【目的】脳卒中治療ガイドラインでは十分なリスク管理のもとに早期からの積極的なリハビリテーション（リハ）の提供を強く推奨する一方で，クモ膜下出血（SAH）においては離床の時期を個別に検討することが勧められている。近年，脳血管攣縮期（攣縮期）からの早期離床の有効性が報告されているが，そのリスク管理については不明確な点が多い。今回，当院独自の介入基準を作成し有害事象なく経過した症例を報告する。【症例提示】75歳女性。後方循環動脈瘤の破裂によるSAH発症。来院時WFNS gradeV（Day1）。翌日gradeIVへ改善しコイル塞栓術施行。病前ADLは胸腰椎圧迫骨折等の既往あり要支援2。攣縮期中も状態に応じて離床を行い，ADL低下を予防する必要があった。【経過と考察】Day5腰椎ドレーン（SD）管理下にてPT開始し，初期評価GCS14点（E4V4M6），脳神経症状や四肢の運動麻痺・感覚障害は認めなかったが，ヘッドアップ時に血圧低下認め離床中止。Day6-7介入時は熱発を認め，Day8離床開始。Day19SD抜去後歩行練習開始し，Day38後遺症なく自宅退院した。近年，攣縮期からの早期離床の有効性を示す報告は増え，特に高齢者の廃用症候群を予防することは必須と考える。リスク管理の点でOlkowskiらは平均動脈圧と頭蓋内圧をモニタリングすることで早期リハが安全に実施できることを報告した。我々はその基準を参考に血液データの適正（TripleH療法等の適正）と神経学的徴候の有無を確認し，介入中は神経所見・バイタルサインの変化に加え近赤外分光法（NIRS）を用いて脳血流評価をモニタリングすることで離床を進めた。重症例かつ入院時低カリウム血症など脳血管攣縮発生の予測因子が高リスクの症例であったが，介入基準に準じたリハ介入により有害事象なく既往症のある本症例のADL低下を予防できたと考える。

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【はじめに，目的】

肺動脈性肺高血圧症（PAH），慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）をはじめとする肺高血圧症（PH）は，肺血管抵抗が上昇し，右心不全に至る希少性難治性疾患である。これまで，PH患者に対する呼吸リハビリテーション（呼吸リハ）は，失神や心不全増悪，突然死などが危惧される事から，積極的には推奨されてこなかった。しかし近年，欧州を中心にPH患者に対する運動療法の効果に関する報告が散見され，運動耐容能，健康関連QOLなどの改善効果が認められている。一方で，本邦におけるPH患者に対する呼吸リハの報告は少なく，本邦におけるエビデンスの蓄積，本邦でも実施可能な方法論の確立が急務である。今回，3ヶ月以上治療を変更していない安定期PH患者に対して外来呼吸リハを施行し，その効果・安全性について検討した。

【方法】

対象は，2012年3月から現在までに当科外来で呼吸リハを受けたPH患者女性11例（CTEPH9例，PAH2例，年齢64.1±10.9歳，身長157.5±5.6cm，体重58.6±12.8kg，平均肺動脈圧46.8±16.1mmHg）。呼吸リハプログラムは，筋力増強運動，呼吸体操，歩行運動によって構成される在宅での自主トレーニング（Home-ex）を主体とし，1回/週程度当科外来を受診してもらい，Home-exの負荷量調整，ADL指導，患者教育などを実施した。評価項目は，6分間歩行距離（6MWD），大腿四頭筋筋力（QF），健康関連QOL（St George’s Respiratory Questionnaire；SGRQ），息切れ（Baseline dyspnea index；BDI，Transition dyspnea index；TDI），ADLスコア，呼吸機能，身体活動量，心エコー（三尖弁圧較差；TRPG，推定収縮期肺動脈圧；sPAP），血液データ（BNP）などとし，3ヶ月間の呼吸リハ前後の変化についてWilcoxon符号付き順位和検定を用いて検討した。

