遺伝性出血性末梢血管拡張症に合併した下腸間膜動静脈瘻に対して手術を施行した1例

佐藤 博紀; 大村 泰之; 河合 央; 西 英行

doi:10.5833/jjgs.2013.0245

Abstract

症例は69歳の男性で，遺伝性出血性末梢血管拡張症，高血圧で当院通院中であった．早期S状結腸癌でEMRを行うこととなり，術前に施行した腹部造影CTで，下腸間膜静脈本幹の血栓形成および早期から造影される左側結腸間膜内の異常に拡張した静脈が確認され，動静脈瘻と診断した．特に症状はなく経過観察としていたが，EMRの術後2か月目より頻回な下痢が生じた．下部消化管内視鏡検査で下部直腸からS状結腸にかけて著明な粘膜浮腫を認め，CTでEMR前には早期濃染のみられた拡張静脈内の血栓形成，下腸間膜動脈の拡張がみられた．動静脈瘻内の血栓形成による還流不全が原因と考え，血流量を落とす目的で下腸間膜動脈の分枝のコイリングを行ったが改善がみられず，外科的切除を施行した．下腸間膜動脈領域の動静脈瘻の報告は少なく，さらに遺伝性出血性末梢血管拡張症に合併したとの報告はない．若干の文献的考察を加えて報告する．

はじめに

消化管領域の動静脈瘻（arteriovenous fistula；以下，AVFと略記）は比較的まれな疾患である．発症部位としては腹腔動脈領域が多く，肝動脈領域で約45%，脾動脈領域で約30%とされる¹⁾²⁾が，下腸間膜動脈（inferior mesenteric artery；以下，IMAと略記）領域のAVFの報告例は少ない．また，遺伝性出血性末梢血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia；以下，HHTと略記）は常染色体優性遺伝をする全身の粘膜，皮膚，内臓，中枢神経などの血管奇形病変として知られており，肺，肝臓，脳の血管奇形を合併したとの報告は多くみられるが，消化管のAVFを合併したとの報告はまれである．今回，我々はHHTの患者に生じた左側結腸領域のAVFに対して，最終的に手術が必要となった1例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：69歳，男性

主訴：下痢

既往歴：胃十二指腸潰瘍（50歳），鼻出血（62歳～，頻回な焼灼止血術）高血圧，胃毛細血管拡張症（68歳，APC療法）

家族歴：難治性の鼻出血の家族歴あり．

現病歴：2007年10月に早期S状結腸癌に対してEMRを行った．その術前に施行した腹部造影CTで下腸間膜静脈（inferior mesenteric vein；以下，IMVと略記）内の血栓形成，左側結腸間膜内を走行し門脈に流入する異常血管の早期濃染を認めIMA領域のAVFと診断した（Fig. 1）．診断時には特に消化器症状を認めなかったため経過観察としていた．11月末頃より白色の粘液便が頻回にみられるようになり精査加療目的で入院となった．

Fig. 1

Abdominal contrast computed tomography scan. Thrombus formation observed inside the inferior mesenteric vein (arrow). Artery-like vascular malformation is observed in the left mesocolon with flow into the portal vein (arrowhead).

来院時現症：身長165.4 cm，体重67 kg，血圧122/76 mmHg，脈拍80回/分・整，腹部は平坦で軟であり，圧痛を認めなかった．

来院時血液検査所見：血液生化学検査に特記すべき異常はなかった．凝固系に関しては，FDP 8.1 μg/ml，Dダイマー5.2 μg/mlと上昇していた．プロテインC活性，プロテインS活性，抗カルジオリピン抗体値なども測定したがいずれも正常であった（Table 1）．

Table 1 Laboratory data on admission

WBC	59.0×10⁴	TP	6.4 g/dl
RBC	464×10⁴	Alb	3.4 g/dl
Hb	13.2 g/dl	BUN	11.2 mg/dl
Plt	33.6×10⁴	Cre	0.91 mg/dl
PT	13.2 s	CEA	5.0 ng/ml
APTT	28.5 s	CA19-9	2.0 ng/ml
Fib	380 mg/dl	antinuclear antibodies	negative
FDP	8.1 μg/ml	anti-cardiolipin β₂-glycoprotein I antibody	1.2 U/ml
D-dimer	5.2 μg/ml	anti-cardiolipin antibody	8 U/ml
T-Bil	0.5 mg/dl	protein C antigen level	78%
AST	19 IU/l	protein C activity	87%
ALT	16 IU/l	protein S antigen level	130%
ALP	152 IU/l	lupus anticoagulant	1.18

腹部造影CT所見：S状結腸から直腸の全周性の壁肥厚とS状結腸間膜の浮腫性変化を認めた．EMR前には早期から造影されていた拡張静脈内に血栓形成が認められ，内腔は造影されなくなっていた（Fig. 2）．

Fig. 2

Abdominal contrast computed tomography scan. A) Full-circumference wall thickening from the sigmoid colon to the rectum and edematous changes of the sigmoid mesocolon are observed (arrows). B) Previously, an artery-like thrombus formation was observed in a dilated vein; the lumen could not be visualized (arrowhead).

