日本心臓血管外科学会雑誌
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巻頭言
症例報告 [先天性疾患]
  • 佐々木 花恵, 小渡 亮介, 板谷 博幸, 村田 賢祐, 大徳 和之, 皆川 正仁
    2024 年 53 巻 3 号 p. 91-94
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    症例は74歳男性で,診断は大動脈弁位と三尖弁位の感染性心内膜炎,心室中隔欠損症,完全房室ブロックである.発熱と頸部痛を主訴に前医に入院し,経過中に完全房室ブロックを発症した.心エコー検査で重症大動脈弁逆流,大動脈弁の疣贅と心室中隔欠損症を指摘されて当院へ搬送され,同日緊急手術が行われた.大動脈弁尖は石灰化して肥厚しており,高度な弁尖破壊を伴っていた.疣贅は一部右冠尖と無冠尖の弁下まで及んでいた.疣贅は心房中隔から心室中隔欠損孔,三尖弁まで伸展していた.ウシ心膜パッチ2枚を用いたsandwich法による中隔再建後に大動脈弁置換術,三尖弁置換術を行った.術後は6週間の抗生剤加療が行われ,ペースメーカー植え込み術後に自宅退院した.心エコー検査で残存シャントは見られなかった.本症例の経験から,広範に心室中隔が破壊された感染性心内膜炎に対し,sandwich法は有用な中隔再建法の1つであると考えられた.

症例報告 [成人心臓]
  • 榊原 聡, 山内 孝, 中江 昌郎, 関谷 直純, 仲村 輝也
    2024 年 53 巻 3 号 p. 95-99
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    症例は75歳男性.陳旧性心筋梗塞に対し経皮的冠動脈形成術,16年前に冠動脈バイパス術(左内胸動脈-左前下行枝, 右内胸動脈-橈骨動脈-4PD-14PL)を施行され,以降外来フォローされていた.心不全症状,心エコーで僧帽弁閉鎖不全症の増悪を認め,手術目的に当科入院となった.術前冠動脈CTでnative coronary arteryはorificeからgraft吻合部近位まで両側とも完全閉塞,冠血流は上記graftのみに完全依存していた.そのため手術時心筋保護は順行性冠灌流法が不可能であった.術中両側ITAのgraft剥離,遮断が可能だったため,逆行性持続冠灌流法を用いて手術を施行した.術中心停止は131分,心停止維持ならびに術野もほぼ無血視野で良好であり,術後max CK-MBは50.5 IU/Lと心筋保護も十分であると思われた.

  • 三浦 修平, 伊庭 裕, 武川 慶, 中西 敬太郎, 水野 天仁, 在原 綾香, 柴田 豪, 仲澤 順二, 中島 智博, 川原田 修義
    2024 年 53 巻 3 号 p. 100-104
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    症例は78歳男性.32年前に重度三尖弁閉鎖不全症に対して生体弁による三尖弁置換術と心外膜ペースメーカー植込み術を施行された.発熱と腰痛を主訴に近医を受診し,血液培養にてStreptococcus oralisが検出された.心エコーにて三尖弁位に付着する可動性疣贅と中等度三尖弁逆流を認めたため三尖弁位人工弁感染性心内膜炎と診断し,疣腫摘出および三尖弁再置換術を施行した.術後は6週間の抗生剤治療により炎症反応の鎮静化が維持され,術後49日目にリハビリ転院となった.術後6カ月経過したが,感染の再発兆候は認めていない.三尖弁位人工弁感染性心内膜炎に対して再弁置換術が奏功した症例を経験したので報告する.

  • 平山 大貴, 弓削 徳久, 山田 隆熙, 堀 真理子, 真鍋 晋
    2024 年 53 巻 3 号 p. 105-108
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    症例1:67歳,男性.労作時呼吸困難から収縮性心膜炎が疑われた.急速に進行しショック状態に陥り,経皮的心肺補助法下の緊急手術となった.ワッフル手技併施の心膜切除術を施行するが,循環動態の改善に乏しく,術後17日目に死亡した.術後病理検査で上皮型の悪性心膜中皮腫と診断された.症例2:69歳,女性.労作時呼吸困難から収縮性心膜炎が疑われた.手術目的で搬送中にショックとなり,心肺蘇生の後,経皮的心肺補助法を行った.多臓器不全の改善を待ち,ワッフル手技併施の心膜切除術を行うも,循環動態の改善に乏しく,術後2日目で死亡した.術後病理検査で肉腫型の悪性心膜中皮腫と診断された.

