新規APTTクロスミキシングテスト判定法であるWaS-ALD50法の確立

下村 大樹; 高田 旬生; 河野 紋; 高田 章美; 嶋田 昌司; 松尾 収二; 上岡 樹生

doi:10.14932/jamt.20-140

Abstract

我々は，APTT延長検体のクロスミキシングテストにおける数値パラメータとして，混合直後を判定するALD50，加温後を判定するWaSの2つの新規パラメータとそれらを用いたWaS-ALD50法を確立した。ALD50は混合血漿（正常血漿50：患者血漿50）の実測値を，正常血漿と患者血漿を直線で結んだ値で除した%値，WaSは混合血漿と患者血漿の混合直後から加温後の変化率を求め，混合血漿の変化率から患者血漿の変化率を差し引いた値とした。対象は，LA 38，凝固因子低下（因子低下）14，第VIII因子インヒビター（VIIIインヒビター）48の計100検体であり，測定装置はコアプレスタ2000，APTT試薬はトロンボチェックAPTT-SLAを用いた。ALD50はLA群と因子低下群のROC曲線から求めたカットオフ値を87.8%としたとき，感度94.7%，特異度92.9%であった。WaSはVIIIインヒビター群とLA群・因子低下群のROC曲線から求めたカットオフ値を10.2%としたとき，感度95.8%，特異度96.2%であった。ALD50とWaSを組み合わせたマトリクス表を応用したWaS-ALD50法による判別率は，LA群94.7%，因子欠乏群85.7%，VIIIインヒビター群95.8%，全体で94.0%であった。これより，今回提唱するWaS-ALD50法はAPTT延長原因の的確な解析に寄与できる。

Translated Abstract

We established the numerical parameters ALD50 and WaS of the cross-mixing test in APTT prolongation and proposed the WaS-ALD50 method. ALD50 is the parameter that is measured immediately after mixing, and WaS is the parameter that is measured after warming. ALD50 (%) is obtained by dividing the actual value of mixed plasma by the linear value between plasma from a normal person (normal plasma) and plasma from a patient (patient plasma). WaS is the value obtained by calculating the rate of change from immediately after mixing to after warming and subtracting the rate of change in patient plasma from the mixed plasma. We examined 100 plasma samples with prolonged APTT. Of these samples, 38 had the lupus anticoagulant, 14 had coagulation factor deficiency, and 48 had the factor VIII inhibitor. APTT was examined with thrombocheck APTT-SLA using the Coapresta2000 instrument. ALD50 had a sensitivity of 94.7% and a specificity of 92.9% when the cutoff value was calculated with ROC curves of the lupus anticoagulant and the factor deficiency WaS was set to 87.8%. WaS had a sensitivity of 95.8% and a specificity of 96.2% when the cutoff value was calculated with the ROC curves of factor VIII inhibitor and the lupus anticoagulant/factor deficiency WaS was set to 10.2%. The discrimination rate was determined by the WaS-ALD50 method using a matrix table, which showed the discrimination rates to be 94.7% for the ALD50 and WaS LA group, 85.7% for the factor deficiency group, and 95.8% for the VIII inhibitor group as 95.8%, with a mean of 94.0%. In conclusion, the WaS-ALD50 method examined in this study can contribute to the precise analysis of the cause of APTT prolongation.

I　はじめに

プロトロンビン時間（prothrombin time; PT）および活性化部分トロンボプラスチン時間（activated partial thromboplastin time; APTT）は止血機能のスクリーニング検査である。凝固時間が延長した場合は，その原因精査の方法としてクロスミキシングテストが用いられる。クロスミキシングテストは特にAPTT延長原因の精査として用いられることが多く，患者血漿と正常血漿を混合して凝固時間を測定し，その傾向から延長原因が凝固因子低下（因子低下）に起因するか，インヒビターに起因するかを推測する方法である^1)～3)。インヒビターには即時型と遅延型があり，APTTを延長させる代表的なものとして，即時型インヒビターではループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant; LA），遅延型インヒビターでは第VIII因子インヒビター（VIIIインヒビター）がある。

