Cardiovascular Anesthesia Vol. 20(2016) No. 1

 重症心疾患を有する非心臓手術患者の麻酔法は，心臓への負担を軽減するものが望ましく，最近では超音波ガイド下末梢神経ブロックの機会が増えている。末梢神経ブロックは効果を必要な部位に限定させることができ，循環系への影響が少なく，陽圧換気を避けることもできる。しかし，近年，抗血栓薬を内服している患者が増加しており，末梢神経ブロックの施行を制限される場合がある。一方，モニタリングや麻酔薬の進歩により，全身麻酔も安全に施行できるようになっている。重症心疾患を有する患者の非心臓手術に対し，どちらの麻酔を選択するか，今後の比較研究が必要である。

 Transcatheter aortic valve replacement（TAVR）では，従来は大動脈弁置換術の適応とならなかったようなハイリスク症例を対象とする機会が多い。先行する欧州では局所麻酔による管理が主流となりつつあるが，本邦では大半の症例が全身麻酔で行われており，今後どのような傾向を示すか興味深い。現在利用可能なEdwards社のSapienXTではrapid pacingが必要となるが，近年正確なpositioningのためにpacing時間が延長する傾向にあり，循環管理に細心の注意を要する。手技中の致死的なイベントに対しては，チームアプローチによる対応の重要性が指摘されており，危機管理の面で，また一般的な経過を取る場合にも，術後の貧血，急性腎不全や血小板減少，疼痛管理の重要性など様々な面において，麻酔科医の果たす役割は大きい。

 本邦における心臓移植と補助人工心臓（ventricular assist device : VAD）を取り巻く状況は，ここ数年で大きく変化している。2010年には改正臓器移植法が施行され，心臓移植件数はそれまでと比べて飛躍的に増加した。また，定常流式植込型VADが本邦で初めて保険償還されて以降，植込型VADの件数は着々と増加しており，本邦の心臓移植までのブリッジ（bridge to transplantation : BTT）としてのVAD治療の主流は，それまでの拍動流式体外設置型から定常流式植込型へと完全にシフトしたと言える。しかし，現況では植込型VADの適応はBTTに限定されており，心原性ショックでは適応外となる。従って，移植登録の申請中に血行動態が破綻した場合や，急性心筋梗塞，劇症型心筋炎，産褥型心筋症などで急激な経過を辿った重症心不全状態においては，従来の体外設置型VADを使用することになり，植込型が主流となった現在でも体外設置型VADの出番は決して無くなっていない。また，小児用VADとして「2015年に保険償還された」EXCOR（Berlin Heart社）は拍動流式体外設置型である。即ち，VADの麻酔管理に携わる麻酔科医は，拍動流式体外設置型と定常流式植込型，両方のVADの特性を理解しておく必要がある。一方，改正臓器移植法の施行後，心臓移植件数とともに心臓移植のレシピエント登録も増加しており，LVAD装着から心臓移植までの待機期間の長期化は依然として解決されておらず，平均待機期間は2∼3年である。このような現状においては，LVAD装着中に非心臓手術を受ける症例が今後増加していく可能性もある。このような本邦での背景を踏まえつつ，本稿ではVAD装着後の麻酔管理に関して概説する。

 第20回学術大会における「プロ・コン―レミフェンタニルを心臓麻酔に使うか？―」の発表・討論をもとに，心臓麻酔におけるレミフェンタニルの特徴を，循環動態への影響，心筋保護効果，術後経過への影響，医療経済への影響に焦点を当てて概説した。

 先天性心疾患に対する治療成績の向上に伴い，成人先天性心疾患患者数は飛躍的に増加し，これらの患者群に対する心臓再手術，非心臓手術の機会も劇的に増加している¹⁾。当然のことながら，このことは麻酔管理を提供する機会の増加を意味しており，われわれ麻酔科医にとって，これらの患者群・手術に対して安全な麻酔管理を遂行することが喫緊の課題となっている。

