日本消化器内視鏡学会は，「Minds診療ガイドライン作成マニュアル2020 ver. 3.0」に従い，EBMに基づいた「乳頭処置ガイドライン」を作成した．乳頭処置には，内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy：EST），内視鏡的乳頭バルーン拡張術（endoscopic papillary balloon dilation：EPBD），内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術/内視鏡的ラージバルーン拡張術（endoscopic papillary large balloon dilation：EPLBD）などがあり，胆道疾患の内視鏡診断・治療の際に施行されている．執筆はCQ（clinical question）形式とし，必要に応じてBQ（background question）・FRQ（future research question）を設けた．なお，一部のCQにおいては，レベルの高いエビデンスが少ないため，専門家のコンセンサスを重視せざるを得なかった．本ガイドラインは，定義と適応，手技，特殊な症例への対応，偶発症の4項目を柱に構築し，現時点での指針とした．
乳頭処置には，内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy：EST），内視鏡的乳頭バルーン拡張術（endoscopic papillary balloon dilation：EPBD），内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術/内視鏡的ラージバルーン拡張術（endoscopic papillary large balloon dilation：EPLBD）などがあり，胆道疾患の内視鏡診断・治療の際に施行されている．
乳頭処置に関する診療ガイドラインとして本邦では「EST診療ガイドライン」（2015年公開）と「EPLBD診療ガイドライン」（2017年公開）があるが，日本消化器内視鏡学会ガイドライン委員会では，これら２つの診療ガイドラインを統合し，かつEPBDを追加して，内視鏡治療に関する最新のエビデンスを加えて科学的な手法に基づいた乳頭処置の基本的な指針となるものとして新たに作成することを決定した．
作成方法は，近年行われている国際的に標準とされているevidence based medicine（EBM）の手順に則って行った．具体的には「Minds診療ガイドライン作成マニュアル2020 ver. 3.0」 1）に準拠し，EBMに基づいたガイドライン作成を心がけた（Table 1）．執筆はCQ（clinical question）形式とし，CQのうち，すでに結論が明らかなものはBQ（background question），エビデンスが存在せず今後の研究課題であるものはFRQ（future research question）として記載した．なお，一部のCQにおいては，レベルの高いエビデンスが少ないため，専門家のコンセンサスを重視せざるを得なかったが，最新のエビデンスを概ね網羅した本ガイドラインは，本邦そして世界における胆膵内視鏡診療での有用な指針となり，大きな役割を果たすものと考えている．
推奨の強さとエビデンスレベル．
本ガイドラインの内容は，一般論として臨床現場の意思決定を支援するものであり，医療訴訟等の資料となるものではない．
ガイドライン作成委員として消化器内視鏡医10名が作成を委嘱された．ガイドライン作成委員とともに作成協力者15名がシステマティックレビューを行った．内部評価委員として消化器内視鏡医4名が評価を担当した（Table 2）．
乳頭処置ガイドライン作成委員会構成メンバー．
（１）エビデンスの収集方法（文献検索），採用基準，エビデンス評価と推奨の決定
ESTおよびEPLBD診療ガイドラインのステートメントに基づいて抽出されたCQ原案をベースに，委員から提出された意見を踏まえてCQ案の検討を進めた．「定義と適応」「手技」「特殊な症例への対応」「偶発症」の４項目に分類し，全体でCQ 33，BQ 10，FRQ１の合計44のクエスチョンを採択した．必要な論文を網羅するため各CQに対して，PubMedおよび医学中央雑誌にて2014/１/１～2024/１/１までの期間で，系統的に文献検索を行った．検索が不十分な場合には検索式を見直して再検索を行った．不足の文献に対してはハンドサーチも採用した．検索後の文献については各委員が独立してスクリーニングを行い採用論文を決定したが，必要に応じて委員間の協議を行った．検索した文献を評価し必要な文献を採用し，各クエスチョンに対するステートメントと解説文を作成した．作成委員は各担当CQの各文献のエビデンスレベルおよびステートメントに対する推奨の強さとエビデンスレベルを「Minds診療ガイドライン作成マニュアル2020 ver. 3.0」 1）に従って設定した．作成されたステートメントと解説文を用いてCQ形式のガイドラインを作成し，ステートメント案に対して，作成委員長および９名の作成委員により修正Delphi法による投票を行った．修正Delphi法は，１-３：非合意，４-６：不満，７-９：合意，として中央値７以上のものをステートメントとして採用した．記載した文献には研究デザインを付記した（Table 3）．
研究デザイン．
各文献へは下記13種類の研究デザインを付記した．
（２）外部評価
完成したガイドライン案は評価委員の評価を受けるとともに，学会会員に公開されてパブリックコメントを求めたうえで，それぞれの結果に関する議論を経て修正を加え，本ガイドラインが完成した．
３．対象本ガイドラインの取り扱う対象患者は，乳頭処置を伴う胆膵内視鏡診療を受ける患者とする．また，利用者は乳頭処置を伴う胆膵内視鏡診療を施行する臨床医およびその指導医とする．ガイドラインはあくまでも標準的な指針であり，個々の患者の意思，年齢，合併症，社会的状況，施設の事情などにより柔軟に対応する必要がある．
利益相反についての開示事項．
本ガイドライン作成に関与した各委員の利益相反に関して下記の内容で申告を求めた．
Ａ．本ガイドラインに関係し，委員個人として何らかの報酬を得た企業・団体について：役員・顧問職の有無と報酬（100万円以上），株式の保有と利益（100万円以上，または５％以上の保有），特許権使用料（100万円以上），講演料等（50万円以上），原稿料（50万円以上），研究費（100万円以上），奨学（奨励）寄附など（100万円以上），企業などが提供する寄附講座（100万円以上），旅行，贈答品などの受領（５万円以上）．
Ｂ．申告者の配偶者，一親等内の親族，または収入・財産を共有する者が何らかの報酬を得た企業・団体について：役員・顧問職の有無と報酬額（100万円以上），株式の保有と利益（100万円以上，または５％以上の保有），特許権使用料（100万円以上）．
Ｃ．申告者の所属する研究機関・部門の長にかかるinstitutional COI（申告者が所属研究機関・部門の長と過去に共同研究者，分担研究者の関係にあったか，あるいは現在ある場合）について：研究費（1,000万円以上），寄附金（200万円以上），株その他．
報酬金額は年度ごとに対象とし，直近3年度についての利益相反について申告を求めた．
なお，ステートメント決定時の投票に際しては，本ガイドラインに関連する内容で，「個人的・組織的に経済的COIが基準額＊を上回る場合」「経済的COI以外のCOI等（研究活動・キャリア・人間関係・利害競合等）が考えられる場合」の申告を求めたが，いずれも該当はなかった．
＊：本学会COI指針第８条第７項により定められた診療ガイドライン策定参加者の議決権に関する基準額は以下のとおりである．講演料200万円，パンフレットなど執筆料200万円，受け入れ研究費2,000万円，奨学寄附金1,000万円．
本ガイドライン作成に関係した費用については，日本消化器内視鏡学会による資金提供を受けた．
本ガイドラインの発行後，日本消化器内視鏡学会総会においてガイドラインの普及および臨床的妥当性の検証等を目的としたプログラムを実施予定である．広く本ガイドラインに関する演題を募集し，推奨事項の普及状況や臨床現場における効果について多角的な検証を行うほか，学会参加者との討論を経て得られた知見を次回改訂時に活かす予定である．
医学の進歩や社会情勢の変化に伴い，本ガイドラインの内容も随時見直しが求められることが予想されるため，今後もガイドライン委員会を中心として，概ね5年を目途に改訂予定とする．また，必要に応じて改訂時期を待たずに追補を発行することも検討する．
略語一覧．
BQⅠ-１：乳頭処置にはどのようなものがあるか？
ステートメント：内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy：EST），内視鏡的乳頭バルーン拡張術（endoscopic papillary balloon dilation：EPBD），内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術/内視鏡的ラージバルーン拡張術（endoscopic papillary large balloon dilation：EPLBD）などがある．
解説：
内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy：EST）は，スフィンクテロトームを胆管に挿入して高周波電流を用いて乳頭括約筋を切開する手技であり，1974年に報告された（Table 6） 1），2）．内視鏡的乳頭バルーン拡張術（endoscopic papillary balloon dilation：EPBD）は，10mm以下のバルーンを用いて胆管口を拡張する手技であり 3）～5），乳頭機能の温存を重視する場合や 6），出血傾向を有する症例に対して行われる．通常ESTを付加せずに行われるが，近年ESTを付加したEPBDの有用性と安全性も報告されている（Table 6） 7）．内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術/内視鏡的ラージバルーン拡張術（endoscopic papillary large balloon dilation：EPLBD）は，ESTを施行後に大口径バルーンを用いて胆管口を大きく拡張する手技として2003年に報告された 8）．その後，ESTを付加せず大口径バルーンのみで乳頭を拡張するEPLBD without ESTが報告されている 9）～11）．10mm以下のバルーンによる拡張をEPBD，ESTを付加した10mm以下のバルーンによる拡張を内視鏡的乳頭括約筋切開併用バルーン拡張術（endoscopic sphincterotomy with balloon dilation：ESBD），ESTを付加しない12mm以上のバルーンによる拡張をEPLBD，ESTを付加した12mm以上のバルーンによる拡張を内視鏡的乳頭括約筋切開併用大口径バルーン拡張術（endoscopic sphincterotomy with large balloon dilation：ESLBD）と呼称する報告もある（Table 6） 12）～14）．EPBDやEPLBDにおいては，「拡張径」「拡張圧」「拡張速度」「拡張時間」といった用語が用いられる（Table 7）．「拡張径」（dilation diameter）は拡張するバルーンの最大径（単位：mm），「拡張圧」（dilation pressure）はバルーンを拡張する際にかける圧力（単位：atm），「拡張速度」（dilation speed）はバルーンを目標径まで膨張させる速度である．「拡張時間」（dilation duration/dilation time）とは，バルーンのノッチが消失するまでの時間ではなく，膨張させた状態を保持する時間を指す．その他の乳頭処置として，プレカット（needle knife precut sphincterotomy：NKP，transpancreatic sphincterotomy：TPS） 15），内視鏡的膵管口切開術（endoscopic pancreatic sphincterotomy：EPST） 16），内視鏡的副乳頭切開術（endoscopic minor papilla sphincterotomy：EMPST） 17）～19）がある（Table 6）．
乳頭処置一覧．
EPBD・EPLBDのバルーン拡張に関する用語の定義．
CQⅠ-１-１：ESTの適応は何か？
ステートメント：ESTは胆道疾患の内視鏡診断や治療に適応がある．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
ESTはスフィンクテロトームを経乳頭的に胆管に挿入し，高周波電流で乳頭部胆管を共通管を含めて切開する手技である 1），2）．1973年の動物実験 3）に引き続き，1974年に臨床応用が報告 4）～6）されて以来，現在ではその有用性，安全性は確立されたものとなっている 7）～9）．特に総胆管結石症に対するESTによる内視鏡的治療は外科的手術と比較したメタアナリシスで結石除去率，死亡率，偶発症発生率に差を認めず 10），現在多くの施設で総胆管結石に対する標準的治療として行われている．総胆管結石除去のみならず胆道ドレナージ治療や胆道内視鏡下での診断（生検，胆道鏡，管腔内超音波など）の際にも広く行われている手技である（Table 8） 11）．胆道ドレナージ目的にプラスチックステント（plastic stent：PS）を留置する際にESTを行うことが術後膵炎発症を予防することも報告されている 12）．一方でカバードメタリックステント（fully-covered self-expandable metal stent：FCSEMS）留置に関してはESTの施行は術後膵炎発症率に影響がなかったことも報告されており 13），今後もさらなる解析が望まれる．
ESTの適応．
CQⅠ-１-２：EPBDの適応は何か？
ステートメント：EPBDは乳頭機能の温存を重視する症例，出血傾向を有する症例や，術後再建腸管症例などに選択される．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
