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Laser Treatment of Nevus of Ota in Children
2021 Volume 42 Issue 1 Pages 23-28
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2021 Volume 42 Issue 1 Pages 23-28
太田母斑は顔に生じる青褐色斑で，出生時から出生早期の発症と思春期頃の発症の2峰性がみられるが，Qスイッチレーザー治療が奏功する疾患である．成人期の治療よりも小児期の治療の方がレーザー治療の効果が高いことが知られているが，小児の皮膚の特性は成人と異なるだけでなく，小児には体及び精神の発達があるため，それらをよく理解した上で治療を行う必要がある．小児，とくに乳幼児の太田母斑の治療について解説する．
Nevus of Ota is a bluish pigmentation on the face that usually occurs in children at a young age (<1 year) or at puberty. Using Q-switched lasers can effectively trat it; however, the treatment for children is known to be better than that for adults. The skin characteristics of children are different from those of adults. When treating nevus of Ota in children, it is important to consider body growth and mental development that occurs during childhood. This study gives a comprehensive description on laser treatment of nevus of Ota in children.
母斑や母斑症は一般にはアザと呼ばれ，長い皮膚科学の歴史の中で，有効な治療法がない治らない疾患であった．1983年にAndersonとParishによってSelective Photothermolysis理論が提唱され1)，この理論に基づいた医療用レーザー機器の開発がすすみ，1992年GoldbergらやGeronemusによって，Qスイッチルビーレーザーによる太田母斑の治療が報告された2,3)．以降，太田母斑はレーザー治療によりほぼ治る疾患となっている．近年は整容面への関心が高まり美容医療のニーズが増える傾向にあり，整容面を問題としたイジメなども社会問題化しているため，こどものアザを心配する親も多い．また太田母斑に対するレーザー治療は保険適用となっているため，患者にとって治療費の負担が軽減されているだけではなく，近年では小児の治療も安全に行えるようになり，小児期からの治療が推奨されるようになってきている4)．小児には精神および体の発達があり，成人の皮膚とは異なる性質もあるため，治療においては，小児特有の注意を必要とする5)．
当院では2000年より小児，主に乳幼児の母斑・母斑症の治療に取り組んできた．本稿では小児の太田母斑に対するレーザー治療について解説する．
太田母斑は1939年8月に太田正雄によって眼上顎褐青色母斑として報告され，同年に谷野博によって太田母斑として臨床像の詳細な報告がなされた疾患である6)．アジア人や有色人種に多いと言われており，女性に多くみられ，基本的には顔面の片側三叉神経の第1，2枝範囲に褐青色斑が生じる疾患である（Fig.1a, b）．出生時から1歳までに発症するタイプと思春期頃に発症するタイプの二峰性を示している．思春期後および成人で発症する機序について外傷説もあるが解明されていない．組織学的には真皮メラノサイトーシスであるが遅発性真皮メラノサイトーシスとは異なる疾患と考えられている．色調も濃青色ものから灰褐色調を呈するものもあり，均一な色調ではなく，青色斑を背景とした細かい斑状の色素斑としてみられることも多い．自然消退はなく，年齢とともに紫外線暴露により色調が茶色調をおびることもある7)．組織学的には真皮内結合組織間に線維にそって平行に走る細長い真皮メラノサイトがみられる8)．
Clinical appearance of nevus of Ota in adult. (a) The front of face. (b) The right side of the face.