APTTクロスミキシングテストの判定方法として，それぞれの凝固時間のプロットをパターン化して識別する視覚的な判定，index of circulating anticoaglant（ICA）⁴⁾および%Correction⁵⁾などの数値パラメータによる定量的な判定があり，前者により判定されていることが多い⁶⁾。クロスミキシングテストのパターンが判定の主たるものであるが，視覚的な判定は測定者の経験に依存するため判定結果が測定者により異なることがある。また，定量的な判定は即時型での解釈法におけるデータの蓄積があるものの，遅延型の定量化指標は一部の施設で検討されたデータのみであり，標準化の観点で課題がある^7),8)。さらに，国際的な状況としては，LAのガイダンスとVIIIインヒビターのコンセンサスの二つが存在し，クロスミキシングテストにおける即時型でのLAの検出法，遅延型でのVIIIインヒビターの検出法をそれぞれの文献で記載するに留まっており，LAとVIIIインヒビターの鑑別という観点では特に言及されていない^9),10)。このため，クロスミキシングテストの結果でLAとVIIIインヒビターを鑑別可能な定量的な指標が求められていた。今回，我々は，APTT延長検体のクロスミキシングテストにおける数値パラメータとして，混合直後ならびに加温後の簡便な新規パラメータを考案，有用性の評価を行い，マトリクス表を応用した判定法を確立した。

II　対象および方法

1．対象

2004年から2011年までに当院入院あるいは外来患者でAPTT延長（> 35.0 sec）を認めた検体を用いた（測定は2011年に実施した）。当院のAPTTの基準範囲は23.0～35.0 secである。検体は0.109 mmol/Lクエン酸ナトリウム溶液を添加したポリプロピレンチューブに血液を採取した。クエン酸ナトリウムを添加した血液を2,000 × gで10分間遠心分離し，ルーチン検査後の残余血漿を新規ポリプロピレンチューブに分注，−70℃以下で保存した。APTT延長血漿のLA陽性検体，因子低下検体およびVIIIインヒビター保有検体から100検体を抽出し，非接続匿名化し個人情報をコード化した。なお，患者血漿中の血小板数は10,000/μL未満を確認していないが，自施設の遠心条件にて健常人ボランティア20名の血漿すべてが10,000/μL未満であることを確認できているため，血小板数10,000/μL未満が担保できたと考え本研究を実施した。

APTT延長血漿100検体の内訳は，LA群38検体，因子低下群14検体およびVIIIインヒビター群48検体である（Table 1）。LA測定はグラディポア（MBL）による希釈ラッセル蛇毒時間法（dilute Russel’s viper venom time; dRVVT），スタクロットLA（ロシュダイアグノスティックス）によるリン脂質中和法を実施し，LA群は両者が陽性であった検体とした。カットオフ値はそれぞれの添付文書に準拠し，dRVVTのscreen/confirm比が1.30以上を陽性，リン脂質中和法はscreen − confirm差が8秒以上を陽性とした。因子低下群は，先天性血友病A 1例，先天性血友病Aキャリア 1例，フォン・ヴィレブランド病（von Willebrand disease; VWD）1例，先天性血友病B 1例，XI低下7例およびXII低下3例であった。VIIIインヒビター群はVIIIインヒビター力価が1.0 Bethesda Unit（B.U.）/mL以上（1.6～160.0 B.U./mL）で，VIII活性 < 1.0～15.3 IU/dLであった。なお，全例のAPTT，LA群のdRVVT，StaclotLA，因子欠乏群およびVIIIインヒビター群の凝固因子活性は本研究実施時に測定したデータであり，VIIIインヒビター力価は検体保存時のデータである。