 成人先天性心疾患の病態，治療のスペクトラムは極めて広い。同一の診断で同様の治療歴を有していても，遺残異常や続発症は様々であり，その結果，個々の患者が示す病態はたとえ同じであっても程度に差が生じるか，あるいは時に全く異なることさえある。故に一概に成人先天性心疾患の麻酔と言っても，その麻酔管理上の要点を端的に述べることは困難である。個々の患者あるいは個々の術式において病態及び注意点がまちまちであることから，個々の症例における術前評価を基にした麻酔計画・準備が特に重要であることは勿論，術中評価を十分に活かして個々の症例に即した管理を行う必要がある。術中循環評価は従来のモニタリング，すなわち心電図，観血的動脈圧，中心静脈圧に加え，経食道心エコー（transesophageal echocardiography : TEE）による心室・弁機能及び心室充満評価，静脈血酸素飽和度や近赤外線分光モニターによる脳組織酸素飽和度に基づいた心拍出量及び全身酸素供給量の推定が有用である。

 われわれの施設は本邦にあっては比較的数多くの成人先天性心疾患に対する心臓手術を施行しており，現在その数は年間40∼50例に上る。その内訳は心房中隔欠損症を主体とした左右短絡疾患に対する閉鎖術，先行した根治術に起因する続発性の弁機能異常に対する弁形成及び弁置換術，ファロー四徴症など右室流出路再建術後の狭窄もしくは肺動脈弁逆流に対する右室流出路再建及び肺動脈弁置換術，心耳-肺動脈吻合型フォンタン手術（atrio-pulmonary connection : APC）後の心外導管によるtotal cavo-pulmonary connection（TCPC）変換術が主なものとして挙げられる²⁾。先進諸国においても，これらの術式が成人先天性心疾患に対する心臓手術の大半を占める²⁾が，当施設においてTCPC変換術の割合が10%程度と特に高いことは過去のAPC施行数が突出して多いことに起因している。

 本稿では，まず成人先天性心疾患の多くに共通する再手術に関連した心損傷の危険を考慮した対策と周術期死亡・合併症リスク評価について，当院での実践を簡潔にまとめ，次に頻度の高い術式に含まれるTCPC変換術，右室流出路再建術，大動脈スイッチ術後大動脈弁閉鎖不全に対する大動脈弁置換術を取り上げて，術中TEEによる観察の要点を紹介する。

 非心臓手術については本稿では詳しくは触れない。アメリカでは成人先天性心疾患患者の全入院に占める非心臓手術を目的とした入院の割合の増加が患者数増加と相俟って，非心臓手術全体に占める成人先天性心疾患合併患者の割合は2002年から2009年の間に実に2.5倍以上の増加を示した³⁾。10000例に及ぶ成人先天性心疾患群と背景因子を一致させた37000例余りの対照群を比較した後向き研究では，成人先天性心疾患群で死亡率，合併症発生率とも有意に高く，オッズ比はそれぞれ1.13及び1.44と算出された。多変量解析の結果においても成人先天性心疾患は周術期死亡の危険因子であり，オッズ比は1.29であった³⁾。成人先天性心疾患の存在が非心臓手術における周術期死亡や合併症の危険因子になることは明らかであるが，個々の麻酔を遂行する上では，心臓手術の場合と同様にそれぞれの心疾患の病態の正確な把握とともに施行術式を考慮し，症例毎に最適な麻酔計画を立案することが求められる。術前評価やTEE評価に関しては以下に記述する心臓手術を想定した評価法が非心臓手術においても有用であり，参考になるものと考える。

 現在のTAVI手技において，TEEは主たる画像診断，手技ガイド法ではないが，時に重要な臨床判断を下す武器となる。手技前には大動脈弁輪径，弁尖数，弁輪と冠動脈口の距離など術前評価の確認ができる。正確な弁輪径測定は各種画像による限界を抱えているので，症例によって慎重な判断が求められる。手技中では，アクセス路の確認，ステント弁の位置確認，合併症の迅速診断，弁周囲逆流の評価に活用できる。TAVI施行時の重篤な合併症には，心タンポナーデ（弁輪破裂，左室穿孔），冠動脈閉塞，大動脈弁逆流や僧帽弁逆流の重症化があり，TEEを使用することによって迅速な診断が可能となる。

