Apico-Aortic Bypassにおいて人工弁を逆位に縫着した経験から学ぶ ―院内検討会と患者対応の実際―

相馬 孝博; 高梨 秀一郎

doi:10.4326/jjcvs.44.313

症例報告

Apico-Aortic Bypassにおいて人工弁を逆位に縫着した経験から学ぶ

―院内検討会と患者対応の実際―

相馬孝博, 高梨秀一郎

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キーワード: 左室心突部-下行大動脈バイパス, ヒューマンファクター, 間違い手術

ジャーナルフリー

2015 年 44 巻 6 号 p. 313-317

DOI https://doi.org/10.4326/jjcvs.44.313

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抄録

重症大動脈弁狭窄症の女性患者に，Apico-Aortic Bypass（左室心尖部-下行大動脈バイパス）を施行した際に，術中に作製した弁付きグラフトを逆位に縫着した．翌日の再手術時に正常位置に修復したが，最終的に呼吸不全に陥り，第74病日に死亡された．第16病日に多職種参加による院内検討会を行い，ヒューマンファクターの観点から多角的に検討し，システム上の再発防止策を立案した．患者家族には謝罪とともに検討会内容を説明し，報告書も手交した．全経過を通して組織としての責任を認め，真摯な対応を心がけた．

責任著者(Corresponding author)

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