Table 1 Summary of result for plasma samples

	Case	APTT sec	dRVVT ratio	Staclot LA sec	VIII:C IU/dL	IX:C IU/dL	XI:C IU/dL	XII:C IU/dL	VIII inhibitor titer B.U./mL	ALD50 %	WaS %
LA group	LA-1	48.1	1.69	65.5						108.6	−1.1
	LA-2	52.7	2.00	53.7						90.4	−7.1
	LA-3	59.7	2.16	40.1						95.4	1.2
	LA-4	42.7	1.62	33.4						107.9	−2.4
	LA-5	62.5	1.36	32.8						82.6	8.1
	LA-6	49.3	2.79	47.2						100.2	1.8
	LA-7	42.2	2.07	24.1						108.6	6.5
	LA-8	69.3	2.12	77.5						103.6	1.1
	LA-9	78.1	2.55	78.4						88.1	−1.2
	LA-10	92.3	3.89	98.7						110.1	9.7
	LA-11	54.9	2.70	64.4						104.7	1.7
	LA-12	43.2	1.98	54.7						99.6	−3.9
	LA-13	47.6	1.89	56.4						110.6	2.5
	LA-14	46.2	4.81	65.2						103.8	1.6
	LA-15	50.7	1.90	44.3						102.5	−1.2
	LA-16	51.4	1.62	17.4						93.1	−3.2
	LA-17	54.0	1.70	29.4						91.1	−4.5
	LA-18	56.7	2.08	27.7						112.5	−8.9
	LA-19	83.1	2.18	17.1						88.1	−10.2
	LA-20	78.7	1.59	60.0						118.8	−18.3
	LA-21	46.7	1.57	24.7						101.4	−8.0
	LA-22	43.2	1.51	12.1						96.2	−13.3
	LA-23	102.0	2.48	54.5						114.8	−26.1
	LA-24	87.4	2.51	84.8						116.1	−4.8
	LA-25	66.1	2.05	33.7						106.7	−1.4
	LA-26	54.5	2.93	32.9						86.5	−4.1
	LA-27	56.3	2.34	26.6						101.0	−4.3
	LA-28	53.1	2.19	36.7						105.6	−1.3
	LA-29	40.5	1.58	8.4						99.6	10.1
	LA-30	63.3	1.96	28.7						103.1	0.2
	LA-31	48.7	1.96	24.8						102.7	1.9
	LA-32	94.6	2.05	130.7						121.9	3.6
	LA-33	70.0	2.96	91.8						103.2	−1.1
	LA-34	49.7	2.20	77.3						112.3	−2.1
	LA-35	53.2	2.48	42.9						93.9	−0.1
	LA-36	44.8	1.31	18.3						100.8	6.8
	LA-37	61.9	1.72	27.5						88.0	−1.8
	LA-38	37.3	1.42	12.8						96.3	−5.9
factor deficient group	haemophiliaA	50.2			11.4				0.2	86.2	2.9
	haemophiliaAc	50.8			19.7					87.3	0.3
	VWD	50.3			14.6					86.8	−3.2
	haemophiliaB	69.0				4.0				72.9	−10.2
	XI deficient-1	108.1					4.1			49.9	4.1
	XI deficient-2	96.9					1.3			51.9	0.1
	XI deficient-3	75.2					6.6			68.9	−13.7
	XI deficient-4	45.8					14.2			90.2	−0.6
	XI deficient-5	105.8					1.1			53.0	23.4
	XI deficient-6	52.8					1.6			86.0	−0.6
	XI deficient-7	112.9					4.6			51.0	−26.7
	XII deficient-1	73.7						1.5		63.9	9.1
	XII deficient-2	75.7						2.7		67.6	8.0
	XII deficient-3	89.9						5.0		61.1	−12.2
factor VIII inhibitor group	VIII i-1	82.5			< 1.0				59.0	127.8	14.5
	VIII i-2	70.6			< 1.0				7.6	72.8	67.4
	VIII i-3	86.0			< 1.0				62.4	86.0	75.1
	VIII i-4	71.8			< 1.0				54.6	89.7	69.4
	VIII i-5	89.7			< 1.0				100.0	95.1	57.4
	VIII i-6	84.3			< 1.0				140.0	124.4	15.4
	VIII i-7	85.5			< 1.0				160.0	125.7	17.7
	VIII i-8	83.7			< 1.0				135.8	123.7	16.7
	VIII i-9	81.5			< 1.0				123.2	130.4	14.8
	VIII i-10	81.9			< 1.0				110.0	108.4	39.7
	VIII i-11	65.1			< 1.0				64.8	126.0	18.5
	VIII i-12	79.1			< 1.0				58.4	131.9	13.0
	VIII i-13	73.2			< 1.0				40.8	121.7	25.5
	VIII i-14	85.7			< 1.0				60.8	124.1	18.5
	VIII i-15	78.6			< 1.0				43.8	117.8	27.5
	VIII i-16	83.9			< 1.0				112.8	129.1	10.3
	VIII i-17	84.0			< 1.0				88.0	122.4	23.6
	VIII i-18	69.0			< 1.0				23.4	80.3	96.8
	VIII i-19	53.8			6.9				16.2	79.2	60.3
	VIII i-20	49.5			10.1				6.4	82.9	33.6
	VIII i-21	65.0			4.2				8.6	74.7	42.9
	VIII i-22	64.3			3.4				11.3	75.3	53.8
	VIII i-23	64.4			2.2				18.2	72.7	62.8
	VIII i-24	75.8			2.1				33.2	71.5	61.5
	VIII i-25	57.4			5.0				25.8	78.9	56.8
	VIII i-26	39.8			22.8				1.7	93.5	7.8
	VIII i-27	47.8			3.7				35.2	80.2	45.2
	VIII i-28	55.0			2.8				45.5	75.8	46.6
	VIII i-29	62.8			3.8				47.0	71.0	52.9
	VIII i-30	79.7			< 1.0				67.9	67.6	77.6
	VIII i-31	55.6			5.2				63.0	81.1	47.6
	VIII i-32	50.6			3.8				30.0	77.3	56.1
	VIII i-33	54.7			6.7				20.4	77.3	36.8
	VIII i-34	54.7			9.2				10.0	77.8	34.1
	VIII i-35	49.8			12.3				7.8	79.8	24.6
	VIII i-36	47.5			17.3				4.6	83.2	30.9
	VIII i-37	42.1			25.3				1.6	90.1	8.9
	VIII i-38	54.9			11.9				3.8	80.9	27.7
	VIII i-39	61.0			2.1				26.4	75.8	59.0
	VIII i-40	74.9			< 1.0				67.9	66.9	85.0
	VIII i-41	48.3			16.7				1.9	86.4	32.0
	VIII i-42	85.7			1.4				5.6	64.4	74.1
	VIII i-43	97.3			< 1.0				48.0	70.4	100.0
	VIII i-44	84.9			1.8				17.8	67.4	61.5
	VIII i-45	61.2			11.5				4.3	79.6	35.3
	VIII i-46	41.8			52.0				1.3	97.2	14.4
	VIII i-47	47.2			13.6				3.8	87.4	29.0
	VIII i-48	125.6			5.0				1.9	55.6	81.7