また眼球の強膜や口蓋にも色素沈着が見られる場合があり，それぞれ眼球メラノーシス，口蓋メラノーシスと呼ばれ，自然消退はなく有効な治療法は確立されていない．
太田母斑は良性の疾患であり，皮膚病変での悪性化の報告は稀で，治療の主たる目的は整容面での改善となるため，第一選択治療はQスイッチ付レーザー照射療法となっている．出生時または1歳以下で発症する小児例では，成長とともに色調が濃くなり，思春期までは病変の拡大がみられるため，早期治療に対する効果についての疑問も言われるが，患児や家族の心理的負担を軽減し，Quality of Life（QOL）の向上のために早期治療開始が推奨される場合が多い9)．
太田母斑は真皮内色素細胞がレーザー治療での標的となる．したがって波長はメラニンに吸収される波長であるルビーレーザー（695 nm），アレキサンドライトレーザー（755 nm），Nd:YAGレーザー（1,064 nm）が適しており，パルス幅はAndersonのSerective Photothermolysis理論からすると，パルス幅として直径約1μmのメラノソームの熱緩和時間（Thermal relaxation time: TRT）は50 nsecと考えられ，パルス幅が50 nsec以下であるQスイッチレーザーが治療に適している10)．1992年にGoldbergとNychayがQスイッチルビーレーザーを用い2名の太田母斑患者の治療を報告した2)．同年GeronemusもQスイッチルビーレーザーを用いて15名の太田母斑患者を治療したことを報告し，病理組織学的な検討で，治療前には真皮全層に色素細胞が散在性に存在しているが，肉学的に病変が消失した後では，真皮乳頭層の色素細胞は消失し，真皮深部の網状層に少し色素細胞がみられるのみとなっており，Qスイッチルビーレーザーによる治療が有効であることを示した3)．その後QスイッチアレキサンドライトレーザーやQスイッチNd:YAGレーザーによる治療，各レーザーの比較も多数報告されている．
近年，よりパルス幅の短いピコセコンドレーザーが開発され，刺青除去や真皮メラノサイトーシスの治療などに使用されている．2020年Geらにより太田母斑に対してピコセコンドアレキサンドライトレーザーとQスイッチアレキサンドライトレーザーによるランダム化比較試験が施行され，ピコセコンドアレキサンドライトレーザーの方がQスイッチアレキサンドライトレーザーに比し，治療回数が少なく疼痛も少なかったことや副作用である色素沈着や色素脱失が少なかったことが報告されている11)．
Qスイッチレーザーによる色素性疾患の治療では，照射直後にImmediate whitening phenomenon（IWP）がみられるエネルギー密度が治療上適切と考えられている10)．小児の太田母斑の治療では，成人に比べて皮膚も薄く，紫外線による皮膚色素沈着も少ないため，エネルギー密度を高くする必要はなく，機器に設定されている最低のエネルギー密度での治療が可能である4)．
3.2 副作用について2001年河野らによりQスイッチルビーレーザーによる太田母斑の治療の長期観察結果から，太田母斑の再発は稀であるが，副作用として永久的な脱色素斑を生じる可能性が至適されている12)．また河野らは1歳から10歳までの46名の小児の太田母斑と，18歳から80歳までの107名の成人の太田母斑のQスイッチルビーレーザーによる治療を後方解析し，小児と成人の治療を比較した．治療回数は小児では平均3.5回，成人では平均5.9回であり，治療回数は小児の方が少なく，色素脱失，皮膚性状の変化，瘢痕や再発などの副作用は小児例では見られず，成人例に多くみられたと報告している13)．したがって，小児での治療はQOLの改善のみならず，治療の副作用が少ないというメリットも考えられる．これは小児では成人に比べ皮膚が薄いためレーザー光の深達度がよく，また紫外線暴露による表皮内メラニン色素が成人に比べ少ないことがその理由として考えられる．2016年に平野らは乳幼児の真皮メラノサイトーシスに対するレーザー治療の合併症について，QスイッチルビーレーザーとQスイッチNd:YAGレーザーによる治療を後方解析で比較し，QスイッチルビーレーザーはQスイッチNd:YAGレーザーに比べて効果が高い一方合併症が多く，合併症としては色素脱失が多かったと報告している14)．
一方レーザー治療後の太田母斑の再発について，その詳しいメカニズムはまだ解明されていない．治療後に残っていた色素細胞が何らかの刺激により活性化される可能性や，皮膚幹細胞が何らかのきっかけで色素細胞に分化する可能性などが考えられている15)．
3.3 麻酔について太田母斑のレーザー治療では，以前は1%キシロカイン局所注射やペンレス®テープ添付による局所麻酔がおこなわれていたほか，眼瞼部の照射では全身麻酔下でのレーザー照射治療が行われていた．2012年に皮膚レーザー照射療法時の疼痛緩和にエムラ®クリームが保険適用となったため，現在はエムラ®クリーム外用による局所麻酔でのレーザー治療が行われることが多い．但し体重が10 kg以下の小児では1回使用量に制限があるため，病変部が広範囲に及ぶ場合は範囲を分割して照射治療を行うこともある．また分割照射が難しい場合，局所麻酔では疼痛が強い場合やアレルギー性接触皮膚炎などで外用麻酔薬が使用できない場合は全身麻酔での治療が検討される．
