeks 4 days ± 8 days | 35 weeks 2 days ± 6 days | 0.102 | |
| Birth weight (g) | 3083 ± 444 | 2640 ± 971 | 0.346 | |
| Apgar score (1 minute) | 8.9 ± 0.2 | 8.5 ± 1.1 | 0.258 | |
| (5 minutes) | 9.2 ± 0.4 | 9.1 ± 0.1 | 0.742 | |
| Duration of labor (hour) | 21.2 ± 9.2 | 11.5 ± 2.1 | 0.121 | |
| Premonitory stage (hour) | 13.7 ± 7.0 | 3.6 ± 2.5 | 0.119 | |
| First stage of labor (hour) | 6 ± 4.1 | 5.8 ± 2.8 | 0.896 | |
| Second stage of labor (hour) | 2.6 ± 2.8 | 1.1 ± 0.5 | 0.301 | |
| Third stage of labor (hour) | 5.8 ± 2.1 | 3.6 ± 0.6 | 0.118 | |
| Suction delivery rate (%) | 7.7 | 0 | 0.421 | |
| Emergency cesarean section rate (%) | 7.7 | 37.5 | 0.051 | * |
| Bleeding during childbirth (g) | 620 ± 269 | 364 ± 177 | 0.054 | * |
*: p < 0.05
This table compares the perinatal prognosis of pregnancy in 13 patients following fhotofrin PDT to that in 8 patients following cervix conization who delivered at our hospital in primipara. Following cervix conization, premature labor rate and emergency caesarean section rate increased. Following fhotofrin PDT, bleeding during childbirth increased.
②経産婦について（Table 2）に示す．有意差を認めたものは分娩週数のみである．つまり，経産婦の場合，円錐切除術後妊娠の方が分娩週数は短いことが示された．以前より，円錐切除術後妊娠に早産が多く，妊娠経過に与える影響が大きいと考えられてきたが5,6)，当院でも同様に，円錐切除術後妊娠は早産率が高い．一方，PDT療法後妊娠において早産例は無く妊娠経過に与える影響は良いが，分娩時間が長くなり，分娩時出血量の平均は正常範囲とされる500 gを超え，多い傾向が認められた．
| PDT therapy (n = 8) | conization (n = 9) | p-value | ||
|---|---|---|---|---|
| Pregnancy age (age) | 34.6 ± 4.4 | 30.3 ± 4.1 | 0.065 | |
| Height (cm) | 159 ± 3.5 | 156 ± 7.7 | 0.262 | |
| Infertility treatment rate (%) | 0.13 | 33 | 0.312 | |
| Preterm birth rate (%) | 0 | 33 | 0.071 | |
| Gestational age | 38 weeks 5 dats ± 16 days | 31 weeks 1 day ± 8 days | 0.023 | * |
| Birth weight (g) | 3372 ± 384 | 2447 ± 1167 | 0.092 | |
| Apgar score (1 minute) | 9.0 ± 0 | 8.7 ± 0.5 | 0.111 | |
| (5 minutes) | 9.4 ± 0.5 | 9.0 ± 0 | 0.123 | |
| Duration of labor (hour) | 17.4 ± 12.3 | 8.71 ± 6.7 | 0.846 | |
| Premonitory stage (hour) | 11.8 ± 10 | 2.8 ± 3.7 | 0.332 | |
| First stage of labor (hour) | 5.0 ± 4.2 | 5.5 ± 3.1 | 0.846 | |
| Second stage of labor (hour) | 0.4 ± 0.3 | 0.3 ± 0 | 0.845 | |
| Third stage of labor (hour) | 7.6 ± 6.0 | 5.5 ± 3.5 | 1.000 | |
| Suction delivery rate (%) | 0 | 0 | — | |
| Emergency cesarean section rate (%) | 0 | 12.5 | 0.301 | |
| Bleeding during childbirth (g) | 507 ± 303 | 448 ± 276 | 0.671 |
*: p < 0.05
This table compares the perinatal prognosis of pregnancy in 8 patients following fhotofrin PDT to that in 9 patients following cervix conization who delivered at our hospital in multipara. Following cervix conization, the gestational age at birth decreased.
対象数が少なく，統計的には比較検討は困難なため，Friedman曲線を標準として，初産と経産に分けて分娩経過図を示した．
①PDT療法後妊娠の初産の分娩経過6例（Fig.1）について
Partgraph following photofrin PDT in primipara 6 cases.
We compared the partograph following photofrin PDT in primipara with Friedman’s curve. Standard curve in this Fig. is as good as Friedman’s curve. Following photofrin PDT, the premonitory stage of labor was prolonged, but the first stage of labor was not prolonged.
