本邦において自律性機能性甲状腺結節（Plummer病）は比較的頻度の低い疾患であり，小児例は非常に稀である。さらに，機能性甲状腺結節が悪性である頻度は低いと報告されている。今回われわれは機能性甲状腺結節を呈した濾胞性腫瘍の診断で手術を行い，病理組織で広範浸潤型濾胞癌と診断された小児例を経験したため報告する。
症例は７歳10カ月の女児，左頸部腫瘤を主訴に近医を受診し，血液検査で甲状腺機能亢進が認め，頸部超音波検査では甲状腺左葉に3.5cmの充実性腫瘤を認めた。123Iシンチグラフィで同部に集積があり，Plummer病と診断され手術目的で当院に紹介された。甲状腺左葉切除術を施行したところ，病理組織診断で広範浸潤型濾胞癌と診断された。術後甲状腺機能は速やかに正常化した。その後甲状腺補完全摘術を施行し，再発なく経過している。
小児における機能性結節は悪性の頻度が高いという報告もあり，小児例では悪性の可能性も考慮した詳細な評価と治療戦略を要する。
甲状腺の結節性病変が自律性に甲状腺ホルモンを分泌し，甲状腺機能亢進症を呈するものを自律性機能性甲状腺結節（autonomous functioning thyroid nodule：AFTN）あるいはPlummer病と呼ぶ。欧米諸国と比較して本邦での発生頻度は低く，小児例はさらに稀である。また，成人では機能性甲状腺結節が悪性である頻度は低いと報告されている。
今回われわれは自律性機能性甲状腺結節を呈した濾胞性腫瘍の診断で外科手術を行い，病理組織が広範浸潤型濾胞癌であった７歳女児の症例を経験したため報告する。
患 者：７歳10カ月女児。
主 訴：左頸部腫瘤。
既往歴：特記事項なし。
家族歴：母方祖母：卵巣癌。
現病歴：左頸部腫瘤を主訴に近医を受診。頸部超音波検査で甲状腺左葉に3.5cmの充実性結節を認め，血液検査でfT3 10.14pg/ml，fT4 1.51pg/ml，TSH＜0.05μIU/mlとfT3優位の甲状腺機能亢進を認めたがTSH受容体抗体は陰性であった。123Iシンチグラフィでは結節に一致した集積を認め，Plummer病が疑われた。穿刺吸引細胞診の結果は良性であった。ヨウ化カリウム丸50mgが開始され，内服開始後３週目に外科的治療目的で当院紹介となった。
初診時現症：身長128cm，体重28kgと標準体型であった。脈拍は90回/分で頸部の触診では甲状腺左葉に3.5cmの弾性軟で可動性良好な腫瘤を触知した。眼球突出は認めなかった。
血液検査：ヨウ化カリウム丸開始後３週の血液検査ではfT3 3.9pg/ml，fT4 0.81pg/ml，TSH＜0.005μIU/mlと，fT3は正常化していたがTSHは測定感度以下であった。TSH受容体抗体，抗TPO抗体および抗サイログロブリン抗体はいずれも陰性で，サイログロブリンは295ng/mlと上昇していた（表1）。
初診時血液検査
ヨウ化カリウム開始３週後でfT3は正常化していたが，TSHは抑制されていた。TRAbは陰性だった。
画像検査：頸部超音波検査では甲状腺左葉に35×25×24mmの境界明瞭，内部均一な充実性腫瘤を認め，境界部低エコー帯は整であり，濾胞性腫瘍を疑う所見であった（図1）。前医で施行した123Iシンチグラフィでは甲状腺左葉に一致した集積を認め，他の甲状腺組織への集積は抑制されていた（図2）。
頸部超音波検査
甲状腺左葉に35×25×24mmの境界明瞭な充実性腫瘤を認め，境界部低エコー帯は整であった。
123Iシンチグラフィ
３時間後摂取率は右葉1.9％，左葉15.1％と，甲状腺左葉に一致した集積を認め，他の甲状腺組織への集積は抑制されていた。
