Cardiovascular Anesthesia Vol. 21(2017) No. 1

　症例は37歳男性。慢性大動脈解離に対して胸腹部大動脈人工血管置換術が予定された。術中出血及び肋間動脈からの盗血現象による脊髄灌流減少が起こり，運動誘発電位（Motor Evoked Potential；以下MEPと略す）の低下が認められた。速やかに急速輸血を開始し，カテコラミンの持続投与と肋間動脈再建を行ったところ10分後にはMEPの回復が認められた。術後に対麻痺など神経学的異常はみられなかった。脊髄灌流を維持すべく多方面からの循環管理と，術者，麻酔科医，臨床工学技士などが密接に連携して迅速に対応することが重要であると考えられた。

　症例は25歳，女性。閉塞性肥大型心筋症合併妊娠に対して，予定帝王切開術を施行した。麻酔は硬膜外麻酔を選択した。T12/L1およびL4/5に留置した2本の硬膜外カテーテルから2%リドカインを投与し，S～T8までの麻酔高を確認した後，手術を開始した。胎児娩出後，オキシトシンを投与したところ呼吸苦および血圧低下があり，経胸壁心エコー所見では，全周性の左室収縮低下と三尖弁逆流の増悪を認めた。子宮収縮による循環血液量の増加から，慢性心不全の急性増悪を生じたと考えた。頭高位をとり補助換気を行ったところ，血行動態が安定した。心疾患合併患者の麻酔時には，血行動態を適切にモニタリングし対応することが重要である。

　Heyde症候群は，大動脈弁狭窄症によって後天性のvon Willebrand病が生じ，周術期には凝固障害が問題となる可能性が考えられる。本症例は大動脈弁狭窄症，繰り返す貧血と便潜血の既往から大動脈弁置換術直前にHeyde症候群を疑った。しかしvon Willebrand因子（vWF）に関する検査結果が出る前に手術を行ったため，vWFの予防的な補充を目的に術中に乾燥濃縮人血液凝固第VIII因子/vWF複合体製剤を投与した。Heyde症候群は稀な疾患ではないため，大動脈弁狭窄症で消化管出血の病歴を有する場合本疾患を疑って早めの検査を行い，必要に応じてvWF補充を検討すべきである。

　低左心機能で，かつバルーン大動脈弁形成術後に残存した左右シャントを有する大動脈弁狭窄症患者に対して，経皮的心肺補助（PCPS）を用いて一期的に施行した Amplatzer 手技と経心尖アプローチによる経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）の麻酔管理を経験した。術中の心拍出量モニタリングには経食道心エコー図と肺動脈カテーテルの併用が有用であった。Amplatzer 手技の後に右腋窩動脈送血，低流量で PCPS を作動させることで，TAVI の術中の循環動態の破綻を回避し得た。

　術後に心筋虚血を来し緊急冠動脈バイパス術を要した川崎病性冠動脈瘤縫縮術の麻酔を経験した。症例は43歳女性，12歳で川崎病の診断を受けた。今回，胸痛で発症し，左冠動脈前下行枝完全閉塞と右冠動脈瘤に対し，冠動脈バイパス術と右冠動脈瘤縫縮術が施行された。術後7時間後に高度の徐脈・低血圧を生じ，右冠動脈領域心筋虚血の診断で超緊急冠動脈バイパス術を施行し救命し得た。川崎病性冠動脈疾患の手術・麻酔では，川崎病特有の血管病態を考慮した慎重な管理が必要である。

　当院における先天性大動脈弁狭窄症（AS）に対する経皮的大動脈弁形成術（BVP）の麻酔管理を報告する。日齢2から生後1カ月の3症例でいずれも経胸壁心臓超音波検査（TTE）で圧較差（PG）は50 mmHg以上，心内膜線維化や心筋肥厚を伴う重症例であった。新生児・乳児のASに対するBVPの麻酔管理におけるポイントは，①循環変動が少ない麻酔薬での導入・維持，②適切な輸液負荷，③重症例では循環作動薬投与，④手技時の急激な血行動態の把握・評価，⑤施行直後の高血圧・頻脈の抑制，⑥術後早期の大動脈弁逆流（以下AR）の有無・心機能の評価である。