 術前のCT画像で肺動脈解離が疑われたStanford A型急性大動脈解離の一例を経験したので報告する。来院時のCTでStanford A型の急性大動脈解離と診断された。放射線科の読影で，同時に肺動脈本幹から末梢に至る肺動脈解離を疑わせる所見が指摘された。CT画像上，肺動脈の偽腔が遅れて造影され，血流のある真腔は保たれており，肺梗塞の所見は明らかではなかった。しかし実際は，経食道心エコー検査，手術所見では肺動脈周囲に血腫を認めたが，肺動脈解離は認めなかった。肺動脈解離は極めて稀な病態である。本症例はCT画像上肺動脈解離の所見であったが，実際には肺動脈の解離は認めなかった。肺動脈周囲の血腫により，肺動脈解離の所見に類似したCT画像が得られることがあるため，詳細な検討を要する。

 可逆性後頭葉白質脳症（PRES : posterior reversible encephalopathy syndrome）は，頭痛，痙攣，視野障害を主症状とし，特徴的な画像所見によって診断に至る可逆的な疾患である。これまで，胸腹部大動脈置換術における脊髄灌流圧維持を目的とした人為的高血圧により発生した報告はない。高血圧に起因したPRESの治療は降圧であり，脊髄灌流圧を維持する行為とは相反するため，術後に発生した神経症状の鑑別にはPRESも念頭に置いて早期に画像診断を行う必要がある。

 重症大動脈弁狭窄症（aortic stenosis；AS）を合併した98歳女性の下肢骨折に対する骨接合術が予定された。術直前の胸部X線写真で肺血管陰影の増強と心拡大を認めた。末梢神経ブロックで麻酔管理を行ったが術翌日に心不全が増悪した。経胸壁心臓超音波検査（transthoracic echocardiography；TTE）でたこつぼ型心筋症（Takotsubo cardiomyopathy；TCM）を疑い，その後の壁運動改善により診断確定とした。骨折または術中の不十分なストレス抑制がTCMの誘因と思われた。TCMの発症時期は不明だが，心不全の増悪を考え術直前の精査を行うべきであった。

 褐色細胞腫摘出術では，カテコールアミンの過剰分泌により循環管理は難渋する。急激な血圧上昇や頻脈のみならず肺水腫に至る例もあり，循環血液量に加え肺内水分量の把握が求められる。今回，褐色細胞腫摘出術にボリュームビューカテーテルを使用し，肺血管外水分量係数（ELWI : Extra Vascular Lung Water Index）や全拡張終期容量係数（GEDI : Global End Diastolic Volume Index）等を測定した。得られた値を参考に過不足ない輸液量を維持しながら，循環作動薬を適正に使用し，循環動態が激しく変動する状況下で安定した麻酔管理を行うことができたため報告する。

 人工心肺中に発症した急性大動脈解離において頸動脈超音波検査（CAU）と経食道心臓超音波検査（TEE）が脳血流の評価に有用であった症例を報告する。

 75歳女性，MRに対しMVP/TVP/MAZE術が予定された。上行大動脈へ送血管を挿入後，大動脈遮断を施行し，心内修復を施行後，大動脈遮断解除を行った。

 大動脈遮断解除直後，左橈骨動脈圧の低下を伴う，急性大動脈解離が発症した。

 CPBの再確立を行うも，CAUおよびTEEで両総頸動脈の血流は偽腔にしか確認できなかったため，右腋窩動脈への送血を追加することで真腔の血流を得た。

 上行大動脈置換術施行後に右鎖骨下動脈送血を中止したところ，右総頸動脈血流の低下がCAUで確認されたため，右鎖骨下動脈バイパス術を追加し，十分な脳血流を得ることができた。

 脳血流の評価方法は種々存在し，眼窩超音波，CAU，近赤外線分光法，浅側頭動脈圧測定，TEE等が挙げられる。それぞれの利点と欠点を理解するだけでなく，有事の際に，それらを的確に素早く用いて評価できることが極めて重要である。