EPBDは，胆管結石に対する治療法として1983年に導入されて以降，乳頭拡張手技として確立されている．EPBDは10mm以下の小口径バルーンを用いて胆管口を拡張させる手技であり，乳頭機能の温存を重視する場合 1）や，出血傾向を有する症例 2），3）に対する選択として行われている．
Zhaoらによるメタアナリシスでは，EPBDはESTと比較して，処置後出血の発生率が低いものの（OR＝0.12，95％ CI：0.04-0.34，p＜0.01），術後膵炎の発生率は有意に高い結果であった（OR＝2.79，95％ CI：1.74-4.45，p＜0.0001）．
結石除去に関しては，完全結石除去率はESTに比べて低い傾向にあるものの（OR＝0.64，95％ CI：0.42-0.96，p＝0.03），結石除去ができれば，結石の再発率はESTよりも低いという結果であった（OR＝0.48，95％ CI：0.26-0.90，p＝0.02） 4）．
術後再建腸管症例においては，適切にESTを行うことが困難な状況もあるが，EPBDは比較的安全に行うことができるため，術後再建腸管症例の乳頭処置にEPBDは有用な選択肢の１つと言える 5）．
EPBDとESTは総胆管結石の除去において同等の効果を示すが，安全性や偶発症の発生率にはやや差があるため，どちらの治療法を選択するかは，症例ごとの検討が必要である．
CQⅠ-１-３：EPLBDの適応は何か？
ステートメント：EPLBDは胆管拡張を有する大結石症例や多数結石症例に選択される．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値９，最高値９
推奨の強さ：１，エビデンスレベル：Ｂ
解説：
EPLBDは2003年にErsozら 1）により初めて報告された，12mm以上の大口径バルーンを用いて胆管口を拡張させる手技である．EPLBDにより大きな開口部が得られるため，ESTやEPBD単独では治療困難な症例（大結石，多数結石，樽型結石など）に対する結石除去が比較的容易に行える 2）～5）．Ersozら 1）はEST大切開後に通常のバスケットカテーテルやバルーンカテーテルでは結石除去困難であった58例にEPLBDを行った．遠位胆管の先細りを有する18例のうち16例（89％）で機械的砕石具（mechanical lithotripter：ML）を用いずに結石除去に成功している．また，15mm以上の大結石や積上げ結石を有する40例のうち38例（95％）でMLを用いずに結石除去に成功している．Maydeoら 2）は12mm以上の巨大結石に対してMLを用いずに95％の結石除去率が得られたと報告している．本邦からはMinamiら 3）が12mm以上の大結石を対象として，亜硝酸剤併用下に最大径20mmのバルーンを用いて99％の完全結石除去率が得られたと報告している．Itoiら 5）は，EPLBDを施行することにより手技の時間短縮が得られ，被曝時間の短縮につながったと報告している．結石径については，これまでの報告では10mm以上 4），12mm以上 2），3），6），15mm以上 5），7）などが適応とされている．個数については３個以上という報告が多い 5），8）．遠位胆管の先細りや屈曲を有する症例も結石除去処置が困難であり，EPLBDの良い適応とされている 1），5），8）．EST後の再発結石もEPLBDの良い適応である 9），10）．EST後の再発結石症例では追加切開を要することも少なくないが，出血や穿孔のリスクがある．Haradaら 10）はEST後再発結石に対しEPLBDを施行した群と施行しなかった群で比較し，MLの使用率はEPLBD群で有意に低く，少なくとも２年以内の結石再々発率はEPLBD群のほうが低かったと報告している．近年，メタアナリシスが2件報告されており，大結石や多数結石を除去する際にESTを先行し，EPLBDを付加するESLBDの有用性が報告されている 11），12）．また，本邦では2019年に丸田，岩下ら 13）によりEPLBDの早期偶発症や晩期偶発症の発生率はESTと比較して有意差がないことが報告されている．
10mm以上の結石に関して，最近の16本のランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）を用いたメタアナリシスでは，ESTと比較してESLBD，EPLBDのいずれも初回での完全結石除去率が高率で，機械的砕石術施行が低率であることから，ESLBDとEPLBDは共に有用であると結論づけられた．全体の偶発症発生率，膵炎率，出血率についても3群間で差は認められなかった 14）．
以上より，EPLBDはESTやEPBD単独で除去困難な総胆管結石治療において有用な治療法である可能性が示唆される 15）．
CQⅠ-２-１：ESTの禁忌は何か？
ステートメント：ESTの禁忌は，出血傾向を有する症例，急性膵炎症例（胆石性膵炎の一部を除く）である．抗血栓薬服用中の症例は「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」を参照して実施する（CQⅢ-４参照）．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値７，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
乳頭処置自体の禁忌を論ずる前に，内視鏡的逆行性胆管膵管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography：ERCP）自体の施行が禁忌ないし適応外でないか慎重に検討する必要がある．
純粋にESTの禁忌とすべき状態として出血傾向が挙げられるが，出血傾向が改善した場合や，益が害を上回ると考えられる場合は施行される 1）～4）．抗血栓薬服用中の症例に関しては，「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」における出血高危険度手技として対応を行うことが望ましい（CQⅢ-４参照） 5），6）．
急性膵炎の状態では，これを改善すると考えられるような一部の胆石性膵炎を除いてはESTあるいはERCP自体を行うべきではない 1）．胆石性膵炎においても，結石が残存し乳頭部に嵌頓していることが確認できる場合など，除去による病態改善が見込める場合にはESTや結石除去が有用である可能性があるものの，慎重な適応判断が必要である．
ESTによって乳頭機能が低下すると，長期的に胆管結石形成に関与する可能性があるとする報告がある 7）ものの，この点に配慮してESTを避けるべき状況に関するエビデンスは乏しい．IgG4関連硬化性胆管炎や自己免疫性膵炎に伴う胆道狭窄はステロイドに良好に反応して軽快することが多いため，黄疸に対するドレナージの際には，非可逆的な介入であるESTを行うべきかどうか慎重に検討する．
原発性硬化性胆管炎，肝内胆管狭窄症例や，胆管内ステント留置を行う場合は，ESTによって胆道感染が起こりやすくなる可能性があり，不要であれば行わないことが望ましい．ただし，若年，IgG4関連硬化性胆管炎，原発性硬化性胆管炎，肝内胆管狭窄，胆管内ステント留置の症例において，EST施行の有無による成績を検討したエビデンスは少ない．行うべきではないとするエビデンスもまた乏しいため，急性膵炎リスクの低減などのESTの効果を重視する場合には行うべきと考えられる．
また，心臓ペースメーカーや植込み型除細動器は，禁忌ではないものの事前の準備や連携が推奨される（CQⅢ-5参照）．
EPBDやEPLBDに先んじてESTを行う手法においては，長期成績は十分に明らかになっていないものの，ESTの有無によって偶発症が増加したとする報告はみられない 8）～11）．従って，これらの方法におけるESTの禁忌は，EST単独の禁忌と同様と考えられる．
CQⅠ-２-２：EPBDの禁忌は何か？
ステートメント：EPBDの禁忌は，急性膵炎症例である．抗血栓薬服用中の症例は「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」を参照して実施する（CQⅢ-４参照）．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値７，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
EPBDは急性膵炎発症のリスクが高いことが知られており，急性膵炎発症時，急性膵炎の高リスク因子は一般的に禁忌となる 1），2）．ただし，胆石性膵炎の胆管結石除去を目的とする場合で，出血傾向や人工透析中などの因子があり，益が害を上回る場合には施行を検討することができる．
出血傾向は一般的にEPBDの相対的禁忌と考えられ，将来出血傾向の改善が見込め，かつEPBDの緊急性が乏しい場合には，保存的治療や乳頭処置を行わない一時的ドレナージを行いながら出血傾向のコントロールを行うことが望ましい．一方，EPBDはESTとの比較においては出血の偶発症は少ないため，出血傾向がある症例においていずれかが必要である場合にはEPBDが優先される 1）～3）．抗血栓薬服用中の症例に関しては，「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」における出血低危険度手技への対応を行うことが望ましい（CQⅢ-４参照） 4），5）．
CQⅠ-２-３：EPLBDの禁忌は何か？
ステートメント：EPLBDの禁忌は，胆管非拡張症例，遠位胆管狭窄症例，急性膵炎症例，出血傾向を有する症例である．抗血栓薬服用中の症例は「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」を参照して実施する（CQⅢ-４参照）．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値７，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
EPLBDにおいては，遠位胆管狭窄が穿孔のリスク因子として抽出されている 1）．従って，良性悪性を問わず，バルーン拡張の範囲内に狭窄を有する症例に対するEPLBDは禁忌である．また，遠位胆管径が，EPLBDの定義に該当するバルーン径に満たない場合には，そもそも適応とはならず，禁忌に相当する 2）．
EPLBDにはESTやEPBDと同様，出血リスクがあり，出血傾向，抗血栓薬服用中はEPLBDの相対的禁忌である．抗血栓療法中の症例に関しては，可能な限り「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」における出血高危険度手技への対応を行うことが望ましい 3），4）．EST単独と比較してEPLBDが急性膵炎のリスクであるとするエビデンスは乏しいが，急性膵炎発症中におけるEPLBDに関するエビデンスはなく，益が害を上回ると考えられる場合を除いては控えるべきである．
また，乳頭部に嵌頓した結石や遠位胆管の結石において結石を巻き込まずにバルーン拡張を行い得る状況にならない場合には，EPLBDによって胆管壁を損傷する可能性があり，慎重な適応決定が望ましい 5）．
CQⅠ-３：胆管結石治療における乳頭処置の選択基準と方法は？
ステートメント：総胆管結石治療における標準的な乳頭処置はESTである．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：１，エビデンスレベル：Ｂ
ステートメント：出血傾向を有する結石症例ではEPBDが考慮される．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
ステートメント：大結石あるいは多数結石症例ではEPLBDが推奨される．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：１，エビデンスレベル：Ｂ
解説：
ESTとEPBD（バルーン口径≤10mm）とを比較した最近のメタアナリシス 1）では，完全結石除去率はESTで86.9～100％，EPBDで86.7～100％であり同等であると報告された．２つのRCTでは初回での完全結石除去率はESTがEPBDに勝るとされ 2），3），３つのRCTではMLはEPBDで多く用いられた 4）～6）．EPBDはESTより偶発症発生率が高く（OR＝1.46，95％ CI：1.05-2.04，p＝0.03，I2＝55％），特に膵炎発生が高率であったが（OR＝2.53，95％ CI：1.64-3.91，p＜0.001，I2＝39％），出血は低率であった（OR＝0.20，95％ CI：0.06-0.63，p＝0.006，I2＝０％） 1）．Yasudaら 7）は，胆管結石に対しEST，EPBDを行った症例を長期間経過観察し，EPBDで累積胆道偶発症発生率が低いことを報告した．上記から，偶発症，特に膵炎発生と処置回数を考慮すると小結石においてはESTが乳頭処置の標準的な方法となるが，乳頭機能の温存を重視する場合や，出血傾向を有する症例（透析症例に関してはCQⅣ-7を参照）に対してはEPBDが考慮される．Ishiiら 8）は，EST後にEPBDを行うESBDとESTを比較し，ESBDで完全結石除去までの処置回数が少なく，処置時間が短く，ML使用率および出血率が低く，膵炎発生率はESTと同等と報告した．一方で，Yeら 9）はEST，EPBD，ESBD（６～10mmバルーン使用）では初回結石除去率，完全結石除去率，ML使用率，膵炎発生率に差はないとするものの，ESTにおいて出血が高率であると報告した．ESBDについては後方視的な少数の報告のみで現時点までに明らかなエビデンスはなく，今後の症例蓄積が必要である．
EPLBD（バルーン口径≥12mm）は，処置後に大きな開口部が得られることを特徴とする．総胆管拡張を有し（総胆管径≥12mm），ESTやEPBD単独では治療困難な症例（大結石，多数結石，鋳型結石など）に対する結石除去が比較的容易に行える 10）～13）．使用するバルーン径の選択に際しては，対象となる遠位胆管径に合わせて選択し，その胆管径を超えないことが重要である 14）．結石径については，これまでの報告では10mm以上 12），12mm以上 10），11），15mm以上 13）などと定義されているが明確なものはなく，10mm以上を基本とする．個数については３個以上という報告が多い 15）．10mm以上の結石に関して，最近のメタアナリシス 1），16）ではEST，ESLBD（10～12mm径含む），EPLBD単独（10～12mm径含む）の３群間には最終的な完全結石除去率に差を認めなかったと報告された．ESTと比較して，ESLBD，EPLBDのいずれも初回での完全結石除去率が高率で，ML使用が低率であることから，ESLBDとEPLBDは共に有用であると結論づけられた．全体の偶発症発生率，膵炎率，出血率についても３群間で差は認められなかった 1），16）．ESLBDとEPLBDの２者に関しては，２つのRCT 17），18）において比較検討されたが，結石除去率，ML使用率，偶発症発生率に差は認めず，メタアナリシスにおいても両者に差は認められなかった 1），16）．以上により，EPLBD施行前のESTは必ずしも必要ではないが，報告数が少なく今後さらなる大規模な比較研究が必要である．