治療経過：血液検査，画像検査より，自律性機能性甲状腺結節を呈した濾胞性腫瘍と診断した。ヨウ化カリウム丸は開始から４週間で一旦休薬し，手術２週間前から内服を再開した後，甲状腺左葉切除術を行った。術後経過は良好で，甲状腺機能は正常化し，サイログロブリン値も32.25ng/mlと低下した（図3）。
治療経過
前医初診時，fT3の上昇とTSHの抑制，Tg上昇を認めたが，術後２カ月目には甲状腺機能は正常化し，Tgも正常範囲内へと低下した。
病理組織学的所見では，甲状腺左葉全体を占拠する38×23×19mmの腫瘤性病変を認めた。腫瘤は薄い線維性被膜を有し，濾胞状の増殖パターンを示した。乳頭癌の核所見はなく，肉眼的な被膜外浸潤および脈管浸潤があることから，広範浸潤型濾胞癌と診断された（図4）。
病理組織標本
（a）肉眼像：甲状腺左葉全体を占拠する38×23×19mmの乳白色調腫瘤を認める。腫瘤は薄い線維性被膜を有し（黒矢頭），肉眼的に被膜外浸潤を認める（黒矢印）。
（b）HE染色２倍：肉眼所見に一致して腫瘍が被膜（白矢印）の外に浸潤している（黒矢印）。
（c）HE染色40倍：腫瘍細胞が小型で軽度の形態不整を呈する濾胞を密に形成して増殖している。
（d）HE染色20倍：静脈浸潤を認める（白矢頭）。
初回手術から３カ月後に甲状腺補完全摘術を施行した。術前超音波検査および術中所見でリンパ節腫大は認めなかったためリンパ節郭清は併施しなかった。周術期合併症は認めず，LT4製剤の服用を開始した。切除甲状腺に悪性所見は認めなかった。広範浸潤型濾胞癌の診断であったことから131I外来アブレーションも考慮したが，小児濾胞癌のアブレーションに関してはエビデンスが乏しいこと，および患児の社会的背景を鑑みて施行しなかった。補完全摘術後３カ月にrecombinant human TSHを併用した131Iシンチグラフィ（13.0mCi）を施行し，明らかな遠隔転移を疑う所見は認めず，TSH刺激時の血清サイログロブリン値は11.1ng/mlであった（図3）。術後５年時点では発育は問題なく，再発兆候もなく経過している。
Plummer病および自律性機能性甲状腺結節（AFTN）はTSH非依存性に自律性に甲状腺ホルモンを分泌する甲状腺結節の総称で，眼症状を伴わない，Basedow病とは異なる甲状腺機能亢進症として1913年にPlummerにより報告された［１,２］。元来多結節性も含めた機能性結節性病変に対する疾患名であるが，本邦では単発性の機能性甲状腺結節をPlummer病，多結節性のものを中毒性多発結節性甲状腺腫（toxic multi nodular goiter：TNMG）と呼ぶことが多い。ヨード摂取量の多い本邦では欧米諸国と比較してPlummer病の発生頻度は低く，甲状腺結節手術症例の約１％と報告されている［３］。30～50歳代の女性に多く小児例は稀であり，これは小児期には結節が小さく症状を呈さないが，結節が増大する中高年以降に甲状腺中毒症などで診断されることが多いためと考えられている［４］。医学中央雑誌で検索したところ，本邦における小児例の報告は会議録を含めて十数例であった［４,５］。
単結節性のAFTNの多くは濾胞腺腫か腺腫様結節であり，悪性であることは稀であると考えられている。Mirfakhraeeらのレビューでは機能性甲状腺結節の3.1％が悪性であったと報告されており，組織型の頻度は乳頭癌が57.1％，濾胞癌が36.4％であった［６］。しかし，特筆すべき点として小児のAFTNでは甲状腺癌の有病率が高いという報告もあり，小児例の11.3～29％が甲状腺癌であったと報告されている［７,８］。