APTT: activated partial thromboplastin time, dRVVT: dilute Russel’s viper venom time, B.U./mL: Bethesda Unit/mL, VIII:C: Factor VIII concentration, IX:C: Factor IX concentration, XI:C: Factor XI concentration, XII:C: Factor XII concentration, ALD50: mixing plasma Actual value50/Linear value50 Division %, WaS: mixture plasma−patient plasma after warming change rate subtraction, LA: lupus anticoagulant, haemophiliaAc: haemophilia A carrier, VWD: von Willebrand disease, VIII i: Patients with factor VIII inhibitor

2．試薬および測定装置

APTTの測定試薬はトロンボチェックAPTT-SLA（シスメックス），測定装置は全自動血液凝固分析装置コアプレスタ2000（積水メディカル）を用いた。血小板数の測定は多項目自動血球分析装置XE-2100（シスメックス）にて行った。

3．クロスミキシングテストにおける正常血漿の調整と測定方法

健常人ボランティア20名（男10，女10）に本人の同意を得て採血を行い，2,000 × gで10分間2回遠心後に得られた上清のPT，APTTが基準範囲内であることを確認してプールし，クロスミキシングテスト用正常血漿とした。なお，正常血漿は血小板数が1,000/μL以下であることを確認した。また，正常血漿，正常血漿と患者血漿を等量混合（正常血漿50：患者血漿50）した混合血漿および患者血漿の3試料の凝固時間の測定について，混和直後はコアプレスタ2000の自動希釈機能により，2時間加温後はエッペンドルフチューブに分注し37℃加温後に行った。

4．クロスミキシングテスト判定パラメータ

1）新規パラメータ

①混合直後パラメータ：混合血漿の実測値を直線値で除した%値（mixing plasma Actual value 50/Linear value 50 Division %; ALD50）

混合血漿の実測値を，正常血漿と患者血漿の値を直線で結んだ値で除した%値であり，下記の式で計算した（Figure 1-(1)）。

Figure 1 Novel determination parameters

Patient P: Patient Plasma, Normal P: Normal Plasma.