CQⅠ-４：胆道鏡挿入時における乳頭処置の施行は推奨されるか？
ステートメント：胆道鏡挿入時には，ESTを施行することを提案する．
EST後に挿入できない場合は，乳頭バルーン拡張の追加を検討する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値７，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
経口胆道鏡検査には，十二指腸内視鏡と専用胆道鏡のシステムを用いる親子式胆道鏡検査と，細径の上部消化管内視鏡をそのまま胆道に挿入する直接胆道鏡検査がある．最も細い胆道鏡でも2.6mmの径を有するため，乳頭を介して内視鏡を胆道内に挿入するには，一般的にESTが必要である．Lenzeらによると，細径上部消化管内視鏡（挿入部最大径6.5mm）を挿入する（直接胆道鏡検査）のに，20例のうち７例（35％）でESTに追加のEPBD（径の記載なし）が必要であったと報告している 1）．Varadarajuluらは，専用胆道鏡を挿入する（親子式胆道鏡検査）のに，31例中31例全例で既往を含めESTを施行している 2）．Shinらは，471例の直接胆道鏡検査の際には，EST and/or EPLBDを行い，97.2％で手技に成功したと報告している 3）．わが国からの専用胆道鏡を用いた後方視的研究（124例の親子式胆道鏡検査と24例の親子式膵管鏡検査を含む）において，148例中130例でEST，３例でEPLBDを施行したと報告しているが，それ以外がどのように処置されたかの記載はない 4）．Mevesらは，直接胆道鏡検査100例のうち，EST施行後に34％で10mm径のバルーンカテーテルを用いたEPBDを追加し，87％で手技に成功したと報告している 5）．Ridtitidらは，胆管結石の除去に50例で専用胆道鏡を使用（親子式胆道鏡検査）し，全例でESTを施行し90％で結石除去に成功したと報告している 6）．
以上より，ごく一部のEPLBD施行例を除いて胆道鏡挿入時にESTを施行しなかった報告はなく，胆道鏡挿入の際にはESTの施行を提案する．EPBD単独での胆道鏡挿入例の報告はなく，EPLBD単独での胆道鏡挿入例の報告もごく少数であるため，それらの安全性と有効性は不明で，施行は現時点で推奨はされない．ただし，出血傾向を有する症例においては，EPBDによる乳頭処置も考慮される．また，上述のとおり，胆道鏡挿入困難時には追加のEPBD/EPLBDを行ったとの報告もあり，EST後の胆道鏡挿入に難渋する場合には，EPBD/EPLBDの追加を検討してもよい．
CQⅠ-５：胆管ステンティングにおける乳頭処置は推奨されるか？
ステートメント：胆管ステンティングの際には，ERCP後膵炎の発生率を低下させる可能性があるESTの施行が提案される．
修正Delphi法による評価：中央値8.5，最低値７，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
胆管ステンティングに際して，乳頭処置の是非については議論がある．乳頭処置を行う際の選択基準は，①胆管ステンティングが困難であること，②ステント留置後膵炎（ERCP後膵炎：PEP）の予防が期待できること，の２つである．その観点から，行われる乳頭処置はESTである．しかし，①に関しては，ESTの施行の有無によって胆管ステンティングの成功率は変わらないとされており 1），内視鏡医が考えているようなEST未施行による胆管ステンティング不成功の報告はなされていない 2）．従って，その基準は②に該当するかどうかに集約される．
ESTの有無による胆管ステンティング後の偶発症への影響に関しては，1,022の症例を含む，７つのRCTによる2024年のメタアナリシスが存在する 3）．それによれば，胆管ステンティングにおけるPEP発生のORがEST群で0.46（95％ CI：0.19-1.09，p＝0.08，I2＝59％）と，低下する傾向にはあるものの有意差は認められなかった．従って，ESTの施行は提案にとどまる．金属ステントに限っても，OR＝0.54（95％ CI：0.11-2.62，p＝0.45，I2＝75％），プラスチックステントに限っても，OR＝0.48（95％ CI：0.09-2.45，p＝0.38，I2＝64％）であり，non-EST群と比べて有意差は認められなかった．一方で，術後出血の頻度が，EST群で有意に高かった（OR＝7.55，95％ CI：2.46-23.21，p＝0.0004，I2＝０％）．その他，胆管炎（OR＝1.25，95％ CI：0.58-2.69，p＝0.56，I2＝67％），穿孔（OR＝1.95，95％ CI：0.07-55.73，p＝0.70，I2＝58％），ステント逸脱（OR＝1.95，95％ CI：0.07-55.73，p＝0.23，I2＝6％），ステント閉塞（OR＝0.90，95％ CI：0.37-2.19，p＝0.81，I2＝０％）の頻度についても，EST施行の有無によって有意差は認められなかった．その後の金属ステント留置時のEST有無に関するRCTの結果においても，PEP，出血，穿孔，胆管炎，胆囊炎の発生率はいずれも両群で差は認められなかった 4）．また，膵管拡張を伴う膵癌や慢性膵炎の症例に関しては，胆管ステンティング前のESTによる膵炎予防効果が認められない可能性が示唆されており，今後の検討を要する 5）．
胆管ステンティングにおけるPEP予防に関しては，金属ステント留置と共に膵管ステントを留置することでその発生が有意に抑制される（OR＝0.28，95％ CI：0.099-0.79，p＝0.028）との単施設後方視的研究 6）があり，今後，多施設無作為化比較研究による検討が必要である．
BQⅠ-２：乳頭処置の術者の条件とは何か？
ステートメント：熟練した胆膵内視鏡医のもとでERCPの適応と基本手技に関する十分なトレーニングを受けていることである．
解説：
ERCPに占める治療的ERCPの比率が増加している現状において，各種乳頭処置はERCPのトレーニングにおける必修項目であり，初学者が一人でERCPを行うようになるまでにマスターすべき手技である．乳頭処置の基本はESTであり，EPBDやEPLBDに先立ってESTの手技を習得すべきである 1）．
米国消化器内視鏡学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy：ASGE）では初学者はESTを施行するまでに，Ａ）十二指腸スコープの挿入法，Ｂ）乳頭正面視，Ｃ）選択的カニュレーション，Ｄ）胆管膵管造影所見の読影，などERCPの基本的手技とカニュレーションについて十分に身につけておく必要があるとしており 2），これらについて十分に学んでからESTのトレーニングを開始すべきである 3）．また，高周波手術装置の原理と各モードの違い，各種スフィンクテロトームやガイドワイヤーの違いについても十分な知識を持っておく必要がある．ESTの適応や手技の基本，さらに偶発症やそれに関するリスクファクターについても理解しておくべきである．ASGEでは初学者が一人でERCPを行うようになるまでに，40件のEST，10件のステント留置を含む200件のERCPのトレーニングを受ける必要があるとの目安を示している 4）．近年では指導医によるハンズオントレーニングのほかに，ESTのトレーニングに有用な各種モデルも開発されている 5）～7）．
BQⅠ-３：乳頭処置を施行する際に必要なインフォームドコンセントの内容は何か？
ステートメント：ERCPのインフォームドコンセントに加え，処置内容，利点（適応），代替案，偶発症，その対処法などである．
解説：
質の高いインフォームドコンセントを実施することは内視鏡処置においても重要である．ASGEのガイドラインでは，内視鏡処置のインフォームドコンセントにおいて開示すべき情報として，「患者の病状」「処置の内容および利点」「処置を行わないという選択肢も含めた代替案」「処置を行わないことによる弊害」「頻度および重篤度も含めた処置に関連する偶発症と対処法」を挙げている 1）．これらの多くはERCPのインフォームドコンセントとして説明されるが，乳頭処置を施行する際には，処置の内容およびその処置を提案する利点，代替案，偶発症および対処法について説明する．EST診療ガイドラインおよびEPLBD診療ガイドライン，本ガイドラインの別項などに，各乳頭処置の適応や禁忌，偶発症に関する詳細な記載がなされており，参考にすべき情報である 2）～4）．
本邦の胆膵内視鏡に関連した訴訟調査では12事例が報告され，全12事例が偶発症に関連した患者死亡例である 5）．乳頭処置例は６例（EST５例，EPBD１例）含まれ，死亡原因となった偶発症は重症急性膵炎５例，EST処置中のスコープによる十二指腸穿孔1例となっている．訴訟の争点は，乳頭処置を含む内視鏡処置５事例および処置後偶発症への対応５事例であり，処置内容，偶発症，対処法に関する説明と患者側の理解は特に重要である．
インフォームドコンセントの際には，平易な言葉と解説を心がけることが大切である．医療者側は十分な説明を行い，患者・家族の理解を得たうえで文書による同意を取得する．同意取得後，説明した相手や同席者，説明内容，患者・家族の反応および理解度などについて迅速にカルテ記載を行うことが望ましい．説明医師以外の医療従事者が同席し，医師の説明内容や患者・家族の理解度を確認することも良質なインフォームドコンセントを実践するうえで有用である．乳頭処置は観血的処置であり，輸血を拒否する患者に乳頭処置を必要とする際には，所属施設のルールに準じ，適切に対応する 6）．
Ⅱ．手技BQⅡ-１：スフィンクテロトームにはどのような種類があるか？
ステートメント：ガイドワイヤー誘導式のスフィンクテロトームが使用され，ナイフ長・先端長などにより種々のものがある．
解説：
スフィンクテロトームには，カッティングワイヤーを引き，弓状に切開を行うpullタイプと，カッティングワイヤーを押し立てて切開を行うpushタイプ，両方可能なpush・pullタイプがある．さらに先端長，ナイフ長の違いにより様々なスフィンクテロトームが使用可能である．さらに，カッティングワイヤーの近位側が絶縁被覆された構造を有するものや，先端に回転機能を有し，切開方向を調節可能なもの，などがある．胆管へのアクセス確保の面から，ガイドワイヤー誘導式のスフィンクテロトームの使用が推奨され，日常診療のほとんどの場面で使用されている．プレカット用のナイフではガイドワイヤー誘導式でないものも存在する．スフィンクテロトームの種類の差により，切開性能を比較した試験は少なく，ガイドワイヤー誘導下のスフィンクテロトームでは，20mmと30mmのナイフ長ではどちらも差がないという報告がある 1）．本邦では種々の製品が市販されており，それぞれの特徴を理解したうえで選択する必要がある（Table 9）．
スフィンクテロトームの種類．
また，海外ではスフィンクテロトームをカニュレーション時から使用することが多く，スフィンクテロトームの種類で胆管挿管能を比較した研究が複数報告されている．Billroth-Ⅱ再建後症例において，回転機能を有するスフィンクテロトームが従来のスフィンクテロトームより，５分以内の胆管挿管成功率やESTの成功率が有意に優れていた 2）．一方，本邦のRCTでは通常解剖症例に対する初学者の胆管挿管能において，回転機能を有するスフィンクテロトームと従来のスフィンクテロトームで差を認めなかった 3）．また，膵管ガイドワイヤー法における胆管挿管時に，先端と側面に孔を有するダブルルーメンタイプのスフィンクテロトームのほうが従来のカテーテルより，胆管挿管時間が短いと報告されている 4）．回転機能に優れ，術後腸管における胆管挿管やESTに有用であったとするスフィンクテロトームも最近報告された 5）．
上述のように，種々のタイプのスフィンクテロトームが使用可能であり，明確な選択基準は存在しない．患者背景や使用目的，それぞれのデバイスの特徴を理解したうえでスフィンクテロトームを選択する必要がある．
BQⅡ-２：ESTに用いる高周波のモードにはどのようなものがあるか？
ステートメント：ESTに用いる高周波のモードには，切開出力，凝固出力，混合出力（切開と凝固の混合），自動制御機能を有する交互出力（切開と凝固の交互出力）がある．
解説：
高周波手術装置は電流を組織に流し発生する熱と放電によって切開，および凝固止血を行う装置であり，切開出力と凝固出力がある．切開出力は電流が連続的に組織に流れることで，瞬間的に組織中の水分を沸点まで上昇させ，さらに放電圧力が加わることで，細胞の蒸気爆発を誘発し切開作用をもたらす．一方，凝固出力は断続的に電流を組織へ流すことで組織の温度上昇は緩慢となるため切開作用は少なく，放電による切開縁の焼きつぶしにより凝固作用がもたらされる 1）～4）．切開出力と凝固出力は高周波手術装置において様々な組み合わせ（モード）で使用される．
ESTにおいて使用されるモードには，①切開出力のみ，②凝固出力のみ，③混合出力（切開と凝固の混合），④自動制御機能を有する交互出力（切開と凝固の交互出力），の４つがあり各モードの特徴を表に示す（Table 10）．それぞれの高周波の特徴を考慮し，モード選択を検討する必要がある．
EST施行時の高周波手術装置の設定．
「切開出力」は組織の損傷が少ないため膵炎のリスクは低いが出血リスクが高く，「凝固出力」は組織の損傷が大きいことから膵炎のリスクが上昇する可能性がある．切開と凝固の両方の電流を含む「混合出力」についてはERCP後膵炎のリスクを増加させることなく出血の発生率を低下させると報告されている 5）．
