症例は64歳の女性で，腹痛と腹部腫瘤を主訴に休日に当院に救急搬送された．臍ヘルニア嵌頓の診断のもと緊急手術を施行した．腹部腫瘤は腹壁膿瘍であり，膿瘍直下の横行結腸に腫瘍が存在し，腹膜には多発する粟粒大の結節を認めた．休日のため術中迅速病理組織学的検査が不可能であり，横行結腸癌およびその腹壁穿破による腹壁膿瘍，癌性腹膜炎と診断し，D1郭清を伴う横行結腸切除術，デブリードマンを施行した．術後に肺炎を併発し喀痰より結核菌が検出されたため，術後第8病日に肺結核の診断で専門施設へ転院となった．切除標本の病理組織学的検査の結果，Stage IIの横行結腸癌，腸結核，結核性リンパ節炎，結核性腹膜炎および結核性腹壁膿瘍と診断された．結核の中でも全身性の重症活動性結核（肺，腸，腹膜，腹壁）に横行結腸癌を合併した稀有な症例を経験した．術前，術中と正確な診断に苦慮し示唆に富む症例であったため，若干の文献的考察を加えて報告する．
結核は肺および気管・気管支に発症する肺結核と，それ以外に発症する肺外結核に大別される．2012年の厚生労働省の統計によると，本邦の肺外結核の新規発症数は年々減少傾向にあるものの，結核全体の新規登録患者の約2割を占めている1)．肺外結核の中では，胸膜炎，肺門部以外のリンパ節炎，粟粒結核などが比較的よくみられるが2)，肺結核および複数の肺外結核が同時に発症するいわゆる全身性結核症は，現在ではまれである．また，腸結核と大腸癌の合併についてはしばしば報告例がみられ，腸結核が発癌のポテンシャルになるという説や3)，癌による周囲免疫力低下により結核菌が活性化するという説など諸説あるが4)，結核と癌の発生との関連については不明である．
今回，我々は肺結核・腸結核・結核性腹膜炎・結核性腹壁膿瘍といった多臓器にわたる重症活動性結核に横行結腸癌を合併し，診断および治療方針の決定に苦慮した症例を経験した．日常外科臨床において示唆に富む症例と考えられたため，若干の文献的考察を加え報告する．
症例は64歳の女性で，来院の2か月前より腹痛を自覚していた．来院日に，腹痛が増強して腹部全体に拡がり，さらに臍部に腫瘤も出現したため，休日に当院へ救急搬送された．
既往歴：40歳時，子宮筋腫に対し子宮全摘術を施行された．結核などの感染症を指摘されたことはなかった．
来院時身体所見：体温は37.4°C，咳嗽などの呼吸器症状はなく，肺雑音も聴取されなかった．腹部は全体に圧痛と腹膜刺激症状を認め，臍部には手拳大の圧痛を伴う膨隆を認めた．
来院時血液検査所見：白血球数10,500/μl，CRP 7.42 mg/dlと炎症反応の上昇を認め，著明な貧血（Hb: 6.4 g/dl）および低アルブミン血症（1.9 g/dl）を認めた．
胸部レントゲン：浸潤影などなく，正常範囲内であった（Fig. 1）．
Chest X-ray on presentation.
腹部単純CT所見：全身状態を考慮し，単純CTのみ施行された．臍部は膨隆しており，内部にはair-fluid levelを認めた．この膨隆と腹腔内の交通ははっきりしなかったが，皮下の拡張した腸管を疑った．また，膨隆の周囲の腸管には腫脹が見られた．腹水の貯留は認めなかった（Fig. 2）．以上より，臍ヘルニア嵌頓および嵌頓腸管の穿孔を疑い，緊急開腹手術を行うこととした．
CT on presentation suggesting subcutaneous protrusion of the bowel.