ALD50＝（混合血漿／直線値）× 100（%）

②加温後パラメータ：混合血漿と患者血漿における加温後変化率の減算（mixture plasma − patient plasma after warming change rate subtraction; WaS）

混合血漿と患者血漿において，混合直後のAPTTから2時間加温後へのAPTTの変化率を求め，混合血漿から患者血漿を差し引いた値であり，下記の式で計算した（Figure 1-(2)）。

WaS＝［（加温後：混合血漿－直後：混合血漿）／直後：混合血漿 × 100］－［（加温後：患者血漿－直後：患者血漿）／直後：患者血漿 × 100］（%）

③WaS-ALD50法

混合直後の凝固時間から算出したALD50と加温後の凝固時間から算出したWaSでそれぞれカットオフ値を設定し，マトリクス表を応用したWaS-ALD50法にて，各群の判別率を計算した。

2）対照パラメータ

比較対照のパラメータとして，混合直後はICAおよび%Correction を用いた。カットオフ値は既報に従い，ICAは12未満を因子欠損，12以上をインヒビターとし¹¹⁾，%Correctionは70%以上を因子低下，58%未満をインヒビター，58～70%をボーダーライン（判定保留）とした⁵⁾。

ICA＝（混合血漿－正常血漿）／患者血漿 × 100

%Correction＝（患者血漿－混合血漿）／（患者血漿－正常血漿）× 100

さらに，加温後はKumanoら¹²⁾の方法（加温後ICA/直後ICA × 100，加温後ICA－直後ICA）を用いて比較を行った。なお，加温後ICA/直後ICA × 100のカットオフ値は132.0%，加温後ICA－直後ICAのカットオフ値は6.4とした。

5．統計学的解析

統計学的解析にはStat Flex software package（version 6; Artec Co., Ltd.）を使用し，ROC曲線下面積，スピアマン順位相関係数およびMann-Whitney U 検定を行った。有意水準は5%とした。

III　結果

1．各群におけるAPTTの比較（Figure 2）

Figure 2 Comparison of APTT values for each group

Middle, lower, and upper bars indicate median, 10 percentile, and 90 percentile value for each sample, respectively. The groups were LA, factor deficient, VIII inhibitor.

LA群，因子低下群およびVIIIインヒビター群の中央値（10 percentile～90 percentile）は，それぞれ53.6 sec（43.1～84.4），74.5 sec（50.2～107.4），67.1 sec（47.7～85.7）であり，因子低下群がLA群より有意な延長（p = 0.025），VIIIインヒビター群がLA群に比べ有意に延長した（p = 0.007）。また，LA群において，APTTとdRVVT，APTTとリン脂質中和法の相関性をみたところ，相関係数はAPTTとdRVVTが0.449，APTTとリン脂質中和法が0.480であった（Figure 3）。

Figure 3 Relationship between APTT and dRVVT or Staclot LA

APTT: activated partial thromboplastin time, dRVVT: dilute Russel’s viper venom time.

2． ALD50の比較（Figure 4）

Figure 4 Comparison of ALD50 values for each group

Middle, lower, and upper bars indicate median, 10 percentile, and 90 percentile value for each sample, respectively. The dotted line shows the cutoff value. The groups were LA, factor deficient, VIII inhibitor.

LA群，因子低下群およびVIIIインヒビター群の中央値（10 percentile～90 percentile）は，それぞれ102.6%（88.1～113.2），68.3%（51.2～87.1），81.0%（69.6～125.8）であった。因子低下群に対して，LA群とVIIIインヒビター群ともに有意に高値であった（p < 0.001，p = 0.004）。LA群と因子低下群のROC曲線から両者のカットオフ値を87.8%としたところ，感度94.7%，特異度92.9%であった。他のパラメータとの比較において，ICAはLA群と因子低下群が感度92.1%，特異度100%となり，ALD50と同等の成績であった。一方，%Correctionは感度71.1%，特異度100.0%であった。