 プロタミン含有中間型インスリン（neutral protamine hagedorn insulin : NPHインスリン）使用中の患者の開心術中に，プロタミン投与直後にショックに陥った。ショック時には，迅速に心肺蘇生および体外循環を再開した結果，術後合併症なく軽快した。プロタミン投与時は，注意深い監視とショックに陥った場合には迅速な対応が必要であると考えられた。

 新生児期に心臓手術を予定したが，手術前に消化管穿孔を来した3症例を経験した。消化管穿孔では，緊急開腹手術が必要になる。しかし，開腹手術や人工肛門造設を行った直後に，感染リスクなく開心術を実施できるかは定かではない。今回の3症例（未熟児動脈管開存症+壊死性腸炎，左心低形成症候群+腸重積症，完全大血管転位I型+特発性大腸穿孔）では，心疾患の状態に応じて，人工肛門造設術，人工肛門閉鎖術，開心術の順番を工夫して管理して，開心術周術期を問題なく乗り切ることが出来た。

 症例は生後0日の女児，エプスタイン奇形胎児診断例である。母体妊娠経過中に羊水過少と胎児徐脈のため緊急帝王切開により出生した。内科的治療に抵抗性の低酸素症と循環不全が続き，緊急スターンズ手術が施行された。人工心肺離脱後より気道コンプライアンスの著しい低下を伴う呼吸不全を認め体外式膜型人工肺の装着も考慮したが，高頻度振動換気により改善した。エプスタイン奇形患児の開心術中の呼吸不全に高頻度振動換気が有効である可能性がある。

 心拍動下冠動脈バイパス術（OPCAB）に対する麻酔導入後の経食道心エコー（TEE）で大動脈弁多発腫瘍を偶然発見し，人工心肺下冠動脈バイパス術（ONCAB）へ術式変更し，腫瘍切除術を追加した症例を経験した。患者は71歳女性で陳旧性心筋梗塞および冠動脈3枝病変に対してOPCABが予定された。麻酔導入後のTEEで大動脈弁に有茎性腫瘤を発見し，今後の塞栓症リスクを考慮し，ONCAB及び腫瘍切除術を施行した。腫瘍は病理検査で乳頭状線維弾性腫（Cardiac papillary fibroelastoma : CPF）と診断された。

 エホバの証人は輸血拒否の姿勢が特徴的であるが特に心臓血管手術では大きな問題である。今回我々は2001年から2015年までの間に人工心肺下に46例のエホバの証人の心臓血管手術を経験したので報告する。手術の内訳は冠動脈バイパス術3例，弁疾患手術22例，大血管手術19例，心室中隔穿孔手術2例であった。予定手術31例，緊急手術15例であった。手術中の最低ヘモグロビン値は6.1±2.0 g/dL，術後の最低ヘモグロビン値は6.7±2.0 g/dLであった。術後24時間以内の死亡例は2例であった。我々は全症例において赤血球濃厚液，凍結血漿，血小板のいずれも輸血しなかった。

 目的：下肢人工関節置換術後における静脈血栓塞栓症（VTE）の発生について，スクリーニングの有用性，危険因子，血栓発生部位と術側との関係を明らかにする。

 方法：人工股・膝関節置換術患者を対象とし，後ろ向きに調査した。VTE発生と非発生例を比較検討した。

 結果：107例中，VTEは15例発生した。術後D-dimerはVTE発生に関係なく全例高値で，VTE診断における感度・特異度は低値であった。一方，下肢静脈エコーによりVTEの早期診断と治療が行われ全例後遺症は認めなかった。危険因子，血栓発生側と術側との関係は認めなかった。

 結論：術後D-dimer単独の評価ではVTE発生を見逃す危険性があり下肢静脈エコーを積極的に行うべきである。

 経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）術後の急性腎障害（AKI）は，独立した予後規定因子である。その発生頻度は3.4∼57%であり，報告によるAKI定義が異なっていることが問題である。今回我々は，新しい診断基準であるValve Academic Reserch Consortium-2の診断基準を用いてTAVI後AKIの頻度を明らかにする。