症例1～4例は，標準曲線と比べて立ち上がりが遅い．つまり，子宮口が開き始めるまでに要する時間が長い傾向を認めたが，分娩記録を見ると，分娩第1期が遷延しているのではなく，子宮収縮がまばらな前駆陣痛期が長くなっていることがわかった．陣痛発来すれば順調に子宮口は開大し，分娩は進行していった．入院時に，既に陣痛間隔が10分おきだった症例5と症例6は，急速に進行したが，症例5は，自宅で13時間の前駆陣痛を耐えて入院してきたと記録されている．
②PDT療法後妊娠の経産の分娩経過5例（Fig.2）について
Partgraph following photofrin PDT in multipara 5 cases.
We compared the partograph following photofrin PDT in multipara with Friedman’s curve. In case1 and case2, the premonitory stage of labor was prolonged, but the first stage of labor was not prolonged.
症例1は，前駆陣痛期が20時間を越えているが，分娩第1期は2時間5分と正常範囲である．症例2も前駆陣痛期が22時間と長く，分娩第1期も11時間と経産婦の平均7～8時間と比べると長いが，児が大きく3,732 gのHFD（Heavy For Date）児であった．症例3～5について，標準曲線とほぼ同じ経過であり，分娩進行は順調であった．
③円錐切除術後妊娠の初産の分娩経過3例（Fig.3）について3例ともに標準と比べて，進行が早い傾向にあることがわかった．
Partgraph following conization in primipara 3 cases.
We compared the partograph following cervix conization in primipara with Friedman’s curve. Following cervix conization, the duration of labor decreased with Friedman’s curve.
④円錐切除後妊娠の経産の分娩経過2例（Fig.4）について
Partgraph following conization in multipara 2 cases.
We compared the partograph following cervix conization in multipara with Friedman’s curve. Following cervix conization, the duration of labor decreased with Friedman’s curve.
2例しかないが，ほぼ標準曲線と同様の分娩経過であった．
以上の結果より，PDT療法後妊娠の分娩経過は，前駆陣痛が長くなる傾向にあるが，陣痛発来後の子宮口開大は遷延しないことがわかった．ただし，前駆陣痛期が長引くことで，総分娩時間は長くなるためなのか，分娩時出血量は増加する傾向にあり，円錐切除術後分娩と比べると多いだけではなく，正常とされる500 gをも超えていた．
当院においてPDT療法または円錐切除術を施行され，その後妊娠し分娩に至った症例について，比較検討した．文献的にも，円錐切除術後の妊娠では早産率が8～15%であり，有意に高いと言われている5-7)．また，中期流産，37週以前の前期破水，帝王切開分娩，低出生体重児が増加することが報告されており6)，周産期予後について問題が多い．当院でも，検討の結果，初産婦は25%，経産婦は33%の早産率を認め，新生児のApgar scoreが低くなっており，周産期予後は決して良いとは言えない状況である．
一方，PDT療法は，子宮頸癌治療ガイドライン2011年版において，子宮温存のための有用な保存療法である8)と評価されながらも，入院日数が長期になることや有害事象として光線過敏症を生じること，更に特殊な機器や設備が必要なことから標準治療ではないという認識であり，施行する施設も限られているのが現実である．今回，我々の検討では，PDT療法後に妊娠しても早産になりにくく，急変は少なく，新生児の予後も良いと利点が多いと考えられるが，分娩時間が長くなり，分娩時出血量が多い傾向があるなど，分娩管理は難しいのではないかと考えられる．当院のように，PDT療法を施行し，続いて妊娠・分娩管理を同一施設内で行う産婦人科は少ないため，前駆陣痛期は長いが，いざ陣痛発来すれば順調な分娩進行を認めることはあまり知られておらず，今回報告するに至った．
子宮頸部初期病変は若年者に起こりやすく，将来的に挙児希望である患者が多数存在し，より安全な子宮温存療法が期待されている．もちろん，術前に高度異形成あるいは上皮内癌と診断されたもののなかには，少なからず微小浸潤癌や浸潤癌が含まれることから9,10)，組織診ができないPDT療法の選択には慎重であるべきで，術後の定期健診も欠かせない．しかし，術後の妊娠への不安が少ない点は，精神的にも患者を支え，周産期予後を改善できる可能性があり，PDT療法は将来的にも継続していくべき治療法であると考える．
今後は光線過敏症軽減と入院期間短縮を目指した，レザフィリン®（一般名タラポルフィンアトリウム，Meiji Seika）11,12)と半導体レーザーによる第2世代PDT療法の臨床試験が開始され，より一層安全な治療が期待されている．我々も，更に症例を蓄積し，PDT療法後妊娠症例において，長い前駆陣痛期に介入し，より安全に分娩が終了できるよう，今後も模索していきたいと考える．
PDT療法後の妊娠経過は，子宮頸部円錐切除術後妊娠に比べ，良好である．更に，PDT療法後の分娩経過は，前駆陣痛期が長いが子宮頸管拡張は遷延せず，子宮温存治療において，周産期予後を改善する可能性があると考える．
開示すべき利益相反なし．