「切開出力」と「混合出力」を比較したメタアナリシス（４つのRCT，804症例）では，出血に関しては「混合出力」が低率であったものの（37.3％ vs 12.2％），膵炎の頻度（3.8％ vs 7.9％）が有意差はないものの高い傾向が認められた 6）．
「自動制御機能を有する交互出力」は「切開出力」と「凝固出力」が交互に一定の間隔で出力される切開モードであるが，最大の特徴は放電量を検出しスパークが必要最低限となるように高周波電圧の出力を自動制御する機能（Endo cut mode：VIO300D，VIO3（ERBE）／Pulse cut mode：ESG-100，ESG-300（Olympus））が搭載されていることであり，安定した電圧を再現することが可能で，切開能力，凝固止血能力いずれもの向上が図られている．
「自動制御機能を有する交互出力」と「混合出力」によるESTを比較したメタアナリシス（３つのRCT，594症例）においては，術後膵炎のリスクに関しては差がないものの（RR＝0.61，95％ CI：0.25-1.52，p＝0.29），出血のリスクが「自動制御機能を有する交互出力」で有意に低い（RR＝0.54，95％ CI：0.31-0.95，p＝0.03）ことが示されている 7）．
以上よりESTにおいては，「自動制御機能を有する交互出力」において出血率が低く，膵炎発生率も低い傾向が認められるため，安全である可能性が示唆される．
穿孔に関する成績や長期的な影響についてはエビデンスが不十分であることから，今後さらなる研究が必要である．
CQⅡ-１：ESTの適切な切開方向と範囲は？
ステートメント：ESTの切開方向と範囲は，11時から12時方向かつ口側隆起上縁を超えない範囲での切開を推奨する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値７，最高値９
推奨の強さ：１，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
口側隆起上縁から乳頭開口部，十二指腸小帯を結んだ仮想線において，口側隆起側を12時，十二指腸小帯を６時と定義した時，胆管は乳頭内を開口部から11時から12時方向に走行し，はちまきひだ付近から口側にすすむにつれて徐々に12時方向に戻るとされている 1），2）．また血管分布としては，剖検19例を含めた乳頭部周囲の動脈走行に関する報告があり，10時から11時方向において走行する動脈が少ない（10％前後）と報告されている 3）．胆管および動脈の走行の観点から，穿孔・出血のリスクを低減するために，11時から12時方向への切開が推奨される．なお，十二指腸下行部が屈曲している症例や憩室内乳頭症例では，内視鏡画面における12時方向と，それぞれの乳頭における12時方向とは必ずしも一致しないため，十分に確認して切開方向を定める必要がある（BQⅢ-１参照）．
切開の範囲については，はちまきひだを超えない切開が小切開，口側隆起上縁までが大切開，その中間が中切開と定義されている（Figure 1） 4）．胆管が十二指腸筋層を貫通する部位が口側隆起の上縁に一致することから 5），穿孔を避けるために口側隆起上縁を超えないようにする必要がある．通常は中切開とし，病態や結石の大きさなどによって小切開～大切開を選択する．
ESTの切開範囲．
胆管の方向や口側隆起上縁を把握するために，カッティングワイヤーを張ったスフィンクテロトームや拡張したバルーンを胆管内から引き抜いてきて口側隆起を膨隆させる方法がある 6）～8）．
CQⅡ-２：EPBDに用いる適切なバルーン径は？
ステートメント：バルーン径は10mm以下で遠位胆管径を超えないことを提案する．
修正Delphi法による
解説：
EPBDのバルーン径は６～10mmであるが，胆管径に応じて選択されていることが多い 1），2）．一方，TringaliらによるEPBDとESTの比較に関するメタアナリシスでは，多くの研究で８mmのバルーンが用いられていることが報告されており 3），欧州消化器内視鏡学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy：ESGE）のガイドラインにおいても，胆管径にかかわらず８mmバルーンの選択を推奨している 4）．
バルーン径に関する比較研究は２編あり，１つはNakagawaによる胆管結石除去時の硝酸イソソルビド併用下EPBDにおける６mmと８mmのバルーンに関する比較研究である 5）．本研究では６mmと８mmバルーンの使用を無作為に各々30例ずつ割り付けてEPBDを施行したが，結石除去率，早期偶発症発生率において有意差を認めなかった．しかし，６mmバルーン使用例において高アミラーゼ血症が有意に高かったこと，約20％で胆管開口部が狭かったために治療に難渋していた．Oddi括約筋収縮能に関しては，６mmバルーンでは基礎圧・収縮圧共に治療前後で変化がなく，８mmバルーンでは治療による基礎圧の低下を認めたものの収縮圧は変わらなかったことを報告している．もう１つは，Akiyamaらによる胆管結石除去時のEPBDにおける８mmと10mmのバルーンに関する比較研究である 6）．本研究では869例のEPBD施行例から８mmと10mmバルーン使用例を１対１マッチングで各々61例抽出して比較検討したところ，結石除去率，早期偶発症，術後胆道偶発症発生率において有意差を認めなかった．しかし，10mmバルーン使用例において単回内視鏡治療による結石除去率が高く，機械的結石破砕術の併用頻度が少なかったことを報告している．
これらの研究から，バルーン径は結石除去および早期偶発症・晩期胆道偶発症の発生に与える影響は大きくないが，結石除去に関する手技的観点からは胆管開口部を大きく確保すべきであると言える．EPBDに際しては過拡張による穿孔リスクに注意する必要はあるが，胆管末端径を超えない範囲でバルーン径を選択することが重要である．
CQⅡ-３：EPBDの適切な拡張速度・拡張圧・拡張時間は？
ステートメント：EPBDの適切な拡張圧・拡張時間についての明確なエビデンスはなく，拡張速度はバルーンのノッチが消失するまで緩徐に行うことを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
EPBDのバルーン拡張の際に，メーカーによって定められた最大圧までバルーンを拡張させるのではなく，バルーンのノッチが消失するまで緩徐に拡張させることで，EPBDの効果と安全性を示した報告がある 1）～3）．拡張圧に関しての明確なエビデンスはなく，胆管径を超えないよう慎重に拡張するのが一般的である 4）．拡張時間とはノッチが消失するまでに要した時間ではなく，拡張を維持する時間である（BQⅠ-１参照）．
EPBDは出血のリスクが低いとされているため，出血傾向のある患者に選択される 5），6）．しかし，EPBDはESTと比較しERCP後膵炎のリスクが高いと報告されている 7），8）ため注意が必要である．最近の研究では，異なる拡張時間（15秒，20秒，１分以上，２分，５分未満，５分以上）での研究が行われており，EPBD中の拡張時間のリスクが比較され，短時間拡張（１分以下）が膵炎のリスクを減らすと報告されている 5），7），9）．一方で，１分と５分の拡張を比較し，５分の拡張時間で有意に膵炎や総偶発症を減らすという報告 10）や，１分未満の拡張と１分以上の拡張をESTと比較したメタアナリシスでは，１分未満のEPBDは膵炎の発症が増えるが，１分以上の拡張はESTと同程度の膵炎の発症であったという報告もある 11）．また，EPBDによる結石除去のメタアナリシス 12）では，短時間拡張と長時間拡張で結石除去率・膵炎・出血・胆道感染の発症率に有意な差は認めなかったと報告しており，一定のコンセンサスが得られていないのが現状である．Table 11に各比較試験の拡張時間の違いを示す 1），3），6）～9），13）～18）．
EPBD拡張時間の違い．
CQⅡ-４：EPLBDに用いるバルーン径は？
ステートメント：バルーン径は12mm以上で遠位胆管径を超えないことを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値９，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
EPLBDに際してバルーン径を直接比較した研究の報告はない．EPLBDの偶発症に関する多施設共同研究の報告 1）では，遠位胆管の狭窄が消化管穿孔を予測する独立した因子として挙げられているが，穿孔のリスク因子に関してバルーン径は含まれなかった．また，15mm以上のバルーン拡張にてEPLBDを施行した101例の後方視研究 2）では，膵炎５％，穿孔１％の偶発症を認めるのみであった．総胆管結石に対してEPLBD with ESTにて乳頭処置を行った症例とESTのみで乳頭処置を行った症例を比較すると，ERCP後膵炎を含めた有害事象発生率はEPLBD with ESTで乳頭処置を行った症例で低く 3），１回の完全結石除去率も有意に高いと報告されている 4），5）．以上より，乳頭処置にEPLBDを追加することは，処置の効率化と偶発症の軽減に寄与するが，バルーン径と偶発症頻度に関する明確なエビデンスはない．動物実験により穿孔のリスクの高まりを受けて15mm以上のバルーンはなるべく使用しないよう提案する 6）専門家の意見もあるが，多くの専門家は，バルーン径は胆管径や結石短径を超えない範囲で選択することを提唱している 7）～9）．
BQⅡ-３：EPLBDに用いるバルーンカテーテルの種類は？
ステートメント：バルーン有効長・径の異なる種々のものが使用可能である．
解説：
EPLBD用のバルーンには種々の製品が市販されており，用途に応じて使い分けることができるものの，使い分けによって治療成績の差をもたらすエビデンスは乏しい．術者の好みや使用経験，施設の機器採用状況等によって選択しても差し支えない．
バルーン有効長は，３cmのものから６cmのものが市販されている．結石が遠位胆管に多数存在する場合や，内視鏡的に主乳頭との距離が取りにくい場合などには，短いバルーンが有用である．一方，スリップして目的部位を拡張しにくい場合には，長い製品が有用なことがある．スリップ防止機構が施された製品もある．
多様な下部胆管径に対応するため，12～20mmに対応した製品が発売されている．目的の径を得るための拡張圧は製品ごとに異なり，２～４気圧程度の低圧で目的径が得られる製品から，８～12気圧程度までの加圧を要する製品などがある．低圧と高圧で臨床成績に差があるとするエビデンスは乏しい．
ガイドワイヤー誘導法としては，over-the-wire式とrapid exchange式の製品がある．いずれも汎用できるが，特殊な状況においては適切な製品を選択することによって治療の技術的難度が低下したり確実性が向上したりする可能性がある．
また，スフィンクテロトームとラージバルーンの両者を行う機能を有した製品も販売されている．ESTとEPLBDを併施する場合には，手技工程数および手技時間の低減，費用削減に寄与すると考えられる．
CQⅡ-５：EPLBDの適切な拡張速度・拡張圧・拡張時間は？
ステートメント：EPLBDの適切な拡張圧・拡張時間についての明確なエビデンスはなく，拡張速度はバルーンのノッチ消失を目安に緩徐に行うことを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値９，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
巨大結石やEST後の再発結石などに対して，EPLBDの有用性が報告されており 1）～4），バルーン拡張の際には乳頭括約筋に相当する部位にノッチが生じ，EPBDと同様にノッチの消失を確認するまで緩徐に拡張を行うことが一般的であるが 5），最大拡張圧の75％以上の加圧でもノッチが消失しない場合には遠位胆管狭窄が潜んでいる可能性があり 6），それ以上の加圧を控えるのが安全である．バルーンの拡張圧や拡張時間に関して明確なエビデンスはない 7）．
バルーンの拡張圧について明確なエビデンスはないが，過拡張による穿孔や出血を避けるため，緩徐に拡張することが推奨されている 8）～10）．
バルーンの拡張時間について，国際ガイドラインではノッチ消失後30～60秒の拡張を提案し 11），ESGEのガイドラインでは２分以上の拡張を提案しており 12），一定のコンセンサスはない．
拡張時間に関する比較試験は，拡張時間30秒と60秒で比較したRCTがあり 13），30秒の64例と60秒の60例は結石除去率（86％ vs 85％，p＝0.5）および合併症率（出血：3.1％ vs 6.7％，p＝0.2；穿孔：1.6％ vs 1.7％，p＝0.9；膵炎：3.1％ vs 3.3％，p＝0.9）に差を認めなかった．また，EPLBDとESTとの比較に関するメタアナリシスでは，60秒以上のEPLBD，60秒以下のEPLBDとESTとの結石除去率を比較し，いずれも有意差を認めなかったと報告している（60秒以下のEPLBD vs EST，OR＝2.77，90％ CI：0.80-9.61，p＝0.11；拡張時間60秒以上のEPLBD vs EST，OR＝0.56，90％ CI：0.18-1.78，p＝0.33） 14）．
近年の報告では，１分未満の拡張はERCP後膵炎のリスクであり，２分以上の拡張を行うほうが，ERCP後膵炎のリスクが下がるが，出血や穿孔のリスクは変わらないという報告が多い 15）～17）．また，拡張時間を０秒，30秒，60秒，180秒，または300秒で比較したRCTでは，拡張時間０秒の群は60秒の群と比較して膵炎の発症率が優位に高かった（p＝0.03）．また，30秒，60秒，180秒の拡張と比較して300秒の拡張が優位に膵炎の発症率が高い結果であった（p＝0.002） 18）．
必ずしも長時間の拡張を要さない可能性が示唆されるが，この点に関してはさらなるエビデンスの集積が必要と考える．
CQⅡ-６：EPLBD前にESTを付加することは有用か？
ステートメント：EST付加後のEPLBDは，初回結石除去率を向上させ，機械的砕石具（ML）の使用頻度を減少させる可能性がある．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値７，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