AFTNの治療には外科治療の他に，131I内用療法，経皮的エタノール注入療法（percutaneous ethanol injection therapy：PEIT）がある。欧米では以前からAFTNに対する131I内用療法が広く行われており，簡便で整容面でも優れた治療法であるものの，原則として18歳以上が対象であり，結節が大きいと治療効果が低い，Basedow病よりも多い線量を要し複数回の治療を要する場合もあるため誘発癌のリスクが高まる，などといった短所もある。PEITもアイソトープ治療と同様に外来治療が可能で簡便な方法であるものの，大きな結節に対しては適応がなく，穿刺時の疼痛や反回神経麻痺，血腫などの合併症を生じることがある［９］。本症例は，甲状腺濾胞性腫瘍が疑われ，悪性の可能性も否定できないことから優先的に外科的治療法を選択した。米国甲状腺学会（ATA）やアメリカとイタリアの学会共同（AACE/ACE/AME）のガイドラインでも小児のAFTNで癌の有病率が高いことを考慮して外科手術を推奨している［10，11］。
甲状腺濾胞癌の中で小児症例は約２％と稀である。放射線被曝やヨード不足，Cowden病などの遺伝性疾患が濾胞癌のリスク因子となることが知られているが，小児に特異的な因子は報告されていない［12］。また，小児の濾胞癌に特徴的な臨床検査所見の報告はなく，成人と同様に術前に濾胞腺腫と濾胞癌を鑑別することは困難であるが，超音波検査における内部エコー不均質や形状不整などの所見の他，内部石灰化，結節内結節が濾胞癌に有意に多くみられる所見として報告されており［13］，腫瘍径や血清サイログロブリン高値なども濾胞癌を疑う所見として挙げられる。本症例における術前診断では，機能性結節であること，小児であること，細胞診結果が良性であったことなどから腺腫様結節と濾胞性腫瘍を鑑別に挙げ，主に超音波検査所見から濾胞性腫瘍と診断したが，悪性の可能性について深く考察出来ていなかった。小児の機能性甲状腺結節を診た際には悪性の頻度が高いことを踏まえた詳細な術前評価が重要であると考える。
小児濾胞癌の治療に関しては，成人と同様に広範な被膜浸潤や脈管侵襲などのリスク因子に応じて甲状腺補完全摘術および131Iアブレーションの併用が考慮されるが，疾患の稀少さからエビデンスは乏しい［10］。小児に特徴的な点としては，補完全摘を行った場合LT4製剤の服用が適切でなければ患児の発達に影響を与える可能性があることや，小児は放射線感受性が高いため放射性ヨードの晩期障害（二次発癌や肺線維症など）が懸念されること，などが挙げられる［12］。特に小児に対する131Iアブレーションに関しては，リスクに応じた適応の妥当性や容量調整（1.35～2.7mCi/kg）に関する報告はあるものの［14］，ガイドライン上標準的な投与方法は確立しておらず，有効性や安全性，長期成績を比較したデータも乏しいため［10］，慎重に適応を判断する必要がある。本症例では，広範浸潤型濾胞癌の診断を得た後に補完全摘術を行ったが，患児の社会的背景も考慮してアブレーションは行わず，131Iシンチグラフィ（当院の診断量の最高量である13.0mCi）を多少なりともアブレーション効果を期待して施行した。小児濾胞癌の治療に関してはさらなるエビデンスの蓄積が待たれる。術後５年時点で再発所見や発達への影響は見られていないが，今後も長期的にフォローアップしていく必要がある。
今回われわれは，非常に稀な自律性機能性甲状腺結節を呈した広範浸潤型濾胞癌の小児例を経験した。機能性甲状腺結節の大半は良性であるが，小児の機能性結節では悪性の比率が高いことを踏まえ，悪性の可能性も考慮した詳細な術前評価，ならびに治療戦略が重要であると考える。
なお，本論文の要旨は，第29回日本内分泌外科学会総会（2017年５月，神戸）において発表した。