2016年12月4日に米国Food and Drug Administration（FDA）より3歳以下の小児への頻回ないし長時間の全身麻酔は小児の脳発達に影響する可能性があるとして警告され，2017年4月27日に3歳以下の小児では脳への悪影響の可能性があることがさらに注意喚起された．患児の両親は全身麻酔による副作用を心配する場合も多いため，治療時間が短く，小児期では治療回数が少ない太田母斑のレーザー治療は可能な限り局所麻酔での治療が推奨される．
新生児の皮膚は紅色調をしており，全身に黄疸が見られる場合も多く，これらが自然消退し皮膚色調が落ち着くのは生後3か月ごろと言われている．出生時より太田母斑が見られても顔面の皮膚が紅色調を呈したり黄疸が見られたりする場合は，太田母斑の色調や範囲の特定が難しいため，生後3か月まで皮膚色調が落ち着くのを待ち，その後治療を開始する方がよい．小児期の治療の方が成人に比べ治療回数が少ない12)ため，小児の太田母斑については早期治療開始する方が望ましい．
4.2 小児の皮膚の特性乳幼児および小児の皮膚は性ホルモン刺激による皮脂腺からの皮脂分泌が少ないため，全身の皮膚が乾燥傾向となっていることが多い．加えて生後5，6ヶ月ごろに離乳食が始まると，両頬部に皮膚炎を生じることが多くなり，太田母斑部位上にも皮膚炎を生じていることがある．レーザー治療後の副作用を軽減し，できるだけ効果的な治療を行うためには，照射部位およびその周辺の皮膚が皮膚炎のない健康な状態であることが望ましい．したがってレーザー治療前には顔面全体にできるだけ湿疹病変がないように皮膚炎の治療を行い，患児の両親には普段より皮膚保湿状態を維持するよう保湿についての指導を行う方がよい．
4.3 治療間隔について保険診療では3ヶ月間隔での治療が認められているが，治療間隔は治療後の経過により判断する方がよい．1歳以下の乳幼児では日焼けによる色素沈着はまだないので，概ね3ヶ月の治療間隔で照射治療を行うことも可能であるが，日焼けによる皮膚色素沈着が見られる場合は夏季の治療を避け，秋冬時期に治療を行ったり，Japanese Skin Type（JST）III（Fitzpatrick Skin Type IV）で元の皮膚色調が黒い場合は半年以上治療間隔をあけたりする方が，色素脱失などの副作用をおこしにくい．
4.4 遮光についてレーザー照射治療中は日焼けに注意する必要があるため，両親への遮光指導が重要である．紫外線暴露により皮膚色調が黒くなると，レーザー光が皮膚表面のメラニンに吸収され，表皮部で過度の熱反応が生じ，水疱形成，脱色素斑などの副作用がおきる可能性が高くなるほか，レーザー光が表皮で吸収されるため，肝心の真皮病変に深達する光が減少し，治療効果が落ちる可能性がある．遮光についてはUVAとUVBの両波長を広域にカットできるSPF50以上，PA++++の指標を目安とした遮光クリームを勧め，数時間ごとの塗り直しも必要であることを指導する16)．
4.5 小児の精神発達と治療小児の精神発達において，喜び，恐怖や怒りなどの情動はほぼ2歳までに完成すると言われている17)．小児期の太田母斑のレーザー治療は概ね3回程度の治療で改善がみられるため12)，出生時から1歳までに発症する太田母斑では早期治療を開始すれば2歳前後に一旦治療を終了できる場合が多い．2，3歳以降では，精神面での発達があり，施術に対する恐怖感が強くなる．患児の治療に対する恐怖感が強い場合は，局所麻酔での施術は避け，しばらく経過観察とし，本人が治療を受け入れられるようになるまで待つか，あるいは全身麻酔での施術を行うか，リスク＆ベネフィットを考え，個別対応する方がよいと思われる．
以前は小児のレーザー治療＝全身麻酔というイメージがあったため，1ヶ月，4ヶ月，9ヶ月などの検診時に「治療はまだ早い，もう少し待って，小学生ぐらいになってから」という説明が両親に行われている場合もまだ多い．実際の治療においては，患児の年齢が3歳以降10歳ぐらいまでは治療に対する恐怖心が強くなり，治療を行うことが却って難しくなるため，病変が乳幼児初期より見られる場合は早期治療を開始した方が治療終了も早くなり，患児にとっても，子供を心配する両親にとっても望ましい5)．
また女児は精神発達が比較的早く，5，6歳でも自分の顔に関心が強い場合がある．局所麻酔でレーザー照射治療を施行できても，施術後に鑑を見て，顔面の腫脹，痂皮形成，色素斑の増強など自分の顔の変化に驚き，精神的にショックを受ける場合がある．施術前に，術後の患児の反応に対するフォローアップを両親に指導しておく必要がある．
症例1：11ヶ月女児．6ヶ月頃前額部に色素斑があることに気づいた．治療前，左前額部に褐青色の色素斑を認めた（Fig.2a）．Qスイッチアレキサンドライトレーザー（ALEX CANDELA社製）スポット径3 mm，エネルギー密度5.0 J/cm2で計3回（1回目：11ヶ月時，2回目：15ヶ月時，3回目：23ヶ月時）照射治療を施行した．照射時の麻酔として1回目は無麻酔，2回目と3回目は5%リドカインクリーム麻酔を使用した．前額部の太田母斑は消失しており，脱色素斑などはなく4歳時点で再発もみられていない（Fig.2b）．
Nevus of Ota in a girl at 11 months of age. (a) Before treatment. (b) At 4 years of age, after being treated thrice using Q-switched alexandrite laser.