JeongらのESTを付加しないEPLBD（EPLBD without EST）38例の検討によると，中等症の膵炎が１例（2.6％）のみであり，EPLBD without ESTは安全かつ有用な手技であると報告している 1）．Hwangらの131例（without EST 62例，with EST 69例）のRCTの結果によると，膵炎（without EST 6.5％ vs with EST 4.3％，p＝0.593），バスケット嵌頓（without EST ０％ vs with EST 1.4％，p＝0.341），穿孔（without EST ０％ vs with EST 1.4％，p＝0.341）といずれもEST付加の有無で偶発症率に差は認めていない 2）．日本からの後ろ向き解析でも，ESTの付加の有無で偶発症の頻度に差は認めていない 3），4）．Parkらは日本，韓国の12施設で施行した946例のEPLBD症例の偶発症の危険因子を検討しているが，without ESTは偶発症の危険因子にはならないとしている 5）．さらに，Kimらのメタアナリシスの結果によると，EPLBD with EST 2,511例，EPLBD without EST 413例における，全体の偶発症（8.3％ vs 7.0％，p＝0.370），膵炎（2.4％ vs 3.9％，p＝0.089），出血（3.6％ vs 1.9％，p＝0.079），穿孔（0.6％ vs 0.5％，p＝1.000）に差は認めていない 6）．EPLBDに関する国際ガイドラインでは，抗凝固療法の中断が困難な場合に，ESTを付加しないEPLBDを提案している 7）．HakutaらはEPLBD without ESTは抗血栓薬使用者においても，手技関連出血率を増加させることなく施行可能であったと報告している 8）．術後再建腸管例においては技術的にESTが困難な場合はEPLBD without ESTが行われる．EPLBD with ESTとEPLBD without ESTの結石除去の成績の比較については，日本からの後ろ向きの成績が報告されており，結石除去率，ML使用頻度に差は認めていない 3），4）．また，with ESTとwithout ESTの２つのRCTでは，いずれの報告も結石除去率，ML使用率に差は認めず，EPLBD施行前のESTは必ずしも必要ではないと結論づけている 2），9）．しかしながら，Kimらのメタアナリシスによると，初回の結石除去率はESTを付加したほうが高く（with EST 84.0％ vs without 76.2％，p＜0.001），ML使用頻度はESTを付加したほうが低い（with EST 14.1％ vs without 21.6％，p＜0.001）結果であり，ESTの付加が初回結石除去率の向上，ML使用頻度の減少に有用な可能性がある（Table 12）．
EPLBD without ESTの治療成績．
BQⅡ-４：プレカットの種類と方法は？
ステートメント：針状ナイフを用いる方法とスフィンクテロトームを用いる方法がある．
解説：
針状ナイフを用いる方法（NKP）は，胆管開口部より口側隆起に向かって切開を行う，膨大した口側隆起から胆管開口部に向けて切開を行う（Figure 2），膵管ステントを留置して切開を行う，などの方法が報告されている．一方，スフィンクテロトームを用いる方法には，先端長の短いスフィンクテロトームを胆管開口部に押し当てて切開する方法と，主膵管にガイドワイヤーを留置し，膵管口から十二指腸粘膜を切開する方法（TPS）（Figure 3）が報告されている 1）～3）が，実際にはTPSを行うことが多い．
針状ナイフを用いたプレカット．
a：針状ナイフで口側隆起から胆管開口部に向かって切り下ろす．
b：露出した胆管口（丸印）．
Transpancreatic sphincterotomy．
a：膵管に留置したガイドワイヤーに被せてスフィンクテロトームを十二指腸乳頭へ挿入し11時方向（矢印）を意識して切開する．
b：11時方向（矢印）に切開できていることを確認．
NKPとTPSの比較については，胆道カニュレーション成功率と偶発症を比較した論文が多数報告されており，Lyuらはメタアナリシスとシステマティックレビューにより，TPSはNKPと比較してカニュレーション成功率が高く（OR＝0.48，95％ CI：0.27-0.87，p＝0.02），全偶発症の発生率についてはTPSとNKPの間に有意差はなかった（OR＝1.29，95％ CI：0.94-1.77，p＝0.30）と報告している．各々の偶発症については，ERCP後膵炎，穿孔の発生率に有意差はなかったが，出血はNKPに有意に多いという結果であった（OR＝1.94，95％ CI：1.09-3.47，p＝0.03） 4）．Facciorussoらは，システマティックレビューとネットワークメタアナリシス（複数の治療法を同時に比較し，それぞれの相対的な効果を評価するための解析方法）により，様々なカニュレーション手技の違いを評価している．彼らは，胆道カニュレーションの成功率ではTPSが他の標準的カニュレーション手技より優れており，ERCP後膵炎の予防では早期NKPとTPSが他のカニュレーション手技より優れていると結論づけている5）．以上の結果から，少なくとも膵管にガイドワイヤーが留置された状態であれば，TPSを積極的に行うべきであると考える．
また，解剖学的観点から，口側隆起の発達していない症例は穿孔の危険度が高まる．そのような症例には口側隆起を中心に切開するNKPよりもTPSのほうが安全に行うことが可能である 6）．
CQⅡ-７：プレカットの適応は何か？
ステートメント：適応は胆管挿管困難例であり，その選択は施設や術者により異なる．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
プレカットの適応は，胆管挿管困難例である．しかしながら，胆管挿管困難の定義として確立されたものはない．胆管挿管を試みている時間，乳頭へのアプローチ回数，意図しない膵管の造影や膵管へのガイドワイヤーの挿入の回数などにより規定されている 1）～5）．報告によって様々であるが，いずれにしても長時間胆管挿管できない状況はERCP後膵炎のリスクが上昇するため，プレカットに移行するタイミングは重要である．
近年，胆管挿管を始めて10分前後，あるいは最初からプレカットを行うことで，ERCP後膵炎を減らせるという報告が増え，メタアナリシスからもその有用性が報告されている．Cennamoらは，早期，あるいは最初からプレカットを行う群と行わない群を比較したRCTを６編集めた解析を行い，両群の胆管挿管成功率は同等（90％ vs 90％，OR＝1.20，95％ CI：0.54-2.69）であったが，ERCP後膵炎は（2.5％ vs 5.3％，OR＝0.47，95％ CI：0.24-0.91）と有意に早期プレカット群で少なかった．さらに，出血や穿孔などの偶発症は同等（5.0％ vs 6.3％，OR＝0.78，95％ CI：0.44-1.37）であり，早期に，あるいは最初からプレカットを行うほうが有用であると報告している 6）．しかしながら，これらの報告の多くの術者はエキスパートであり，トレイニーを含めたすべての術者にこの結果が当てはまるとは限らない 7）．
プレカットが胆管挿管困難例に対して有用であることは間違いないが，胆管・膵管の走行を理解し，デバイスの知識や手技を十分に習得した術者が，さらには偶発症が生じた際に迅速な対応が可能な施設において，タイミングを含めた適応を慎重に判断したうえで行われるべきである 8）．
CQⅡ-８：プレカットの禁忌は何か？
ステートメント：プレカットの禁忌は，出血傾向を有する症例，急性膵炎症例（胆石性膵炎の一部を除く）である．抗血栓薬服用中の症例は，「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」を参照して実施する．（CQⅢ-４参照）
修正Delphi法による評価：中央値８，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｄ
解説：
出血傾向を有する症例については，術前に併存疾患の確認（慢性腎不全，高血圧症，心疾患，肝硬変症など）を行い，血小板数やINR値なども確認したうえで，可能な予防策を講じつつ，益と害のバランスを考慮して行うべきである 1）．また，腎臓内科医や循環器内科医など，併存疾患に関する専門医がいる施設では，施行の可否や偶発症のリスクなどの相談を行う．
急性膵炎症例では，処置により改善が見込まれる胆石性膵炎を除いて，そもそもERCP自体を行うべきではない．胆石性膵炎においても，結石が乳頭部に嵌頓していることが確認できる場合，プレカットによる結石除去が可能な症例はあるが，慎重な適応判断が必要である．
抗血栓薬服用中の症例については，本邦の「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」 2），3）にプレカットに関する出血の危険度の記載はないが，基本的にはESTに準ずるものと考える．従って，抗血栓薬に関しては出血高危険度群に準じた対応が必要である．
禁忌ではないが，プレカットは口側隆起を切開するのが手技の本質であり，口側隆起の小さな症例では，穿孔のリスクが高いため注意を要する．また，切開の深さについては，穿孔を回避するために十二指腸乳頭周囲の十二指腸壁を超えて深く切り込まないように注意する．従って，憩室など様々な理由により口側隆起が内視鏡で認識できない症例についてはプレカットの施行は困難である．
CQⅡ-９：内視鏡的膵管口切開術（EPST）の目的と種類は？
ステートメント：内視鏡的膵管口切開術（EPST）は，膵インターベンションを目的とした狭義のEPSTと胆管カニュレーション困難時の対処法であるプレカットとして施行されるtranspancreatic sphincterotomy（TPS）に分かれる．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
狭義のEPSTは，1982年に二村ら 1），1983年に乾ら 2）により膵石症に対する治療法として報告され，その後Fujiら 3）により世界に広められた手技であり，内視鏡的に主乳頭の膵管口を切開する手技である．
EPSTは，膵インターベンションを目的とした狭義のEPSTと，胆管カニュレーション困難時の対処法であるプレカット（TPS）に分かれる 4）．膵インターベンションを目的とした狭義のEPSTでは，切開方向や切開長がTPSと異なるため注意が必要である（Figure 4）．EPSTでは，膵管口を切り開くことが目的であるため，12時から１時方向にかけて切開し，切開長ははちまきひだを超えない小切開にとどめることが基本となる 5），6）．一方，プレカット法の１つであるTPSでは，通常のスフィンクテロトームを主膵管内に挿入して，膵管口から胆管口方向に切開していく方法である．切開方向は胆管方向である10時から12時方向に向けて切開し，切開長ははちまきひだを超えるように大きく切開し胆管口を探す方法である 7）．
EPST（狭義）およびTPSの切開方向と範囲．
CQⅡ-10：内視鏡的副乳頭切開術の目的と方法は？
ステートメント：膵インターベンションを目的とし，スフィンクテロトームやニードルナイフを使用して，副乳頭の隆起部分を超えない程度に最小限の切開を行う．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｄ
解説：
内視鏡的副乳頭切開術（EMPST）は1986年に衣川から報告され 1），膵インターベンションを目的とし，膵管癒合不全による再発性膵炎症例や，膵石症で頭部主膵管の高度な狭窄・屈曲や結石嵌頓により主乳頭からの治療が困難な症例，副膵管領域の結石治療が必要な症例等に対して行われる 2）～5）．
EMPSTに関しては標準的な手技は確立されておらず，切開に使用するデバイス選択も施設によって異なるのが現状である．本手技を施行する際，副乳頭を正面視する必要がある．副乳頭を正面視するスコープポジションは，スコープをストレッチした後にやや口側へ引いてくるか，あるいはスコープが胃側へ抜けやすい場合はセミロングポジションを取ることで副乳頭の正面視を試みる 3），6）．副乳頭正面視後はスフィンクテロトームを誘導するために副膵管挿管を行い，副膵管内へガイドワイヤーを留置する必要がある．小さな副乳頭や副膵管の狭窄など副乳頭アプローチが難しい症例では，主乳頭からのランデブー法でガイドワイヤーを副乳頭へ誘導する方法もある 7）．ガイドワイヤー留置後はガイドワイヤーに沿ってスフィンクテロトームを挿入し，副乳頭の切開を行う．副乳頭開口部が小さく，スフィンクテロトームが入らない場合や副乳頭へガイドワイヤー留置が行えない場合には，ニードルナイフを用いた切開を考慮する 2）．切開長や切開方向においてはEPST同様に明確な定義はないが，偶発症を避けるためには副乳頭の隆起部上縁を超えない程度，隆起部が目立たない症例では最小限の切開にとどめるのがよい 6）．
EMPSTは，切開不十分や治療不成功で終えた場合，副乳頭浮腫によるERCP後膵炎を発症し致命的となる可能性がある 2），8）．処置後の偶発症の可能性も考慮し，適応を慎重に選ぶ必要がある．
CQⅡ-11：膵インターベンションを目的とした内視鏡的膵管口切開術（EPST）の適切な方法は何か？
ステートメント：切開方向は12時から１時方向，切開長ははちまきひだを超えない程度が提案される．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｄ
解説：
膵インターベンションとしてのEPSTは，膵石症に対する内視鏡的膵石除去術 1），慢性膵炎膵管狭窄症に対する膵管内圧の減圧・太径ステント留置・経口膵管鏡を用いた良悪性鑑別診断や電気水圧衝撃波結石破砕術などの前処置 2），3），乳頭括約筋機能不全 4），膵管癒合不全 5）など様々な目的で行われる．
EPSTの方法は，最初に胆管口へのESTを施行後，膵管口を切開する二期的な方法を起源とし 6）（Figure 5） 7），現在ではスフィンクテロトームを用いて一期的に膵管口をそのまま切開する方法が汎用されている 8）．通常，膵管口切開を行う際はガイドワイヤーを主膵管内へ留置し，主乳頭を12時から１時方向へ，はちまきひだを超えない程度の切開にとどめることが基本である 8），9）．切開方向を12時から１時方向にする際，スコープはやや見下ろし気味に左アングルをかける必要があるため，スコープが抜けないように注意する必要がある 10）．膵管カニュレーションが困難な症例や，ガイドワイヤーを主膵管内へ挿入できない症例では，ニードルナイフを用いた膵管口プレカットや副乳頭挿管・副乳頭切開を考慮する 8），9）．膵管口プレカットは，EPST同様に切開長や切開方向の明確な定義はないが，膵管口と思われる部位から12時から１時方向へ浅く切開を開始し，少しずつ切り足して徐々に深く切り込み膵管口を探す方法である 9）．また，副乳頭が腫大し開口している場合は副膵管からのアプローチも考慮するが 8），術後膵炎のリスクもあるため適応を選んで施行する必要がある 11），12）．