手術所見：上中腹部正中に縦切開を置き，臍部の膨隆部分は直上で切開した．膨隆部分の内部には腸管を認めず，悪臭を伴った膿汁が貯留しており，腹壁膿瘍と判明した．膿汁の一部は細菌培養に提出した．続いて開腹してみると，膿瘍の直下には横行結腸が癒着しており，そこには全周性の腫瘍が触知され，腫瘍の周囲のリンパ節は腫大していた．以上より，リンパ節転移を伴う横行結腸癌およびその腹壁浸潤による腹壁膿瘍と判断した．さらに，腹腔内を観察すると，腹水の貯留はなかったが，腹腔内全体に渡って白色調の小結節が無数に存在し，癌性腹膜炎を疑う所見であった．したがって，手術は，腹膜結節生検，D1郭清を伴う横行結腸切除術，腹壁合併切除を行った．なお，手術が休日の夜であったため，術中迅速病理組織学的検査は行うことができなかった．
術後経過：術後第2病日に39°C台の発熱と，咳および喀痰が出現した．白血球数 18,000/μl，CRP 15 mg/dlと炎症反応の再上昇があり，経皮的酸素飽和度および動脈血酸素分圧は室内気でそれぞれ90%，60 Torrに低下した．胸部レントゲン上は両肺野に浸潤影が出現し，術後肺炎と診断した．肺炎の原因として細菌性を第一に考えたが，低栄養状態であり結核の可能性も考慮し，喀痰の細菌培養および抗酸菌培養を行った．その結果，ガフキー4号が検出されたため，個室管理とした．さらに，第5病日には，喀痰のpolymerase chain reaction（PCR）検査で結核菌が証明されたため，術後第8病日に結核専門施設に転院となった．腹壁膿瘍は，膿汁の培養検査で結核菌が証明され，結核性の腹壁膿瘍であったことが判明した．
転院後は，イソニアジド（INH），リファンピシン（RFP），エタンブトール（EB）による三剤併用療法が行われ，2か月後に軽快退院となった．その後は，当院外来にて経過観察しているが，術後4年8か月経過した現在，結核の再燃および結腸癌の再発は認めていない．
病理組織学的検査所見：横行結腸の腫瘍は長径約6.0 cmの全周性の2型腫瘍で（Fig. 3, 4），病理組織学的には中分化管状腺癌であった（Fig. 5）．深達度は漿膜下層までで，腹壁膿瘍との間には交通はなく，線維性の癒着のみであった．所属リンパ節には癌の転移は認めず，結核性のリンパ節炎による腫大であった（Fig. 6）．また，術中に切除した腹膜結節には癌の転移はなく，結核性腹膜炎による結節と診断された（Fig. 7）．以上より，横行結腸癌は，大腸癌取扱い規約上5)，pSS，pN0，pP0，sH0，cM0，fStage IIと診断した．なお，結腸壁内には，腫瘍周囲に乾酪壊死を伴った類上皮性肉芽腫が目立ち，腸結核も合併していた（Fig. 8, 9）．
Specimen of the transverse colon with cancer, mucosal side.
Specimen of the transverse colon with cancer, serosal side.
Pathologic findings: moderately differentiated adenocarcinoma of the transverse colon.
Caseating granuloma in a regional lymph node.
Caseating granulomas with Langhans giant cells in a peritoneal nodule.
Caseating granuloma with adenocarcinoma in the transverse colon.
Langhans giant cells in granulomas in the transverse colon.
厚生労働省の統計によると，結核の新規登録患者数は，2001年は年間約35,000人，2011年は約23,000人，罹患率は人口10万人に対して，2001年は約28人，2011年は約18人であった．いずれも漸減傾向で，年代別では70歳以上が約半数を占めている6)．
結核の初回発症部位は，肺が依然最多であり，肺外結核の登録患者数そのものは減少しているものの，結核全体に占める割合は20%を超えており，増加傾向にある1)．肺外結核はさまざまな臓器に起こるが，本邦では胸膜の頻度が最も多く，結核全体からみると腸結核は1.2%7)，結核性腹膜炎は0.04～0.6%とまれである8)．
自験例では，肺結核に腸結核・結核性腹膜炎，腹壁膿瘍，結核性リンパ節炎を伴い，多臓器に発症した活動性結核であった．現在では，これほど多臓器が同時に侵された活動性結核は極めてまれと考えられる．すなわち，結核治療中に病態が増悪し，全身に広がることは現在は少ないと考えられ，むしろ結核に罹患していることを知らないうちに何かを契機に増悪，全身に広がることのほうが多いのではないかと予想される．自験例では，関与の程度は不明ではあるものの，全周性の横行結腸癌が存在しており，通過障害に伴うと思われる腹痛や食思不振が以前よりみられていたことが，全身状態を低下させ，結核を増悪させた一つの要因であったと考えられた．
自験例の問題の一つに術中に結核性腹膜炎を癌性腹膜炎と判断した点が挙げられる．結核性腹膜炎は，肉眼的には癌性腹膜炎と類似した所見であり，過去にも，結核性腹膜炎を癌性腹膜炎と診断した報告が散見される．医学中央雑誌で，「結核性腹膜炎」，「癌性腹膜炎または腹膜播種」をキーワードに検索したところ（1983～2012年，会議録除く），同様に結核性腹膜炎の診断に苦慮し，手術に至り確定診断を得という報告が35例あった（Table 1）9)～36)．症状は腹痛や腹部膨満など特異的なものはなく，また卵巣腫大を伴った場合に婦人科疾患として手術を行った症例が多かった．開腹手術のほか，より侵襲の少ない腹腔鏡下腹膜生検が選択された症例も多くみられた．いずれも肉眼的な診断は困難であり，腹膜や切除臓器の病理，培養検査により診断された．迅速病理組織学的診断が可能であり術中に確定診断に至った症例も散見された．自験例も，肉眼的にはまさに癌性腹膜炎を疑う余地がない所見であった．現在は，結核感染が明らかな症例を一般の医療機関で手術することはもちろんないが，今回のように，他院受診歴がなく，結核に罹患していることがわからない症例に初診で遭遇する可能性は十分にあり，自験例のような緊急手術，特に休日や夜間の迅速病理組織学的検査が不可能な場合には，結核性腹膜炎という病態が存在すること，そして，それが肉眼的に極めて癌性腹膜炎に類似している，ということを念頭に置く必要があると考えられた．