【結果】

全例が完遂し，6MWD（p=0.002），QF（p=0.006），SGRQのACTIVITYの項目（p=0.002），身体活動量（p=0.008），息切れ（TDI）で有意な改善を認めた。また，TRPG（p=0.76），sPAP（p=0.96），BNP（p=0.70）は有意な変化を認めなかった。運動療法実施中，1例のみ血圧低下を生じたが，休憩にて改善が得られた。その他心不全など，呼吸リハに伴う有害事象を認めなかった。

【結論】

安定期PH患者に対する外来呼吸リハは，運動耐容能，健康関連QOL，身体活動量などへの改善効果が期待できる。安全に呼吸リハを行うためには，心不全に準じたリスク管理，慎重な症例選択が重要である。今後も症例の蓄積，方法論の確立，疾患特異的アプローチの検討などが望まれる。

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【はじめに，目的】脳腫瘍摘出に際して機能温存を目的に覚醒下手術を実施するケースが増加している。今回，感覚野あるいは上肢関連運動野近傍における膠芽腫において，覚醒下手術を施行し，術後下肢麻痺を生じたが，最終的に自立歩行まで回復した2症例を経験したので報告する。【方法】症例1は右感覚野膠芽腫の30歳男性。術前の神経学的異常所見は上肢感覚障害が主であった。腫瘍深部（内包近傍）の術操作中に左下肢麻痺が出現したため，わずかに腫瘍を残して摘出術終了。術翌日の評価で左下肢麻痺（MMT1-2），痙縮，深部感覚障害，座位保持困難を認めた。術後7週において，股・膝関節筋力はMMT4まで改善したが，足部痙縮，深部感覚障害は改善しなかった。所見から金属支柱付き短下肢装具が妥当と考えたが，症状は緩徐に改善傾向であり，放射線化学療法による腫瘍制御も良好とされ，自宅内での装具着脱を容易にするメリットが大きいと考え，プラスチック短下肢装具を作成した。症例2は左運動野膠芽腫の58歳男性。術前は上肢優位の錐体路障害（近位筋筋力低下）を認め，歩行はわずかにぶん回し様歩行を呈していた。運動野深部内側の術操作中に右下肢麻痺が出現，同様に摘出操作を終了。術翌日の評価では遠位筋優位の右下肢麻痺（MMT0-2）を認めた。術後4週まで下肢筋力は改善せず，プラスチック短下肢装具の適応を考えた。しかし術後5週から下肢筋力が徐々に改善，後療法による腫瘍制御も良好であるため，装具作成せず当院備品装具にて理学療法を継続したところ，術後8週には右下肢MMT4-5レベルまで改善した。復職にむけて持久力の回復が達成できていないため，軟性装具が処方された。【結果】症例1の理学療法は痙縮筋へのストレッチやバランス機能練習，早期からの装具歩行練習等を実施した。装具採型後，下肢筋力はMMT4以上には改善せず，足部痙縮も増悪したが，短下肢装具の修正を行い自立歩行を獲得し，術後13週にて自宅退院となった。症例2の理学療法は通常の運動療法に加え電気刺激療法やペダリング運動などを実施した。術後9週にて自宅内は装具なし歩行自立となり自宅退院した。【結論】歩行自立を達成した要因として，下肢関連運動野に局在する腫瘍は摘出されていなかったことが挙げられる。本症例における下肢麻痺は後療法中に経時的に改善したことから，手術操作に伴う浮腫や還流障害等が原因である一時的な症状と推察される。一般に覚醒下手術において，麻痺等の異常所見が出現した際には，それ以上の手術操作は重篤な後遺障害を引き起こすとされている。一方で，浮腫や還流障害が原因であれば，時間はかかるかもしれないが症状が改善する可能性が残される。本症例から，覚醒下手術中に，適切な神経学的評価により摘出操作を終了した場合は，神経症状が経過中に改善し，症状に適合する装具が劇的に変化することを念頭に置いて理学療法を進めていく必要性が示唆された。

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