二期的EPST．
ESTとは異なるEPST特有の留意点や困難時の対応があるため，これらの手技に習熟しておく必要がある．
Ⅲ．特殊な症例への対応BQⅢ-１：傍乳頭憩室・憩室内乳頭患者に対し乳頭処置を行う場合注意すべき事項は何か？
ステートメント：傍乳頭憩室・憩室内乳頭によって偶発症の発生は増加しないが，出血，穿孔，膵炎などの発生には細心の注意が必要である．
解説：
傍乳頭憩室（periampullary diverticulum：PAD）はその位置によって，３つのタイプに分類される．Type Ⅰは憩室の内側に乳頭があるもの（憩室内乳頭）（50％），Type Ⅱは憩室の縁に乳頭があるもの（30％），Type Ⅲは憩室の近くに乳頭があるもの（20％）である 1）．傍乳頭憩室の全体的な発生率は，６％から31.7％とされている 1），2）．傍乳頭憩室の有無によるERCP関連偶発症リスクの差異を前向きに比較検討した報告はないが，複数の後方視的比較研究と，それらをまとめて解析したメタアナリシスが２報存在する．１つは16報（５報の前方視的研究と11報の後方視的研究）のメタアナリシスであり 3），それによると，ERCP手技成功率はPAD有群で有意に低いものの，出血や穿孔，ERCP後膵炎の発生率についてはPAD有，無の両群間で差は認められなかった．もう１つは26報（８報の前方視的研究と18報の後方視的研究）のメタアナリシスであり 4），それによると，胆管挿管率はPAD有群で有意に低く，出血や穿孔，ERCP後膵炎発生率はいずれもPAD有群で有意に高かった（出血 RR＝1.48，95％ CI：1.13-1.93，p＝0.005，穿孔 RR＝1.73，95％ CI：1.06-2.82，p＝0.030，膵炎 RR＝1.32，95％ CI：1.10-1.59，p＝0.003）．その後に報告された後方視的比較研究においては，穿孔率に差はないが出血とERCP後膵炎率がPAD有群で有意に高いとする１報 5）を除いて，複数の報告においてPADの有無によってERCP関連偶発症（出血，穿孔，膵炎）に差はないと示された 6）～8）．また，PADのタイプによる差異を検討したものが4報存在するが 5），9）～11），いずれにおいてもPADタイプによるERCP関連偶発合併症の発生率に差は認められなかった．
以上により，PADの存在が明確に乳頭処置の偶発症発生を増加させるとは言えないが，挿管やESTなどの難易度は時に高いこともあり，出血，穿孔，膵炎などの発生には細心の注意が必要である．EST施行時には，切開方向や切開長に特に留意すべきである．
内視鏡的乳頭処置には，EST，EPBD，EPLBD，ESBD，およびESLBDが存在するが，PAD存在下の乳頭処置を前向きに検討した報告はない．Kimら 11）は，PAD存在下でのEPLBDとESLBDの成績を比較し，出血や穿孔，膵炎発生率のいずれにおいても両群間で差は認められなかったと報告している．また，Xuら 12）は，PAD存在下でのESLBDとESTの成績を比較し，ESLBD群では有意に全偶発症発生率が低かったと報告している （10.7％ vs 22.8％，p＝0.04）．EPLBD/ESLBDを施行したシングルコホートにおいても 13）～16），PAD群は通常乳頭と同様の偶発症発生率であったとの報告から，EPLBD/ESLBDはPAD存在下において安全に施行可能であると考えられる．PAD存在下におけるEPBDおよびESBDに関する詳細な検討はなされていない．以上により，現状ではPAD存在下の乳頭処置は，可能な限りEPLBD/ESLBDが望ましく，それらの適応外（胆管径12mm未満）の場合，EST/EPBDを適宜選択することとなる．
CQⅢ-１：Roux-en-YやBillroth-Ⅱ再建症例に対する安全な乳頭処置法は何か？
ステートメント：いずれの乳頭処置法も施行可能であるが，安全に切開が施行できない場合には，バルーン拡張を行うことを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値７，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
術後消化管再建症例における乳頭処置は，正常解剖例と同様にESTの適応となるが 1），Billroth-Ⅰ再建例や空腸間置例と異なり，Billroth-Ⅱ再建例やRoux-en-Y再建例では輸入脚の長さによって乳頭への到達が困難であり，到達後も乳頭へのアプローチが肛門側からとなるため，ESTが困難になり得る．Billroth-Ⅱ再建例に対するESTは，pushタイプのスフィンクテロトームやBillroth-Ⅱ再建例専用のスフィンクテロトームを用いてカッティングワイヤーで通常切開に近い形で切開を行うか 2）～4），胆管にステントやガイドワイヤーを留置してニードルナイフで切開する方法がある 5）～7）．Roux-en-Y再建例では，ショートタイプのバルーン内視鏡の登場によりBillroth-Ⅱ再建例と同様にスフィンクテロトームやニードルナイフが使用可能である．乳頭処置にはESTのほか，胆道拡張用バルーンによるEPBDやEPLBDがある．EPBDやEPLBDは正常解剖例と同様のデバイスを使用し，比較的簡便に行うことができる 8），9）．Billroth-Ⅱ再建例においてESTとEPBDを比較した無作為比較試験では 10），両群間で手技時間，機械式砕石具使用頻度，早期偶発症率に有意差はなかったが，EST群で有意にERCP後出血が多かったとの報告がある．術後消化管再建例に対するEPLBDに関しては，完全結石除去率が96.7～100％と良好な成績が報告されているものの 11）～13），ESTを付加しないEPLBDでの重症急性膵炎の報告があるなど 14），安全性は確立していない．
以上から，Roux-en-YやBillroth-Ⅱ再建例においてESTを行える熟練した胆膵内視鏡医がいない場合や，解剖学的にESTが困難な場合には，EPBDによる乳頭処置が望ましい．EPLBDが有用な症例もあるが，ESTとの比較検討が必要である．
CQⅢ-２：乳頭部嵌頓結石に対する適切な乳頭処置法は何か？
ステートメント：乳頭部嵌頓結石にはESTを選択するが，胆管深部挿管が困難な症例ではプレカットを行うことを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
十二指腸乳頭に胆石が嵌頓した際には，胆道閉塞による胆管炎や閉塞性黄疸だけでなく，膵管閉塞による胆石性膵炎を引き起こす可能性がある 1）．総胆管結石に対する乳頭処置はESTが有用であるが 2），3），嵌頓結石例においては通常のスフィンクテロトームによる方法やニードルナイフによる方法がある 4）．嵌頓が軽度であれば，造影カテーテルやスフィンクテロトームにより結石を上流胆管に押し戻した後，ESTを施行する．一方で嵌頓が高度の場合には，カテーテルやスフィンクテロトームによる胆管カニュレーションが困難であり，ニードルナイフによるプレカットを行う 5）．嵌頓結石に対するプレカットの有用性が報告されているが 6），熟練した胆膵内視鏡医，またはその指導・監督下で実施されることが望ましい 7）．
BQⅢ-２：小児に対する適切な乳頭処置は何か？
ステートメント：ESTあるいはEPBDを選択する．
解説：
小児におけるESTの短期および長期成績についてのエビデンスは限られており，EPBDにおいてはさらに限られる．Choらは，韓国における小児EST 294例の後方視的研究 1）において，追跡期間は中央値3.5年（２～232カ月），手技成功率は99％，30日以内の早期偶発症発生率は10％，そのうちPEPが5.7％で，出血２％，敗血症１％，穿孔0.7％であり，処置関連死亡は認めず，長期成績として，6.1％に胆管炎や膵炎の再発があり，長期偶発症の累積発生率は，１年で3.1％，５年で6.1％，10年で9.3％，15年で9.3％であったと報告している．Kouchiら 2）は，545例のESTにおいて，結石除去率96％，膵炎4.4％，出血2.7％であり，成人のESTと比較して，小児の膵炎および出血の頻度はほぼ同等であるが，小児では出血が発生すると輸血が必要になるリスクが高いことが示されている．一方，小児におけるEPBD（13例）による結石除去率は100％で，膵炎は46％（軽症５例，中等症１例）で，これは小児ESTおよび成人EPBDよりも高い結果であった．しかし，EPBD後２〜３日以内に膵炎を発症した大部分の小児例で，膵酵素が正常に戻り，重篤なケースは報告されていない．Osanaiら 3）は，総胆管結石５例の小児EPBDにおいて，平均7.1年（3.7～9.3年）のフォローアップ期間でいずれの患者にも胆管結石再発は認めなかったと報告している．Kohoutovaら 4）は小児慢性膵炎38症例に対するERCP158件を検討している．47％に主乳頭の膵管口切開を，24％に主乳頭と副乳頭の膵管口切開を，29％に副乳頭の膵管口切開を施行し，偶発症は５例の３％に認め，内訳は出血１例，膵炎１例，胆管炎１例，胆囊炎２例であったと報告している．これまでの報告では小児の対象年齢は０歳から18歳までを含むものが多い．
乳頭処置に限定はしていないが，小児ERCPの有効性，安全性において以下の報告がある．Mercierら 5）は長期経過観察可能であった小児のERCP 340例（10％の診断を含む）において，胆管挿管成功率92％，膵管挿管成功率96％，治療奏効率92％，偶発症率19％（膵炎12％，出血1.5％，腸管穿孔0.6％）と報告している．Goetzら 6）は，１歳以下126例のERCP（14例11.1％のESTを含む）において１例も膵炎の発生はなかったと報告している．Shahら 7）の後方視的研究では，小児ERCP232例と成人ERCP318例を比較し手技成功率，臨床奏効率，偶発症率，透視時間に有意差はなかったと報告している．Keilら 8）は，単施設における小児ERCP（１歳未満225例，１～６歳177例，７～12歳193例，13～19歳261例）を解析しており，手技成功率は96％，偶発症率は9.35％，それぞれの年齢では，１歳未満14.7％，１～６歳5.1％，７～12歳7.3％，13～19歳9.2％であり，特に１歳未満では高アミラーゼ血症は13.8％にみられたが，膵炎の発生はなかったと報告している．Zengら 9）は，膵・胆管合流異常（pancreaticobiliary maljunction：PBM）75症例112件のERCPにおいて，12例に偶発症を発症し，内訳は膵炎９例，出血１例，感染２例と報告している．Gieferら 10）の276症例における425件のERCP（０歳３例，１歳２例，２～４歳17例，５～11歳102例，12～19歳301例，81.3％が治療ERCP）を検討し，26例7.7％に膵炎が発症し，多変量解析から膵炎関連因子は膵管造影，膵管口切開，膵管ステント留置，膵管狭窄拡張であったと報告している．
小児におけるESTの長期的な影響は不明であり，小児に対しESTをすべきか，それともEPBDにより括約筋を温存すべきかの明確なエビデンスはなく，今後の課題である．
BQⅢ-３：膵・胆管合流異常に対する適切な乳頭処置法は何か？
ステートメント：適切な乳頭処置法は明らかではないが，ESTが選択されることが多い．
解説：
膵・胆管合流異常（PBM）は膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する形成異常と定義されており，異常に長い共通管により十二指腸乳頭部括約筋の作用が膵管と胆管の合流部に及ばないため，膵液と胆汁の相互逆流が生じ，胆道結石，膵炎，胆道癌をはじめとした様々な病態が生じる．
胆管炎，黄疸，膵炎など有症状のPBMに対する内視鏡治療に関する報告は症例集積研究のみであり，乳頭処置法による治療成績の比較を行った報告はないが，多くの報告では乳頭処置としてESTが行われている 1），2）．
Zengら 3）の報告では75例の有症状PBMに対して内視鏡治療を行い，ESTを81％（61/75）で施行した．手技成功率100％，有効性82.4％，偶発症16％であり，治療後の膵炎再発頻度を減少させたとしている．
Jinら 4）の報告では74例の有症状PBMに対して内視鏡治療を行い，ESTを77％（57/74）で施行した．手技成功率97.3％，有効性60.7％，偶発症6.8％であり，治療後の膵炎再発率に差は認めなかったが（p＝0.103），腹痛が生じる頻度を減少させた（p＜0.001）としている．また，共通管の拡張の有無によるESTの治療効果に差はなかったとしている．
PBMにおいて適切な乳頭処置法は明らかではないが，有症状のPBMに対してESTによって乳頭括約筋を切開することにより膵液や胆汁が十二指腸に排出しやすくなることで，逆流による様々な症状を減少させる可能性が示唆されている．無症候性のPBMを有する胆膵疾患に対しても明確なエビデンスはないが，ESTが選択されることが多い 1），2）．
CQⅢ-３：EST後乳頭に対する適切な乳頭処置法は何か？
ステートメント：追加の乳頭処置が必要な場合は，ESTあるいは胆管径に応じたバルーン拡張を提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値７，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
ESTの既往を有する症例における総胆管結石再発など，処置後乳頭に対して乳頭処置が必要となるケースに日常診療でしばしば遭遇する．EST後症例に対する追加の乳頭処置に関しては，EPBDもしくはEPLBDの有用性を検討した報告が多い．