  • 野坂 裕, 野 宏成, 加藤 寛城
    2024 年 53 巻 3 号 p. 109-113
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    急性大動脈弁閉鎖不全症の原因の1つに大動脈解離があり,診断には経胸壁心臓超音波検査やCT検査が有用であるが,解離が限局している場合には原因診断に難渋する.今回,われわれは限局的なValsalva洞解離が急性大動脈弁閉鎖不全症の原因と術中に判明した1例を経験したため報告する.症例は71歳男性.高血圧症,糖尿病などで近医通院中であった.1週間続く咳嗽と呼吸困難で近医を受診し,急性心不全の診断で当院に紹介となった.精査で急性の大動脈弁閉鎖不全症による心不全と判断した.経胸壁心臓超音波検査や単純CT検査で大動脈基部の解離は認めなかった.内科にて薬物加療を開始したが,心不全状態は悪化したため,入院6日目に準緊急手術を行う方針とした.術中に,大動脈弁閉鎖不全症の原因が限局的なValsalva洞解離により大動脈弁交連部が離開し落ち込んでいるためと判明したため,術式を大動脈弁置換術からBentall手術(Piehler法)に変更し,手術を終えた.術後は気胸や器質化肺炎の合併により,術後挿管期間は7日間,ICU滞在期間は14日間に及んだが,術後35日目にリハビリ転院できた.限局的なValsalva洞解離を原因とした急性大動脈弁閉鎖不全症は稀であり,文献的考察やハートチームとしての対応を踏まえて報告する.

  • 中原 光玖仁, 飯野 賢治, 山本 宜孝, 北澤 直樹, 中堀 洋樹, 上田 秀保, 山田 有希子, 村田 明, 竹村 博文
    2024 年 53 巻 3 号 p. 114-118
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    若年者に対する大動脈弁置換術を行う際には耐久性の問題から機械弁が推奨されている.しかし,機械弁は生涯にわたるワーファリンの内服が必要であり,易出血性などのリスクを伴うため,場合によっては若年者においても生体弁による置換を行う場合がある.今回,TAV in SAVを見据えて弁輪拡大を伴う生体弁置換術を行い術後良好な経過を得た症例を経験したため文献的考察を加えて報告する.症例は51歳男性.検診で心雑音を指摘され前医を受診したところ精査で重症大動脈弁狭窄症を認めたため,手術加療目的に当院を紹介受診した.入院の上,精査を行い,つづけて入院8日目に手術を行った.弁選択についてはワーファリン内服の観点より生体弁を強く希望された.そのため,若年であることよりTAV in SAVを行う可能性も考え,必要に応じて弁輪拡大を行う方針とした.術中,弁切除ならびに脱灰を行った後にサイザーを入れるも19 mmサイザーが通らず弁輪拡大を行い,23 mm弁による置換を行った.術後は大きな問題なく経過し術後14日目に自宅退院となった.将来TAVIを行った際にPPMが生じることを避けるためにも若年者における生体弁を用いた大動脈弁置換術を行う場合は,積極的に弁輪拡大術を行うことを考慮するべきである.

  • 吉谷 信幸, 林 裕之, 安 健太, 三里 卓也, 林 太郎, 大北 裕
    2024 年 53 巻 3 号 p. 119-122
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    44歳男性.小学生時に心雑音を聴取されたが,精査は行われなかった.胸痛,動悸を主訴に当院を受診し,経胸壁心エコーで左室機能低下と重症大動脈弁閉鎖不全症と診断されたため,手術加療を行った.Resuspension法を用いた大動脈弁形成を試みたが,心室中隔欠損症の自然閉鎖のためRCC弁輪部が変形しており形成は困難と判断し,Ross手術に移行した.自己肺動脈弁を採取し大動脈弁位に縫着し,右室流出路はステントレス生体弁とウシ心のう膜パッチロールにて再建した.術後は問題なく経過し,良好な血行動態が得られ退院した.

症例報告 [大血管]
  • 大谷 啓江, 渡邊 裕之, 大津 正義, 丸山 拓人
    2024 年 53 巻 3 号 p. 123-126
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    症例は75歳女性.胸背部痛にて救急要請し,搬送中に心室細動となり除細動を施行され当院へ搬送された.病着時ショックバイタルであった.心電図にてaVRでST上昇,II,III,aVF, V4-V6でST低下があり,経胸壁心臓超音波検査では前壁から側壁,下壁にかけて壁運動低下を認めた.緊急冠動脈造影(CAG)および血管内超音波(IVUS)所見より大動脈解離の左冠動脈主幹部(LMT)への進展による灌流障害と診断した.緊急でLMTへ経皮的冠動脈形成術(PCI)を行い再灌流を得た.厳格な血圧管理を行い循環の立ち上がりを確認し,発症2日後に,上行大動脈人工血管置換術を行った.術後は長期人工呼吸器管理を要したが,低心拍出症候群(LOS)に陥ることなく経過した.本症例ではLMT解離に対する緊急PCIにより心筋虚血を最小限にでき,循環の立ち上がりを待って手術を行えたことにより術後LOSの回避,救命が可能であった.