3． WaSの比較（Figure 5）

Figure 5 Comparison of WaS values for each group

LA群，因子低下群およびVIIIインヒビター群の中央値（10 percentile～90 percentile）は，それぞれ −1.2%（−9.3～6.6），−0.2%（−13.3～8.8），38.3%（14.5～75.8）であった。VIIIインヒビター群はLA群，因子低下群より有意に高値であった（p < 0.001）。一方，LA群と因子低下群の間に有意差を認めなかった（p = 0.606）。VIIIインヒビター群を遅延型インヒビター陽性，LA群と因子低下群を遅延型インヒビター陰性として，ROC曲線からカットオフ値を10.2%としたところ，感度95.8%，特異度96.2%であった。なお，比較対照のパラメータにおけるVIIIインヒビター群とLA群での感度・特異度は，加温後ICA/直後ICA × 100では81.3%，86.8%であり，加温後ICA－直後ICAでは97.9%，86.8%であった。

4． WAS-ALD50法（Table 2）

Table 2 WaS-ALD50 method

		ALD50
		≥ 87.8%	< 87.8%
WaS	≥ 10.2%	delay-type inhibitor (VIII inhibitor)	delay-type inhibitor (VIII inhibitor)
WaS	< 10.2%	immediate-type inhibitor (LA)	factor deficient

ALD50を混合直後パラメータ，WaSを加温後パラメータとしてマトリクス表を応用したWaS-ALD50法を作成した。マトリクス解析として，ALD50 87.8%以上かつWaS 10.2%以上ならびにALD50 87.8%未満かつWaS 10.2%以上をVIIIインヒビター群（遅延型インヒビター），ALD50 87.8%以上かつWaS 10.2%未満をLA群（即時型インヒビター），ALD50 87.8%未満かつWaS 10.2%未満を因子低下群とし，各群の判別率を調べた。LA群，因子低下群およびVIIIインヒビター群の判別率は，それぞれ94.7%（36/38検体），85.7%（12/14検体），95.8%（46/48検体）であり，全体の判別率は94.0%であった。

WaS-ALD50法に不適合であった検体について，LA陽性2検体のdRVVTとリン脂質中和法の値は，LA-5が1.36，32.6 sec，LA-26が2.93，32.9 secであり，一定の傾向がなかった。因子低下群の2検体はともに第XI因子低下症例であり，XI deficient-4は活性値が14.2 IU/dLとXI低下7例の中で最も高く，ALD50が87.8%以上（90.2%）となった。XI deficient-5は活性値が1.1 IU/dLで，混合血漿と患者血漿のAPTTがそれぞれ直後36.2 sec，105.8 sec，加温後50.4 sec，122.5 secとなり，加温後における混合血漿の変化率が大きく，WaS 23.4%となった。VIIIインヒビター群の2検体（VIII i-26, VIII i-37）は，ともにtype2インヒビターでVIII活性とVIIIインヒビター力価がそれぞれ22.8 IU/dL，1.7 B.U./mLと25.3 IU/dL，1.6 B.U./mLであり，WaSが7.8，8.9%であった。

IV　考察

クロスミキシングテストが2008年に保険収載されて以降，全自動血液凝固測定装置の多くにクロスミキシングテストの自動希釈機能が搭載され，多数の施設で簡便に測定可能となっている。クロスミキシングテストの判定はICA⁴⁾および%Correction⁵⁾など数値化による判断の有用性が報告されているものの，それらの普及率は決して高くなく，視覚的パターンにより判定されることが多い。また，数値化指標は即時型インヒビターのみでの報告が多く，遅延型インヒビターを含めての検討はあまり実施されていない。我々は2011年に本研究を実施し，混合直後と加温後の数値パラメータとそれらを用いたWaS-ALD50法を確立した。それ以降，本法を加えてクロスミキシングテストを判別し，その有用性を確認してきた。今回，WaS-ALD50法がクロスミキシングテストの結果解釈に資すると考え報告するに至った。