Yoonらは，EST後の総胆管結石再発52例（初回ESTから再発までの期間中央値：2.2年）を対象として，追加のESTではなく，EPLBD（12～20mm）の安全性と有効性を検証した．全例で完全結石除去を達成し，無症候性の高アミラーゼ血症を４例に認めるのみで処置関連の偶発症を認めなかった 1）．ESTの既往を有する症例に対するEPLBDは安全かつ有効な処置と言える．Tsaiらは，EST後の総胆管結石再発122例に対して，EPLBD群（23例）と拡張なし群（99例）を比較した．完全結石除去率に差を認めず，EPLBD群で処置に伴う偶発症を認めなかった．処置後の総胆管結石再々発率はEPLBD群で有意に低率であり，拡張なしの結石除去は結石再発と関連する独立した因子であった 2）．
総胆管結石再発に対するRCTで，EPLBD群（EST小切開を症例に応じて付加）がコントロール群（EPLBDは行わず，必要に応じてESTを追加）に比べて，総胆管結石の再々発が有意に低率（観察期間中央値56カ月で，総胆管結石再々発率：51.1％ vs 34.4％，（HR＝0.57，95％ CI：0.36-0.89，p＝0.012））であったと報告されている 3）．本論文ではEST後の総胆管結石再発に対する追加乳頭処置としてEPLBDが勧められている．EPLBDの国際コンセンサスガイドラインでも，ESTの既往がある症例において，追加ESTなしでのEPLBDが総胆管結石再発に対して有用であることが示唆されている 4）．
一方で報告数は少ないものの，EST後乳頭に対して追加切開を施行した研究もある．EST後乳頭に対して追加切開を施行した118例の検討では，直後の出血を24例（20％）に認めたが，１例を除いて内視鏡的止血に成功した 5）．また，同時期に施行されたEST症例における出血（315/1,064：29％）より，追加切開における出血の頻度は低く，急性膵炎の合併も認めなかった．139例のEST後乳頭症例を対象とした別研究では，目的に応じて再切開（106例）やバルーン拡張（16例）などが施行され，91％（127/139）の臨床的成功が得られ，９％（13/139）に偶発症を認めた 6）．処置ごとの偶発症の内訳は，再切開で11.5％（出血８例，穿孔３例），バルーン拡張で25％に軽症膵炎を認めた．再切開は出血や穿孔リスクに，バルーン拡張は膵炎リスクに注意を要するとされている．
以上より，EST後乳頭に対して追加の乳頭処置が必要な場合は，ESTあるいは胆管径に応じたバルーン拡張が選択肢となる．
CQⅢ-４：抗血栓薬内服中の患者に対する対応は？
ステートメント：ESTおよびESTを付加したEPLBDは出血高危険度，EPBDは出血低危険度の内視鏡手技であり，「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」に準拠して行うことを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値９，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
日本消化器内視鏡学会の「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」が発表されている 1），2）．血栓塞栓発症のリスクと，内視鏡検査・治療による出血危険度により分類され，それぞれに対応する取り扱いが記載されている．ESTは本邦および海外のガイドライン 3）～5）いずれにおいても出血高危険度の消化器内視鏡手技とされており，抗血栓薬内服中の患者に対するEST時は，ガイドラインに準拠した対処が望ましい．最近報告された米国のデータベースを用いた検討で，背景因子をそろえたpropensity-matching後の比較において，抗凝固療法を受けたコホート（adjusted OR［aOR］，3.6；95％ CI：2.58-5.06），抗血小板療法を受けたコホート（aOR，2.2；95％ CI：1.43-3.56）いずれにおいても，コントロール群よりもEST後出血リスクが高い結果であった 6）．別のメタアナリシスでも，アスピリンなどの抗血小板剤単独投与におけるESTは出血リスクが高いと報告されている 7）．一方，抗血小板剤の２剤併用（dual antiplatelet therapy：DAPT）とアスピリン単独を比較したメタアナリシスでは，両群でERCP後の出血リスクに有意差を認めなかった 8）．
EPLBDにはESTを付加する場合（with EST），付加しない場合（without EST）があるが，ESTを付加するEPLBDに関しては，ESTと同様の対応が必要である．EPLBD without ESTとESTを比較した本邦からのRCTにおいて，出血は両群で差を認めなかった 9）．また，本邦からの後方視的検討において，EPLBD without ESTについては，抗血栓薬内服中であっても出血リスクを増加させない可能性が報告されている 10）．EPLBD without ESTの報告はまだ少なく，今後の検討が必要である．
一方，EPBDは出血低危険度の内視鏡手技 1），4），5）であり，ESTに比べて出血の頻度は低い 11）．出血傾向を有する症例や，抗血栓薬を複数内服している患者 12）において検討するべき乳頭処置である．EPBDは原則として抗血栓薬の休薬なしに施行可能であるが，ワルファリンの場合はPT-INR（prothrombin time-international normalized ratio）が通常の治療域であることを確認し，直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulants：DOAC）の場合は血中濃度のピーク期を避けて処置を施行することが望ましいとされている．また，日本のDPCデータベースを用いた検討では，抗凝固薬を使用中の症例において，EPBDが重篤な出血リスクと関連していたとする報告もある 13）．
ESTに通常のEPBD（10mm以下のバルーン径）を付加する乳頭処置（ESBD）の報告も近年増えつつある 14），15）．ESBDとEST単独，EPBD単独をPropensity Score Matching後にそれぞれ比較した検討 14）では，ESBD群はEST，EPBD群と比べて出血の頻度に有意差を認めなかった．ただし，抗血栓薬内服患者は除外されていた．一方，ESBDとEST単独を比較した本邦の後方視的検討 15）では，ESBD群でEST群より抗血栓薬内服患者が多かったにもかかわらず，出血の頻度は有意に低率であった．
上述のように，抗血栓薬，乳頭処置いずれも複数の種類があり，抗血栓薬における乳頭処置の安全性についてはさらなる研究が望まれる．抗血栓薬内服中の乳頭処置を画一的に決定することは困難であり，患者ごとの病態に応じて抗血栓薬を適切に管理したうえで，乳頭処置を選択する必要がある．
CQⅢ-５：ペースメーカー・植込み型除細動器（ICD）留置中の患者に対しての対応は？
ステートメント：高周波手術装置を使用した乳頭処置を行う場合は，循環器専門医あるいは臨床工学技士などに相談のうえ，施行することを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｄ
解説：
植込み型心臓電気デバイス（cardiac implantable electronic devices：CIED）は心臓が発生する微細な電気興奮を感知して診断や治療を行う機器であり，ペースメーカー，両心室ペースメーカー，植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator：ICD），両室ペーシング機能付きICD，など多岐にわたる．CIED留置患者に対する高周波手術装置を使用した内視鏡処置に関しては，症例集積研究が少数あるのみで十分なエビデンスはない 1）～4）．しかし乳頭処置を行う際に高周波手術装置を使用することで電気的ノイズを感知すると，ペースメーカーでは必要なペーシングが抑制され徐脈や心停止を招き，ICDでは心室性不整脈と誤認して不適切作動を起こすなどの重篤な偶発症が生じる可能性があり，日本循環器学会のガイドラインからは対応に関する推奨事項が報告されている 5）．
機器の設定について，ペースメーカーの設定が完全房室ブロックなどペースメーカーに完全に依存している場合，ペーシングの抑制は徐脈や心停止を招く可能性があるため，非同期モード（AOO・VOO・DOOモード）に変更し，ICDでは除細動機能を術直前にオフにする．対象患者はもとより致死性不整脈のハイリスク群であり，鎮静や内視鏡での侵襲により不整脈が誘発されることがあるため，体外式除細動器の胸壁パッチ電極をあらかじめ貼付しておく．術者の対応としては影響を最小限にするために，エネルギー出力を最小限にしたり，通電を短く断続的にしたりする必要がある．ユニポーラ型のデバイスでは人体に流れ込んだ高周波電流は対極板により回収されるため，電流経路が本体およびリードシステムから十分離れるように対極板を貼る必要がある．また，術中は徐脈や心停止をモニターするため，心電図，血圧，酸素飽和度のモニタリングが必要である．
上記のように，患者ごとに個別の準備が必要となることもあるため，高周波手術装置を使用した乳頭処置を行う際は，CIED領域を熟知した循環器専門医あるいは臨床工学技士などに相談のうえ施行することを提案する．
Ⅳ．偶発症CQⅣ-１：ESTの早期偶発症と頻度は？
ステートメント：ESTによる早期偶発症の発生頻度は３～11.9％であり，穿孔，出血，膵炎，胆道炎などがある．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：Ａ
解説：
早期偶発症の定義は，30日以内，１カ月以内，24時間以内と報告により様々であるが，ASGEの内視鏡関連偶発症を定義した報告 1）では14日以内に発症したものと定められている．また論文中に，偶発症の定義はCotton criteria 1991 2）に準ずるとの記載も多いが，これは重症度の分類であり，早期を日数で定義してはいない．
ESTによる早期偶発症の発生頻度は，３～11.9％と報告されており（Table 13） 2）～14），診断的ERCPに比し高い．主な内訳と発生頻度は，穿孔 ０～1.8％，出血 0.03～5.3％，膵炎 0.5～6.6％，胆道炎 ０～8.8％と報告されている．また，頻度は低いが，敗血症や心肺系疾患といった重篤な合併が報告されている．
ESTによる早期偶発症の発生頻度．
発生頻度について報告間で差がみられるのは，偶発症の定義や調査方法の違いがあるほか，ESTの前後には，胆膵管カニュレーションから結石除去術，ステント留置，など多くの手技が付加されていることも要因と考えられる．術者は，これらの偶発症の頻度や発生時の対策について十分に理解し，術前に患者からインフォームドコンセントを得ておく必要がある．
CQⅣ-２：EPBDの早期偶発症と頻度は？
ステートメント：EPBDによる早期偶発症の発生頻度は０～30％であり，ERCP後膵炎が最も多い．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：Ａ
解説：
（早期偶発症の定義は，CQⅣ-１の解説文を参照のこと．）
EPBDは胆管結石除去の際に行われる乳頭処置の１つであり，血液凝固障害や抗凝固薬治療中の患者や術後再建腸管の患者に対する乳頭処置の第一選択とされる 1）．ESTによる出血や穿孔リスクを低減すべく開発された手技であったが，欧米諸国ではEPBD後の高い重症膵炎発症率や死亡率が問題視されてほとんど施行されていない一方で 2），3），アジア諸国では上記患者に対する乳頭処置としてしばしば施行されている．血液凝固異常のない患者および非透析患者におけるEPBDとESTの複数の比較試験からは，EPBDにおける早期偶発症として，ERCP後膵炎 4.9～20％，胆管炎 ０～10％，穿孔 ０～２％が報告されており，出血例の報告は全くみられない（Table 14） 4）．抗血小板薬内服中のEPBDに関しては，アスピリンもしくはチエノピリジン1剤内服中，アスピリンとその他抗血小板薬の2剤内服中に施行した場合においても，出血イベントを一切起こすことなく，安全に施行可能であったとの報告もあるが 5），報告が少数例による１報のみであるため，今後の検討を要する．その他の抗血栓薬内服中のEPBD（EPLBDが含まれているかは不明）については，カナダからのERCP後出血に関する多数例の報告から，P2Y12インヒビターで110例中7.3％，DOACで383例中7.3％，ワルファリンで70例中12.9％の出血がみられたとの知見が得られていることから注意が必要である 6）．
胆管小結石（＜10mm）治療時のEPBDの早期偶発症．
CQⅣ-３：EPLBDの早期偶発症と頻度は？
ステートメント：EPLBDによる早期偶発症の発生頻度は1.6〜15％であり，穿孔，出血，膵炎，胆道炎などがある．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：Ａ
解説：
（早期偶発症の定義は，CQⅣ-1の解説文を参照のこと．）
これまでのRCTにおいては，EPLBDの早期偶発症の発生頻度は０〜22.5％と幅広く報告されている 1）が，症例数が少ない，あるいは対照群としてESTの偶発症率が27.5％と頻度が多いなど，困難結石に対し広く行われているEPLBDの現状に則していない可能性がある．そこで，片群が50例以上のRCT，または100例以上の前向きコホート研究を抽出すると（Table 15），EPLBDによる早期偶発症の発生頻度は，1.6〜15％と報告されている 2）～15）．主な内訳と発生頻度は，急性膵炎0.8〜11.2％，出血０〜6.6％，穿孔0〜1.67％，胆管炎または胆囊炎０〜4.7％である 16），17）．
EPLBDの早期偶発症．
ラージバルーンで拡張前にESTを付加するか否かにおいて，偶発症率は変わらないとの報告が多い 2），11），13）．EST，EPLBD with EST，EPLBD単独に対してメタアナリシスを行った報告 18）では，穿孔，出血，膵炎，胆囊炎，胆管炎，死亡率を含む他のすべての偶発症率において，３群間で有意な差を認めなかったが，ネットワークメタアナリシスに基づくと，EPLBD with ESTは有害事象の低下において優れていると報告されている．
傍乳頭憩室例に対するEPLBD with ESTの検討 19）では，傍乳頭憩室の有無で偶発症に有意差はないと報告されている．また，傍乳頭憩室の有無別でのEPLBD with ESTとEPLBD単独での比較研究 20）からは，偶発症発生頻度に差はなかったと報告されている．