| Case | Authors | Year | Age | Sex | History of TB | Complaints or complications | Opeartion and examination for diagnosis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Kotani 9) | 1990 | 49 | F | (–) | swelling of ovary | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 2 | Katsumata 10) | 1993 | 51 | M | (–) | fever, abdominal distension | biopsy of the peritonium by laparotomy, intraoperative frozen section diagnosis |
| 3 | Mizoe 11) | 1993 | 24 | F | (–) | abdominal pain and distension | emargency laparotomy, biopsy of the peritoneum |
| 4 | Yoshimura 12) | 1994 | 27 | F | (–) | fever, abdominal distension | laparoscopic biopsy of the peritonium |
| 5 | Yoshimura 12) | 1994 | 25 | F | (–) | fever, abdominal distension | laparoscopic biopsy of the peritonium |
| 6 | Wake 13) | 1995 | 58 | F | (–) | abdominal distension | laparocsopic biopsy of the peritonium |
| 7 | Matsushita 14) | 1999 | 43 | F | (–) | fever, ascites, swelling of bilateral ovaries | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 8 | Sumida 15) | 1999 | 32 | M | (–) | fever, abdominal pain, perforation of colon | emergency laparotmy, biopsy of the peritonium |
| 9 | Ohiwa 16) | 2000 | 27 | F | (–) | fever, abdominal pain, ascites | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 10 | Hasegawa 17) | 2000 | 32 | M | (–) | abdominal distension, weight loss, appetite loss | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 11 | Teruya 18) | 2000 | 43 | M | (–) | fever, abdominal pain | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 12 | Kawaguchi 19) | 2001 | 55 | F | (–) | abdominal pain, ascites, swelling of bilateral ovaries | ATH+BSO, pathological findings of the specimen |
| 13 | Terauchi 20) | 2002 | 83 | M | (+) | swelling of abdominal lymph nodes after colectomy for cancer | bipsy of the peritnium during gastrectomy |
| 14 | Makami 21) | 2002 | 76 | F | (–) | abdominal distension, weight loss, appetite loss | biopsy of the peritonium by laparotomy, intraoperative frozen section diagnosis |
| 15 | Kaseno 22) | 2002 | 67 | F | (–) | fever, abdominal pain, bowel obstruction | biopsy of the peritonium during ileus operation |
| 16 | Hirao 23) | 2002 | 30 | F | (–) | genital bleeding, ascites | laparoscopic biopsy of the peritonium |
| 17 | Takagi 24) | 2002 | 33 | M | (–) | abdominal pain and distension, bowel obstruction | biopsy of the peritonium during ileus operation |
| 18 | Kawaguchi 25) | 2005 | 29 | F | (–) | fever, ascites | biopsy of the pertonium by laparotomy |
| 19 | Wakinoue 26) | 2007 | 62 | F | (–) | abdominal pain, constipation | laparoscopic biopsy of the peritonium, intraoperative frozen section diagnosis |
| 20 | Ando 27) | 2008 | 72 | F | (–) | Sigmoidl colon cancer with stenosis | sigmoidectomy, pathologic findings of the specimen |