　今回，心臓手術後の縦隔炎に対する洗浄術中に大量出血から心停止を来した症例を経験した。

　心臓手術後の縦隔炎の治療は抗菌薬投与の他に，再開胸術及び複数回のデブリードマン，洗浄術，持続陰圧吸引（vacumm assisted closure, VAC）療法などを必要とする。一回の洗浄術は短時間で出血量も少量のことが多く，中心静脈路確保や経食道心エコーなどの侵襲的モニターを常に用いるわけではない。しかし縦隔炎発症後に大量出血を来す頻度は約5.3%，その死亡率は33～53.3%との報告があり，大量出血への準備が必要である。今回も静脈路確保が不十分であったことが反省点である。縦隔炎後の洗浄術の麻酔は大量出血へ対応できる十分な静脈路を確保し，開心術に移行できる体制下で行う必要がある。

　人工心肺使用下の心臓手術患者では術後血中乳酸値の上昇と予後との関連が知られている。しかし乳酸値上昇の原因は多様であり，個々の原因は明確でないことが多い。今回，長期透析患者の僧帽弁置換術に際し，人工心肺施行後から原因不明の乳酸アシドーシスの進行を認めた。持続的血液濾過透析や経皮的心肺補助装置を施行したが救命し得なかった。原因として末梢循環不全や敗血症などを契機とした多臓器不全が考慮され，今後透析患者での適正な灌流圧，灌流量の検討が必要と考えられた。

　骨外Ewing肉腫が心血管系へ進展することは稀である。心臓内に進展したEwing肉腫を摘除した小児症例を報告する。症例は8歳男児。脊髄圧迫症状から後縦隔のEwing肉腫が発見された。腫瘍は後縦隔から奇静脈，上大静脈，右房まで進展しており，緊急脊髄減圧術を施行した後に心内腫瘍摘出術が予定された。麻酔計画では腫瘍嵌頓や塞栓，さらに右心不全や腫瘍浸潤による伝導障害の発症の可能性を考慮した。手術時には体位変換を慎重に行い，人手と輸血，経皮的人工心肺装置，体外式ペースメーカーを準備した。また経食道心エコーを使用し常に腫瘍を監視しつつ，循環変動を最小にする麻酔管理を行い，安全に手術を施行できた。

　症例は42歳女性，僧帽弁閉鎖不全症に対し，ロボット支援下僧帽弁形成術を行ったところ，術後に右冠動脈への空気塞栓による右心不全となった。CKMBピーク値は術当日の130 U/lで，経胸壁心エコー上右室壁運動低下は約10日後に改善し，術後20日で独歩退院となった。病態は，小範囲右室梗塞と気絶心筋の併発と考えられた。ロボット支援下手術では，体位変換が行えず空気除去に難渋しやすいため，右冠動脈への空気塞栓に注意が必要である。

　71歳，男性。腹部大動脈瘤（AAA）破裂によるショック状態でCT上80 mmのAAAを認め造影CTは腸骨静脈に造影剤の流入所見を認めたが下大静脈への流入は認めなかった。右大腿動脈からocclusion balloon catheterを挿入しballoonを拡張させた後手術室に搬送した。麻酔導入し，執刀後に気管挿管をおこなった。右内頸静脈よりland mark techniqueで中心静脈路確保。中心静脈血酸素分圧（PvO2）値は400 mmHg，中心静脈血酸素飽和度（SVO2）は98%であった。橈骨動脈の動脈血酸素分圧（PaO2）値は472 mmHg, Hb値は3 g/dL, pHは7.02, BEは−25であった。動脈内誤留置を疑ったがエコーにより静脈内留置を確認した。Y字型人工血管に置換し，遮断解除後PvO2, SvO2は低下した。AAAが静脈系に穿破したことが高PvO2値の原因と考えられるが，カテーテルの動脈内留置を確実に避けるためにもultrasound guided techniqueによる中心静脈穿刺の重要性を再認識した。

　僧帽弁形成術（MVP）後の僧帽弁前尖収縮期前方運動（SAM）に対してシベンゾリン静脈内投与が有効であった症例を報告する。

　SAMは狭い左室流出路（LVOT）を通過する加速血流のVenturi効果により増幅弁前尖がLVOTに引き込まれて生じる。周術期管理は前負荷・後負荷の維持，心収縮力の抑制，心拍数の調節が重要である。SAMの発生機序から閉塞性肥大型心筋症の治療（β遮断薬，Ca²⁺拮抗薬，Na⁺チャネル遮断薬）も有効となる。β遮断薬が一般的に使用されているが，MVP後のLVOT狭窄は頻脈より心収縮力増強が主因とされているため，陰性変時作用より陰性変力作用が優位なNa⁺チャネル遮断薬のシベンゾリンも有用となりえる。