  • 森本 健一, 宮坂 成人, 仁井 陸冬, 池田 陽祐
    2024 年 53 巻 3 号 p. 127-130
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    症例は60歳代女性.持続性心房細動に対して直接作用型経口抗凝固薬(direct oral anticoagulant:DOAC)による抗凝固療法中であった.突然の胸痛を自覚し,当院へ救急搬送となった.精査にて急性大動脈解離Stanford Aの診断で当科紹介となり,緊急手術の方針とした.DOAC内服中であり致死的出血ハイリスクと判断されアンデキサネット アルファを救急外来にて投与された.手術は胸骨正中切開でアプローチし,体外循環の準備を行いつつ,未分画ヘパリンを20,000 U経静脈投与した.しかしながら活性化凝固時間(ACT)は181秒(ヘパリン投与前ACT:124秒)と延長乏しく,ヘパリンの追加投与が必要であり,最終的にACT\>400秒までに計80,000 Uを要した.ヘパリン抵抗性を疑い人工心肺回路内へのナファモスタットの投与を行いつつACT>400秒を維持することで体外循環を行った.その後,上行大動脈人工血管置換術を施行した.人工心肺からの離脱は容易で,止血も良好であり手術を終了した.術後経過は良好であり,第11病日に自宅退院となった.入院の経過において,出血・血栓塞栓症は認めなかった.術前抗凝固薬内服は術中,術後の出血リスクを高め,致死的となりうる重要な問題点である.第Xa因子阻害剤中和剤:アンデキサネット アルファ(オンデキサ®)が使用可能となり,DOAC内服患者の危機的出血に対する貢献が期待されているが,その有効性や使用方法に関しては知見の集積が待たれるところである.今回われわれは,DOAC中和剤によるヘパリン抵抗性に対してナファモスタットを用いることで体外循環を確立させ手術を行った急性大動脈解離Stanford Aの1例を経験したので,文献的考察を踏まえて報告する.

  • 齋藤 真人, 山﨑 琢磨, 田辺 友暁, 栃木 秀一, 建部 祥, 丁 毅文
    2024 年 53 巻 3 号 p. 131-135
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    症例は74歳男性.労作時の息切れを主訴に近医から心不全精査目的で当院に紹介となった.心エコーで重症僧帽弁閉鎖不全症を認め,さらにCTで弓部大動脈内血栓症と冠動脈狭窄症を認めたため,塞栓症のリスクを考慮して同日緊急手術を施行した.手術はfenestrated frozen elephant trunk法を併用した弓部大動脈人工血管置換術と僧帽弁形成術および冠動脈バイパス術を施行した.血液検査では凝固異常をきたしうる基礎疾患はなかった.術後合併症はなく経過は良好で術後19日目に独歩で自宅退院となった.術後1年を経過したが血栓症や心不全の再発は認めていない.本症例のように重症僧帽弁閉鎖不全症に大動脈内血栓症を合併した例は稀である.血液凝固異常をきたしうる基礎疾患はなくとも大動脈内に血栓を形成する場合があることを念頭に診療を行うことが肝要であると考えられた.文献的考察を加えて報告する.

  • 富永 訓央, 町田 大輔, 湯川 寛夫, 益田 宗孝, 鈴木 伸一
    2024 年 53 巻 3 号 p. 136-142
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    症例は82歳女性.嚥下困難を主訴に前医を受診し,上部消化管内視鏡検査を施行された.胸部中部食道の粘膜下腫瘍の生検が実施された.精査加療目的に当院消化器内科に緊急入院となった.入院後のCT検査で食道を圧排する胸部下行大脈瘤を認めた.入院第3病日に大量吐血してショックとなり,胸部下行大脈瘤破裂の食道穿破の診断で,蘇生処置を行いつつ緊急TEVARを施行した.脳脊髄合併症なく,気管切開して人工呼吸器を離脱し,術後7日目に集中治療室を退室した.術後1カ月のCT検査で嚢状瘤はほぼ消失し,食道の圧排も解除されていた.経口摂取以外の栄養管理を行い,ステントグラフト感染および縦隔炎の発生はなく,術後7カ月で自宅退院した.胸部下行大動脈瘤破裂に対するTEVARの有用性は多く報告されている.しかし,大動脈食道瘻の症例では,感染制御目的にTEVAR施行後に食道切除術の必要があるとされ,本疾患の死亡率は高い.今回われわれは,TEVAR施行後に抗菌療法と経口摂取以外の栄養管理により,ステントグラフト感染および縦隔炎を制御し救命した症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する.