ALD50はグラフ上で正常血漿と患者血漿の凝固時間の値を結んだ直線と比較したパラメータで，100%を超えると直線より上，下回ると直線より下になる。混合直後の数値パラメータであるALD50は，LA群と因子低下群の判別に用いるため，両者のROC曲線からカットオフ値を求め87.8%に設定した。それによる両群の感度，特異度はそれぞれ94.7%，92.9%と高値を示した。これは，直線を下回る87.8%でも即時型インヒビターを疑う必要があることを意味している。他のパラメータとの比較では，ICAのカットオフ値を12とした場合と同等であった。ICAを発案したRosnerらの報告⁴⁾ではカットオフ値が15に設定されていたものの，これはカオリン凝固時間をもとに設定された値である。Kumanoら¹¹⁾は複数のAPTT試薬でICAのカットオフ値を検討し，各試薬で最適な値が異なることを報告した。その報告において，測定装置にCoagrex-800（島津製作所），試薬に本研究で用いたトロンボチェックAPTT-SLAを用いた場合の健常人61名における95 percentileが11.9であったことから，今回はICAのカットオフ値を12として比較した。なお，コアプレスタ2000 はCoagrex-800の後継機でAPTTの測定パラメータが同一である。これより，ALD50はICAと同等の感度，特異度を有し，混合血漿の値を正常血漿の患者血漿を結んだ直線と比べているため，ICAより明瞭なパラメータであると考えられた。

WaSは加温による患者血漿と混合血漿の変化率を比較したパラメータである。遅延型インヒビターが存在する場合，正常血漿が等量添加され凝固因子が補充された混合血漿の方が，患者血漿よりも加温中におけるインヒビター阻害の影響が大きく，混合血漿の変化率が患者血漿の変化率よりも高くなることを利用している。WaSはVIIIインヒビター群とLA群，因子低下群の判別に用いるため，ROC曲線から10.2%をカットオフ値とした。それによるVIIIインヒビター群とLA群，因子低下群の感度，特異度は95.8%，96.2%といずれも良好な値を示した。加温後ICA/直後ICA × 100，加温後ICA－直後ICA⁷⁾はVIIIインヒビター群とLA群の判別に設定されたパラメータであり，WaSによる結果と比較して感度，特異度に差異を認めた。それらのカットオフ値はCS-2400（シスメックス）から求められた値であり，測定原理，自動希釈機構が異なるため，一律に評価するのは困難であった。しかし，WaSはそれらのパラメータに比べ，同等ならびにそれ以上の感度，特異度を有し，加温後のパラメータとしての有用性が確認された。

ALD50とWaSを用いたクロスミキシングテストの判定として，マトリクス表記が最も認識しやすい手法と考え，それを応用したWaS-ALD50法を構築した。それにより，LA群，因子低下群およびVIIIインヒビター群の判別率は全体として94.0%となり，高い識別能力を認めた。WaS-ALD50法に適合しなかった検体について，LA群2検体はdRVVT，リン脂質中和法によるLA力価に特徴を認めなかった。LAをはじめとする抗リン脂質抗体にはその多様性が報告されており^13),14)，本研究におけるdRVVT，リン脂質中和法のLA力価においてもAPTTとの相関を認めず，LA力価との関連性など原因の特定には至らなかった。因子低下群2検体のうち，1検体はXI因子活性値が14.2 IU/dLでAPTTが45.5 secと軽度延長であり，混合血漿との差が小さかったため，ALD50が90.2%とカットオフ値をわずかに上回った。一方，他の1検体はXI因子活性値が1.1 IU/dLと著しく低く，APTTが105.8 secと著明に延長したが，加温後における混合血漿の変化率が大きくなり，WaSが23.2%となった。加温後の変動率が高くなる原因を特定することは困難なものの，低値であるXI因子の加温による更なる活性低下や加温による血漿中のpH上昇に伴う凝固因子活性の自然失活が考えられた¹⁵⁾。VIIIインヒビター群2検体はVIIIインヒビター力価が1.6～1.7 B.U./mLと低く，加温後における混合血漿の変化率が軽微であったことより，WaSが7.8，8.9%とカットオフ値をわずかに下回った。これより，因子活性が軽度から中等度の低下あるいはVIIIインヒビター力価が軽度上昇の場合にはカットオフ値付近の数値になることを考慮する必要があり，それらを補完する他の希釈ポイントの設定は今後の課題とした。

V　結語

APTT延長を判別する新規クロスミキシングテストパラメータであるALD50はLAと因子低下，WaSはVIIIインヒビターとLA，因子低下を高率に識別できた。さらに，マトリクス表を応用したWaS-ALD50法は，APTT延長検体の94%を判別できたことから，APTT延長原因の的確な解析に寄与できる。

COI開示

本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。

文献

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責任著者(Corresponding author)

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