症例2：3ヶ月女児．出生後すぐに右頬部に色素斑があることに気づいた．治療前，右頬部から右前額部にかけて褐青色の色素斑を認めた（Fig.3a）．Qスイッチアレキサンドライトレーザー（ALEX II CANDELA社製）スポット径4 mm，エネルギー密度3.0 J/cm2で計3回（1回目：3ヶ月時，2回目：8ヶ月時，3回目：13ヶ月時）照射治療を施行した．照射時の麻酔は5%リドカインクリーム麻酔を使用した．2歳時，右頬部から右前額部の太田母斑は消失しており，脱色素斑もみられない（Fig.3b），3歳時点で再発もみられていない（Fig.3c）．
Nevus of Ota in a girl at 3 months of age. (a) Before treatment. (b) At 2 years of age, after being treated thrice using Q-switched alexandrite laser. (c) At 3 years of age.
症例3：8ヶ月男児．生後間もなく両側の頬部及び前額部，頭部に褐青色斑が出現し，次第に色調が濃くなってきた．治療前，両頬部と前額部に両側性の褐青色斑を認め，両眼に眼球メラノーシスを認めた（Fig.4a）．病変を右頬部，左頬部，前額部の3か所に分割し，各部位に対しそれぞれ計3回Qスイッチアレキサンドライトレーザー（ALEX CANDELA社製）スポット径3 mm，エネルギー密度5.0 J/cm2で合計9回照射治療を施行した．照射時の麻酔は5%リドカインクリーム麻酔を使用した．3歳時，両側の太田母斑は消失しており（Fig.4b），5歳時点で眼球メラノーシスに変化はないが，脱色素斑などはなく再発もみられていない（Fig.4c）．
Nevus of Ota of in a boy at 8 months of age. (a) Before treatment. (b) At 3 years of age, after being treated thrice using Q-switched alexandrite laser. (c) At 5 years of age.
治療症例ではいずれも再発はみられていないが，治療前にレーザー照射を行っていない部位に太田母斑がでてくる可能性を説明し，治療後も太田母斑が出現していないかどうかの定期的な診察は必要と思われる9)．当院では乳幼児の太田母斑に対し，整容目的に生後3か月以降，クリーム麻酔での早期レーザー治療開始を推奨している．患児の皮膚色や日焼け具合を考慮して治療間隔は3カ月から6ヶ月以上あけることとしており，治療間隔は長くなるが結果的に同部位についての治療は3回までの治療で改善がみられている．整容目的での治療であるため，過度のレーザー治療により生じる脱色素斑などの副作用には十分に注意すべきである18)．
早期治療開始により2歳前後までに改善がみられることで，保育所や幼稚園への通所通園でも他人から顔面の色素斑を指摘されることはなく，2歳以下の乳幼児期であれば，両親も治療前後での患児のスキンケアや遮光を行いやすいため，両親の心理的な負担も軽減される4,5)．乳幼児にレーザー照射治療を行うのはかわいそうだと考えて治療開始を遅らせるよりも，実際には早期治療を行うことによるメリットが多いことを，乳幼児健診をしている小児科医に説明し，連携をとることが重要と考えられる．
太田母斑は1990年ごろまでは有効な治療法がない治らない疾患であった．外科的切除で病変を取り除いても，その後に大きな傷が残れば，やはり整容面では問題が残るため，積極的な治療よりも，メーキャップで隠すことが治療法の一つであった．Selective Photothermolysis理論によるレーザー治療が確立され，Qスイッチレーザーの普及とともに太田母斑は治る疾患となり，一生治らないと思われていた病気がレーザー治療によって切らずにきれいに治すことができるようになったことは，患者にとって人生が変わる朗報となっただけではなく，施術する側の医師にとっても患者の疾患をきれいに治せるということが診療における大きなモチベーションとなったことはいうまでもない．
とくに，小児の治療は患児やその家族にとって，患児の将来を左右する可能性もあるため，医師は慎重かつ有益な治療を行うことが求められる．小児には体の成長とともに精神の成長もあるため，治療時期について判断が難しい場合もあるが，ケースごとに皮膚色調，皮膚状態，季節などを考慮した治療を行い，遮光や保湿などのスキンケアについて両親に指導しておくことが重要である．
母斑の治療において，さらなるレーザー機器の進歩が求められるが，レーザー治療がより効率よく行われる方法について，小児に対する安全なレーザー治療についての臨床研究も必要と考えられる．
開示すべき利益相反なし．