  • 大谷 啓江, 渡邊 裕之, 大津 正義, 丸山 拓人
    2024 年 53 巻 3 号 p. 143-146
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    症例は67歳男性,約1年前に他院にて腹部大動脈瘤に対し腹部ステントグラフト内挿術を施行された.発熱を伴う急性腹症で受診し,造影CTでステントグラフト内血栓,瘤壁不連続性,左後腹膜腫瘤を認め,ステントグラフト感染が疑われた.抗生剤投与を開始し解熱したが再度発熱した.単純CTでは左後腹膜腫瘤の増大を認め,破裂(contained rupture)と診断し準緊急でステントグラフト抜去術を施行した.抜去したステントグラフトには黄白色組織の付着があり肉眼的にも感染所見を認めた.瘤壁は後壁の一部を残し可及的にデブリードメントした.再建はリファンピシンに浸漬した人工血管を用いてin-situ再建術を行った.大網充填のため肝湾曲部の剥離操作中に汚染腹水と胆嚢炎の所見があり,胆嚢摘出術を施行した.その後,再建人工血管全周を大網で被覆した.術中に採取した左後腹膜内膿汁,胆汁,および人工血管のすべてから同一の菌であるBacteroides thetaiotaomicronが検出され,急性胆嚢炎の経過中に血行性ステントグラフト感染を引き起こしたと診断した.術後経過は良好であり術後約3カ月の時点で感染再発は認めていない.

  • 波里 陽介, 内藤 敬嗣, 中村 優飛, 森 久弥, 髙木 寿人
    2024 年 53 巻 3 号 p. 147-150
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    A型急性大動脈解離に外腸骨動脈破裂を併発したきわめて稀な1例を経験した.症例は67歳・男性.突然の胸痛を訴え他院へ救急搬送となった,CT検査で急性大動脈解離と診断され,当院へ搬送された.CT画像では上行大動脈から両側腸骨動脈に及ぶ解離と左外腸骨動脈周囲に血腫を認め,左外腸骨動脈破裂を合併したA型急性大動脈解離と診断した.破裂に対してまず血管内治療(ステントグラフト内挿術)を行い,患者家族にリスクを説明した上で,一期的には治療せず翌日に上行大動脈置換を行った.患者は耐術し術後39日目にリハビリ病院へ転院となった.

  • 波里 陽介, 内藤 敬嗣, 中村 優飛, 森 久弥, 髙木 寿人
    2024 年 53 巻 3 号 p. 151-154
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    上行大動脈の偽腔が開存していた(上行大動脈偽腔開存型の)逆行性A型急性大動脈解離に対して,胸部下行大動脈のentryを閉鎖する目的で,発症当日に緊急胸部大動脈ステントグラフト内挿術を行い,術後の造影CT検査で上行から近位胸部下行大動脈の偽腔が,術後に完全に血栓化し縮小(真腔が拡大)して消失した,49歳・男性の症例を経験したので報告する.上行大動脈偽腔開存型の逆行性A型急性大動脈解離に対する胸部大動脈ステントグラフト内挿術は,体外循環・心停止・低体温循環停止などを伴う大動脈置換に比べはるかに低侵襲であり,entryが左鎖骨下動脈分岐部から少なくとも2 cm程度以上は末梢に位置するような,限られた症例には有用な治療になる可能性がある.

各分野の進捗状況(2023年)
第54回日本心臓血管外科学会学術総会 優秀演題
U-40企画コラム
  • 高木 大地, 浪口 謙治, 井上 善紀, 星野 理, 高橋 賢一朗
    2024 年 53 巻 3 号 p. 3-U1-3-U4
    発行日: 2024/05/15
    公開日: 2024/06/08
    ジャーナル フリー

    ノンテクニカルスキルの重要性は十分にわかっているが,手術室という特殊な環境下で「どう行動すればよいか」がわからないという,心臓血管外科医は多いと思われる.The Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS)システムは,指導医が修練医のノンテクニカルスキルを評価し,手術直後にフィードバックを行うためのデブリーフィングツールとして使用することを目的として開発された.4つのカテゴリーに,それぞれ3つの要素が含まれており,それぞれの要素ごとに「よい行動」と「悪い行動」が示されていることが特徴である.本コラムは,NOTSSについて紹介し,「どのように手術室で振る舞ったら良いか」を考えるきっかけになることを目的とした.日心外会誌53巻3号:U1-U4(2024)

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