CQⅣ-４：乳頭処置による穿孔の診断をどのように行うか？ また，その対処法は？
ステートメント：内視鏡による穿孔部の視認，X線透視やCT検査による遊離ガスの確認を基に診断し，外科医と連携のうえ，外科手術の適応を念頭に必要な対処を行うことを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
乳頭処置による穿孔は，内視鏡治療中の画像所見，術後のCT検査などによって行う 1），2）．内視鏡治療中には，内視鏡像で十二指腸筋層ないし胆管線維筋層より外の組織を視認することで診断できるほか，レントゲン上で，異常ガス像，造影剤漏出，処置器具の位置異常などによって診断できることがある．しばしば内視鏡中には診断できないことがあるため，術後に穿孔を疑った場合には積極的にCT検査を行う．
術中に判明した場合には引き続いて穿孔に対する治療を行い得るため，乳頭処置中やその後手技中に適宜穿孔の所見が現れていないか確認を行うことが望ましい．穿孔部が内視鏡的に視認できる場合は，施行可能であればクリッピングによる穿孔部位の縫縮を行う 2）～4）．胆道ドレナージは，後腹膜への感染や膵液の活性化を抑制できると推測されており，可能な限り施行する 4）．小規模な穿孔の場合は，経鼻胃管留置，絶食，抗菌薬投与によって保存的に軽快することがある．近年では，FCSEMSの留置が有用であったとする報告もみられる 5）．しかし，診断・治療介入の遅延は予後不良となる因子であると報告されており，腹痛などの症状が強い場合や，保存的治療で臨床徴候の改善がみられない場合には，外科治療を検討する 6），7）．従って，穿孔の規模にかかわらず，外科医と十分な連携をとり適切な治療を行う必要がある．
なお，乳頭部の軽微な穿通（ガイドワイヤーやカニューラによる穿通など）の場合は，多くの場合は特段の処置を行うことなく軽快することがほとんどである．
CQⅣ-５：乳頭処置による出血の対処法は？
ステートメント：内視鏡的止血術を選択し，止血困難時にはIVR（interventional radiology）などを考慮することを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
乳頭処置による出血には，切開時に発生するもの（術中出血）と，切開の数日後に発生するもの（後出血）がある．21の前向き試験（16,885名）を用いたメタ解析では，ERCP後の出血全体が1.3％であり，そのうち71％が中等症，29％が重症であった 1），2）．未処置乳頭を対象とした胆道系ERCPにおける有害事象の頻度を検討した前向きコホート研究では，全3,739例のうち33例（0.88％）に出血を認め，軽症が23例，中等症が８例，重症が２例であった 3）．EPLBD＋small ESTの至適拡張時間を検討した論文では，全2,003例のうち，出血を合併したのは５例（0.25％）のみであった 4）．EPLBD without ESTとESTを比較した本邦からのRCTにおいて，出血は両群で差を認めなかった 5）．各国のガイドラインでEPBDは出血低危険度の内視鏡手技に分類されており 2），6），7），ESTより出血の頻度は低い 8）．
乳頭処置後の出血に対しては，EST・EPBD・EPLBD後いずれにおいても内視鏡的止血術が第一選択となる．氷水・エピネフリン加生理食塩水散布やバルーン圧迫法，高張ナトリウム・エピネフリン液（hypertonic saline epinephrine solution：HSE）局注法，クリッピング，凝固止血，FCSEMS，など様々な内視鏡的止血術が報告されている 9）～11）．バルーン圧迫法は，結石除去用バルーンカテーテルや胆管拡張用バルーンカテーテルで出血部位を圧迫止血する簡便な方法である．局注法は，主にHSEが用いられる 12）．クリッピングは，出血点が分かれば，安全かつ確実な機械的止血法である．ERCP用スコープ（十二指腸鏡）でも比較的使いやすいクリップが使用可能となっている．凝固法では，アルゴンプラズマ凝固法（argon plasma coagulation：APC）や高周波止血鉗子を用いる．クリッピングや凝固止血の際は，膵管口の位置に注意する必要がある．エビデンスレベルの高い比較試験はなく，どの止血法が優れているかについては定まっておらず，内視鏡医の判断に委ねられる．FCSEMSに関しては，FCSEMSのコストや止血後にFCSEMS抜去（再度の内視鏡治療）が必要なことなどを考慮すると，従来の内視鏡的止血術で止血困難時にFCSEMSを使用するべきであろう 13）．乳頭表面だけでなく，胆管深部からの出血に対しても有用であり，FCSEMSの止血効果は高い 14），15）．また，本邦で使用可能となった自己組織化ペプチドの有用性も報告されている 16）．
内視鏡的止血術が困難な場合は，IVR 14），17）や外科手術を考慮する必要 10）があり，放射線科医や外科医との適切な連携が重要である．
CQⅣ-６：乳頭処置による膵炎の診断と対処法は？
ステートメント：「ERCP後膵炎ガイドライン2023」に準じて行うことを提案する．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値９，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：Ｃ
解説：
ERCP後膵炎を来し得る手技側危険因子として，プレカット（OR＝2.80-4.34，95％ CI：1.38-10.88）や乳頭バルーン拡張（OR＝4.51，95％ CI：1.51-13.46）といった乳頭処置も挙げられている 1）～6）．乳頭処置による膵炎については明確な診断基準は存在しないが，基本的に乳頭処置はERCP手技の一環として行われるものであり，乳頭処置による膵炎はERCP後膵炎に準ずるものとして考えるべきである．そのため，ERCP後膵炎ガイドライン2023に記載のとおり，厚生労働省調査研究班による急性膵炎の診断基準（Table 16）を用いて診断し，重症度は同様に厚生労働省急性膵炎重症度判定基準を用いて，診断時，24時間以内，24～48時間に行うことが適切である 7），8）．厚生労働省急性膵炎重症度判定基準では膵酵素については，「血中または尿中に膵酵素の上昇がある」と定義されている一方，Cotton の重症度区分（Table 17）と改訂 Atlanta 分類（Table 18）では具体的な根拠は示されていないものの，血清膵酵素異常（アミラーゼ，リパーゼ）を正常上限の３倍以上と定義している 9），10）．ESTやプレカットといった乳頭処置を含めたERCP後には，処置の影響により無症候性に血清アミラーゼ値が上昇する場合があり 11），12），乳頭処置による膵炎を診断するための血清アミラーゼのカットオフ値はERCP後膵炎同様に高く設定することが推奨される．ただし，乳頭処置後の血液検査で膵酵素上昇を示さなくても腹痛を訴える場合は，穿孔などの乳頭処置に伴う他の偶発症が考えられるため，速やかにCTなどの画像検査を行うべきである．乳頭処置による膵炎に特化した治療法は現時点では存在せず，通常の膵炎と同様の治療を行う．すなわち，膵炎発症初期には血管透過性亢進による脱水や循環不全を是正するために十分な輸液療法を行いつつ，迅速に鎮痛薬を使用し，強い疼痛に対してはオピオイドの使用も検討する 13）．腸管栄養は感染予防策として重要であり，重篤な腸管合併症がない限り，少量から発症48時間以内に開始すべきである 14）．重症急性膵炎または壊死性膵炎に対する予防的抗菌薬投与は，生命予後や感染性膵合併症発生に対する明らかな改善効果が証明されていないため，予防的抗菌薬の使用は推奨されない 15）．タンパク分解酵素阻害薬の生命予後や合併症に対する明らかな改善効果も証明されていない 16），17）．上部消化管出血を合併する場合を除いて，胃酸分泌阻害薬の投与は行わないことが提案される．
難治性膵疾患に関する調査研究班による急性膵炎の診断基準．
Cottonの重症度区分．
改訂 Atlanta 分類による急性膵炎の診断基準．
CQⅣ-７：透析患者に対する乳頭処置の偶発症リスクは高いか？
ステートメント：透析患者に対するESTは出血のリスクが高い．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：D
解説：
透析患者に対するERCPは，非透析患者と比較して偶発症のリスクが高いことが知られており，メタアナリシスでは，透析患者におけるERCP関連出血の頻度は5.8％で，非透析患者の1.5％と比較して有意に高い結果であった（OR＝3.84，95％ CI：4.26-25.5，p＜0.001） 1）．透析患者に出血が多い理由として，血小板の機能障害が原因と考えられている 2），3）．乳頭処置手法別の検討では，EST単独群での出血頻度は18.4％であったのに対し，ESTおよび/またはEPBD併用群では12.4％と低い傾向にあり，EST単独での乳頭処置は出血リスクが高い可能性がある．また，ESTの小切開とEPBDの併用療法が，EST単独療法と比較して有意に出血を減少させたとの報告もある（OR＝0.07，95％ CI：0.01-0.72，p＝0.026） 4）．
透析患者におけるERCP後膵炎の頻度はメタアナリシスでは8.3％で，非透析患者と同程度であった．しかしながら，透析患者では腎不全のため溢水になりやすく，急性膵炎に対する積極的な輸液療法が困難であることに留意しておく必要がある 1）．
以上より，透析患者に対する乳頭処置は，出血リスクを考慮してEST単独での処置は避けることが望ましいと考えられる．なお，本推奨の根拠となる研究の多くが後ろ向き研究であり，エビデンスの確実性は低いため，今後のさらなる検討が望まれる．
CQⅣ-８：乳頭処置後の晩期偶発症は何か？
ステートメント：乳頭処置後の晩期偶発症には，総胆管結石，胆管炎，胆囊炎，肝膿瘍などがある．
修正Delphi法による評価：中央値９，最低値８，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：Ｂ
解説：
乳頭処置による晩期偶発症は，総胆管結石，胆管炎・胆囊炎といった胆道関連事象が主なものであり，その他に肝膿瘍，乳頭狭窄や胆管狭窄，膵炎などの報告もある．この中で総胆管結石再発をアウトカムにした研究が多く報告されている 1）～16）．本邦のESTとEPBDを比較したRCTの長期経過によると，観察期間中央値6.7年において，胆道系偶発症（胆管結石再発や胆管炎）の頻度はESTでEPBDより有意に多かった（17.4％ vs 8.0％，p＝0.02） 4）．
EPBDの長期経過（約７年）を検討した前向き試験では，EPBDの乳頭拡張時間（１分 vs ５分）によって総胆管結石再発もしくは胆管炎の頻度に差を認めなかった（15.1％ vs 11.9％，p＝0.352） 8）．
EPLBD with ESTの前向き試験の追跡調査によると，平均観察期間30.5カ月間での総胆管結石再発率は7.5％であった 9）．総胆管結石に対するEPLBD without ESTとEPLBD with ESTのRCTにおいて，１年後の乳頭機能はいずれも回復していなかった 10）．観察期間中央値17.8カ月において，結石再発率は両群で同等であった（16.7％ vs 15.9％，p＝0.924）．
本邦の後ろ向き研究 11）において，総胆管結石に対するEPLBDとESTの晩期偶発症（総胆管結石再発や胆管炎・胆囊炎）の頻度は，EPLBD 12.5％とEST 16.7％であり，有意差を認めなかった（p＝0.936）．一方，EPLBD without ESTとEPBDの比較において 13），EPLBD without ESTは大結石の除去に有用であったが，晩期偶発症はEPBDより有意に多い結果であった．晩期偶発症という観点では，EPLBDはESTと同等 17），EPBDには劣ると考えられる 18）．
総胆管結石に対するEPLBD（n＝168）とEPLBD with EST（n＝57）の長期経過を検討した研究では，結石再発率［20（11.9％） vs ９（15.8％）；p＝0.49］に両群で差を認めず，総胆管径15mm以上が結石再発のリスク因子であった 16）．ERCPによる結石除去後の総胆管結石再発に関するシステマティックレビュー（37試験，12,952例）では，結石再発率は12.6％であり，最も重要な再発リスク因子は胆管径15mm以上であった 19）．
乳頭処置後の晩期偶発症を検討している主な論文をTable 19にまとめた．晩期偶発症の期間に関する定義は論文により様々であるが，観察期間中央値はいずれも１年を超えている．報告により異なるものの，乳頭処置後の総胆管結石再発率は０～21％であり，特に胆管径が大きな症例は再発リスクが高く慎重な経過観察が望まれる．同様に，胆管炎 1）～6），8），11），13），14），16）は０～７％，胆囊炎 1），3）～5），8），11），13），14）は０～10％，肝膿瘍 1）～4），8），13），14）は０～２％とされる．なお，乳頭処置と悪性腫瘍（胆道癌）の関連についてはFRQⅣ-１を参照していただきたい．
乳頭処置後の晩期偶発症．
FRQⅣ-１：乳頭処置と胆道癌の関係はあるか？
ステートメント：乳頭処置が胆道癌の発症に関与しているという明確なエビデンスはない．
解説：
胆管十二指腸吻合術や外科的乳頭形成術を行った症例の報告には，これらの処置後に乳頭機能不全により胆道癌の発症率が上昇する可能性が示唆されている 1），2）．EST後にもOddi括約筋の機能低下が生じる可能性を示唆する報告はあるものの 3），4），長期観察例による報告は少なく，十分な見解は得られていない．また，Melissa OCら 5）の11論文を対象としたシステマティックレビューでは，EST後の胆道癌発生率は０～3.1％とばらつきがあり，いずれも追跡期間が不十分であることから，ESTの晩期偶発症として胆道癌の発生は説得力を持って証明されていないと結論づけている．一方，EPBD後の平均 4.4～9.3年の観察期間における胆道癌発生頻度は０～0.2％と低く 6），7），EPLBDについても長期経過観察症例の検討が行われておらず不明である．
以上から，乳頭処置後の晩期偶発症として胆道癌を合併するか否かについては，十分な観察期間が得られていないことや，報告されている胆道癌の発生率が極めて低いため，結論を導き出すことはできない．今後さらなる長期経過観察症例の蓄積が必要である．