| 21 | Yoneyama 28) | 2008 | 66 | M | (–) | fever, abdominal pain, perforation of ileum | emergency enterectomy, pathologic findings of the specimen |
| 22 | Nobori 29) | 2011 | 39 | F | (–) | abdominal pain, ascites, swelling of left ovary | biopsy of the peritonium by laproscopy |
| 23 | Tagami 30) | 2011 | 80 | M | (–) | abdominal distension, ascites | laparoscopic biopsy of the peritonium |
| 24 | Takano 31) | 2011 | 30 | F | (–) | abdominal pain | laparoscopic biopsy of the peritonium |
| 25 | Ioh 32) | 2011 | 23 | M | (–) | fever | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 26 | Ioh 32) | 2011 | 80 | F | (–) | abdominal distension | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 27 | Ioh 32) | 2011 | 63 | F | (–) | fever, abdominal distension | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 28 | Ioh 32) | 2011 | 38 | M | (–) | abdominal pain | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 29 | Ioh 32) | 2011 | 36 | F | (–) | abdominal pain | biopsy of the peritonium by laparotomy |
| 30 | Nomura 33) | 2012 | 74 | F | (–) | ascites, swelling of left ovary | cultivation of the peritonium |
| 31 | Mikami 34) | 2012 | 61 | F | (–) | fever, abdominal distension, ascites | laparoscopic biopsy of the peritonium |
| 32 | Mikami 34) | 2012 | 73 | M | (+) | fever, abdominal distension, ascites | laparoscopic biopsy of the peritonium |
| 33 | Mikami 34) | 2012 | 58 | M | (+) | fever, abdominal distension, ascites | laparoscopic biopsy of the peritonium |
| 34 | Yamanaka 35) | 2012 | 73 | F | (+) | fever, abdominal pain, ascites | laparoscopic ATH+BSO, caltivation of the specimen |
| 35 | Ohmura 36) | 2013 | 45 | F | (–) | fever, abdominal distension, ascites | biopsy of the peritonium by laparotomy |
M: male, F: female, ATH: abdominal total hysterectomy, BSO: bilateral salpingo-oophorectomy
自件例で術後に発症した呼吸器感染症は，一般的な術後細菌性肺炎としても矛盾しない経過であったが，極端な低栄養状態などを考慮し，術後第2病日から肺結核を疑って対処したことにより，早期の治療開始と，転院を含めた以後の迅速な対応が可能となった．また，早期に隔離をすることで，医療従事者や他の入院患者への感染も予防することができた．
術前に全身状態や時間に余裕がある状況で結核性腹膜炎が疑われた場合，他臓器の感染巣の検索や腹水検査で結核性腹膜炎診断に近づく可能性がある．特に腹部臓器の癌を伴っており癌性腹膜炎との鑑別が困難な場合は，リンパ節郭清の範囲決定にも関わるため，慎重に診断を行う必要がある．近年では，鑑別にFDG-PETや腹腔鏡下生検を用いた診断が有用との報告があるが，これらも患者の状態や緊急度に応じた適応となるだろう．
結核の診断方法としては，現在，喀痰などの塗抹および培養による抗酸菌検査，核酸増幅同定法，分子生物学的手法（DNAプローブ法やPCR法）による結核菌の検出および同定などがある．これらに加えて，血液を材料とした検査法であるクォンティフェロンTB-2G（以下，QFTと略記）が2006年1月から健康保険が適応となっている．QFTは，bacillus Calmette Guerin（BCG）に含まれない結核菌特異蛋白を刺激抗原として全血に添加して培養し，Tリンパ球が産生するIFNγ量を調べる方法で，1～2日と比較的短時間で結果が判明し，感度80～90%，特異度95%以上と高い．しかし，まだ一般的に普及したとはいえない状況である37)．自験例でも，当院ではQFTを院内で施行することができなかったため，喀痰による診断を行った．一方，診断困難な肺外結核で高い陽性率で診断可能とするという報告もあり38)，検体採取が困難な肺外結核性病変が疑われた場合は施行する価値のある検査であると考えられた．しかし，自験例のような休日夜間の緊急手術という状況において，手術中に結核を正確に診断する方法は現在もなく，やはりそのような病態が存在することを認識したうえで，結核を疑うことが非常に重要と考えられた．
利益相反：なし