　新生児の心臓手術では手術室で抜管するのは難しい。また新生児の胸部硬膜外麻酔の報告もまれである。今回我々は，生後6日，修正週数37週5日，体重2,300 gの新生児動脈管開存症の結紮手術の麻酔を胸部硬膜外と全身麻酔で行い，術後早期に抜管できた症例を経験したので報告する。

　急性下肢動脈閉塞症手術患者14症例の日常生活活動度（activities of daily living:ADL）と症状自覚の有無が転帰に与える影響を報告する。症例は平均年齢81±9才，アメリカ麻酔科学会全身状態分類3が64%で脳心血管合併症を有する患者は93%であった。ADL要介助8症例（57%），症状自覚なし4症例（29%）のそれぞれ50%が患肢切断，要介助の1症例が在院死亡した。ADL低下と症状自覚の欠如は転帰に影響することが示唆され，周術期管理に携わる麻酔科医も認識すべき点である。

　先行手術ではヘパリンによる抗凝固管理に問題は見られなかったに関わらず，3度目の大血管置換手術時にヘパリン抵抗性をきたした症例を経験した。アンチトロンビン活性には問題なく原因が不明のため抗凝固薬としてアルガトロバンを用い，活性化全血凝固時間（ACT : activated clotting time）の延長が確認できたため人工心肺を導入した。人工心肺後の抗凝固効果の遷延をみこしてアルガトロバン持続投与はACTを指標に短時間で中止しメシル酸ナファモスタットも併用して管理を行ったが人工心肺後も長時間にわたり手術中の止血に難渋した。

　症例は26歳女性（妊娠29週）。以前より，心機能低下を指摘されていたが，放置していた。近医で心室頻拍による痙攣・意識消失があり，当院に緊急搬送された。入院時に高度の左室拡大を伴ううっ血性心不全を認め，妊娠による拡張型心筋症の急性増悪が最も疑われた。関連各科による協議の結果，心不全治療を優先した。治療開始5時間後，心室頻拍の再燃に伴う胎児心拍の低下から，全身麻酔下に緊急帝王切開となった。執刀開始直後に心室頻拍が出現したが循環動態が維持可能であったため，児を速やかに娩出させたのち，電気的除細動を行った。母児の術後経過に大きな問題はなかった。後日行われた心筋生検で拡張型心筋症と確定した。

　胸部ステントグラフト内挿術（thoracic endovascular aortic repair; TEVAR）における主な合併症の一つに対麻痺がある。今回，当院で施行されたTEVAR術後に対麻痺を生じた7症例の術後経過について検討した。

　2014年10月～2016年2月に施行されたTEVAR症例54例の内，7例に対麻痺を認めた。5例が下行大動脈留置，2例がZONE2留置であった。対麻痺の治療として，5症例に脳脊髄液ドレナージ（cerebrospinal fluid drainage; CSFD）が施行された。各症例の経過は，CSFD未施行症例は対麻痺残存，CSFDが施行された症例は，対麻痺発症からCSFD施行の時間が短いほど，対麻痺の神経学的予後の改善が高い傾向にあった。

　症例は60歳女性。胸腹部大動脈瘤の診断で，人工心肺下に腹部4分枝再建，Y型人工血管置換術，右内腸骨動脈再建術が行われた。手術中循環動態は安定していた。術後ICUに入室直後，急激な血圧低下から無脈性電気活動（PEA）となり，胸骨圧迫を開始しアドレナリン静注で血圧が回復した。経食道心エコー検査を施行したところ，心嚢液の貯留と上行大動脈から下行大動脈に解離を認めた。逆行性解離が生じたと判断し直ちに手術室に戻り，上行部分弓部大動脈人工血管置換術が施行された。術直後の循環破綻に対し，経食道心エコー検査は有効であった。

　労作性狭心症と診断された78歳の男性に対してオフポンプバイパス手術が施行された。心臓脱転下に大伏在静脈の右冠動脈への吻合を開始した後，急激な徐脈と血圧低下に引き続き心停止となった。心臓ペーシングは無効であり，心臓マッサージと心血管作動薬の投与でも速やかな自己心拍再開は得られなかった。経食道心エコーで上行大動脈に多量の気泡像を認めたため冠動脈空気塞栓が心停止の原因として疑われた。空気除去により自己心拍再開が得られた。吻合中の無血視野確保を目的として使用した圧縮空気ブロアーにより，空気が吻合部より側副血行路を介して中隔穿通枝から左前下行枝に入り，末梢側および逆行性に上行大動脈側に送気され，これが原因で左冠動脈領域に広範囲に空気塞栓が発生したと推測された。

【目的】

　選択的脳分離体外循環（selective cerebral perfusion:SCP）を併用した胸部大動脈手術においての眼底血流値と局所脳酸素飽和度（rSO₂）の変化を検討した。

【方法】

　SCPを併用した胸部大動脈人工血管置換術を予定された21症例を対象とし，術中の眼底血流値測定にレーザースペックルフローグラフィ（LSFG）を用いて行い，同時にrSO₂の値を記録した。①麻酔導入後，②人工心肺開始30分後，③SCP中，④人工心肺終了後で測定し，①を基準とした%変化率で検討した。

【結果】

　眼底血流値は①と比較し，②と③で有意な低下を認め，rSO₂は両側共に②で有意な上昇を認めた。

【結語】

　LSFGは脳循環指標の新しい試みとして臨床応用できる可能性がある。

　【目的】人工心肺を使用する小児開心術後の無気肺の発生率およびその危険因子の同定を目的とした。【方法】2013年1月から2014年12月に当センターで人工心肺使用下に予定手術が行われた月齢1ヶ月から年齢12歳の患者における手術中の無気肺発生率およびその危険因子を遡及的に調査した。【結果】人工心肺使用下に予定手術が行われた患者226症例のうち，術前の心臓カテーテル検査のデータが得られた178症例で検討した。無気肺は58症例（32.6%）に発生し危険因子として低年齢（月齢）（odds ratio (OR) 0.96, 95% CI 0.94～0.99, p=0.01），人工心肺時間（分）（OR 1.01, 95% CI 1.00～1.01, p=0.0002）が同定された。【結論】無気肺の発生率は32.6%であり，危険因子として低年齢，長い人工心肺時間が同定された。

　【目的】冠動脈バイパス術後の高次脳機能障害（POCD）における慢性腎臓病の影響を検討した。【方法】315例を対象としeGFR:>60（137例），30～60（145例），<30 ml/min/1.73 m²（33例）の3群間でPOCDを比較した。【結果】3群の平均年齢は各々71, 73, 69歳で広範な脳白質病変を28, 34, 45%に合併しPOCDは40, 50, 64%と腎機能低下に伴い増加した（P<0.05）。多変量解析によるPOCDの危険因子は男性，加齢，脳白質病変，頸動脈プラーク，教育歴，術前認知障害とeGFRであった。【結論】POCDはeGFRが低下するほど高率で脳白質病変の関与が示唆された。

　目的：心臓血管手術における術後ICU滞在日数と術中rSO₂の関連について検討を行った。

　方法：rSO₂値が基準値を下回った時間積分値を強度として求めた。基準値としては絶対値，ベースライン値からの低下を基準として検討した。14日以上をICU長期滞在群とし，短期群（S群）と長期群（L群）に分けて検討を行った。

　結果：S群233例，L群26例であった。絶対値を基準として用いた場合ではS群はL群より強度が低い結果となった。ベースラインを基準として用いた場合，2群間で差を認めなかった。

　結論：術中rSO₂低下がICU滞在日数と関連する可能性が示唆されたが，その関連性は高くはなかった。

【目的】

　人工心肺（cardiopulmonary bypass:CPB）を用いた心臓血管外科症例では，疾患自体の影響とCPB中の異物反応により高度な炎症が生じ，組織障害から多臓器障害を併発し得る。これに対して炎症制御を目的に術中から持続的に血液濾過透析（hemodiafiltration:HDF）を施行し，その効果を検討した。

【方法】

　HDF併用群とHDF非併用群を後方視的に比較した。

【結果】

　HDF併用群では，心，肺，腎機能は良好に維持され，CBP中の電解質管理も容易であった。

【結論】

　HDF併用により基礎疾患，手術操作およびCPBによる生体侵襲が緩和され，良好な術後経過をもたらす可能性が示唆された。

　【目的】

　心臓外科の周術期管理において，最適な輸液戦略は確立していない。HES 130/0.4が5%アルブミン製剤の代替薬として安全に使用できるか検討した。

【方法・結果】

　2014年4月1日から2015年3月31日までにICUに予定入室した非透析患者の心臓外科症例のうち，入室後に負荷を必要としなかった症例とアルブミン製剤もしくはHES製剤による輸液負荷を要した症例88例を対象とした。負荷なし群，HES群，5%アルブミン群にわけ，後方視的に検討した。3群間で手術当日の水分バランス，腎障害の有無，ICU入室期間，入院期間に差を認めなかった。

【結論】

　心臓外科術後の輸液戦略において，HESはアルブミンと同等に使用できると考える。