大腸内視鏡検査所見：直腸からS状結腸にかけての著明な粘膜浮腫に加えて，発赤，びらん，潰瘍形成を認めた（Fig. 3）．

Fig. 3

Colonoscopy findings. Edema, redness, inflammation, and ulceration were observed from the sigmoid colon to the rectum.

入院後経過：流出静脈内の血栓化により静脈うっ滞が起こり，下痢の原因となったと考えた．絶食として1週間の経過観察を行ったが症状に変化なく，CT上も改善はみられなかった．うっ血している腸管の血流量を減少させる目的で第14病日にIMAの分枝のコイリングを行った．しかしながら，症状の改善はなく，CTにて腸管および腸間膜の浮腫像の増悪が認められたため，第30病日に外科的切除を行った．

手術所見：S状結腸から結腸Rs部にかけて腸管は鉛管状に硬化しており，腸間膜は肥厚し短縮していた．IMAを根部で処理した後，直腸低位前方切除術，下行結腸人工肛門造設術を行った（Fig. 4）．

Fig. 4

Resected specimen. The intestinal tract from the sigmoid to the rectosigmoid colon was sclerotized, presenting features similar to a lead pipe. The mesentery was thickened and shortened.

病理組織学的検査所見：結腸間膜内に壁の厚さ，構造が不規則な大小さまざまな動・静脈が多数集簇しており，多くの血管の内腔は基質化した血栓により閉塞していた．腸管粘膜下組織内には脈管の増生が見られ多くは拡張しており，基質化血栓により閉塞しているものも少数認めた（Fig. 5）．

Fig. 5

Histopathological findings. A, B) Accumulations of multiple arteries and veins of varying sizes and irregular wall thickness and structure in the mesocolon. Proliferation of blood vessels was observed in submucosal tissue, many of which were dilated, with a few obstructed by an organizing thrombus.

術後経過：症状は改善し，術後18日目に退院となった．術後8か月目に人工肛門閉鎖を行い，現在までに再発を認めていない．

考察

消化管領域の血管形態異常の厳密な定義，分類は現在も確立されていない．過去の報告例をみても，AVF，動静脈奇形（arteriovenous malformation；以下，AVMと略記），angiodysplasia，arterioportal fistulaなどのさまざまな名称が報告者により混同して使われているのが現状である．一般的に，毛細血管レベルでの動静脈短絡をAVM，本幹またはその分枝レベルでの動静脈短絡をAVFと呼ぶことが多いようであり，本論文でもそれに従うこととした．消化管領域の血管形態異常の分類としては，臨床的見地に重きをおいたMooreら³⁾やCamilleriら⁴⁾の分類が知られており，岩下ら⁵⁾はこれらに病理組織学的な見地を加え，Table 2のような分類を提唱している．しかし，この分類はあくまで消化管粘膜病変が中心となるような末梢の血管形態異常の分類であり，本症例のように腸間膜中枢レベルで生じた血管形態異常の分類としてはあてはまらない．太い動静脈短絡と粘膜レベルでの血管形態異常の両方が存在している症例⁶⁾もあることから，粘膜にとどまっていた病変が，何らかの理由で大きなAVFへと進行する可能性も否定できない．消化管領域の血管形態異常の病態解明，症例蓄積のためにも，名称の定義を含めた整理が必要と思われる．

Table 2 Classification of vascular malformation and tumors and/or tumor-like lesions of the gastrointestinal tract

I. Vascular malformation
1. Angiodysplasia
2. Arteriovenous malformation
3. Dieulafoy’s vascular malformation
II. Vascular tumors and/or tumor like lesions
1. Hemangioma	a) Capillary hemangioma
	b) Cavernous hemangioma (single or diffuse)
	c) Mixed capillary and cavernous hemangioma
	d) Pyogenic granuloma (granulation tissue type hemangioma)
2. Hemangiomatosis and specific vascular syndromes	a) Hemangiomatosis
	b) Blue rubber bleb nevus syndrome
	c) Hereditary hemorrhagic telangiectasia
	d) Klippel-Trenaunay syndrome
	e) Maffucci’s syndrome
	f) Diffuse intestinal (neonatal) hemangiomatosis
3. Angiosarcoma (malignant hemangioendothelioma)
4. Kaposi’s sarcoma
III. Perivascular tumors
1. Benign tumors	a) Benign hemangiopericytoma
	b) Glomus tumor
2. Malignant tumors	a) Malignant hemangiopericytoma
	b) Malignant glomus tumor

本症例では，HHTの患者のIMA領域にAVFが生じており，さらにIMV本幹の閉塞を伴っていた．そして，下痢症状の出現時にはそのAVF内に血栓形成がみられていた．HHTはOsler-Rendu-Weber病ともよばれ，①皮膚，粘膜および内臓の多発性末梢血管拡張症，②拡張血管からの反復性出血，③遺伝性発生（常染色体優性遺伝）を3徴とする疾患である．肺，脳，肝臓を中心に全身に血管奇形病変を合併するといわれている．HHTに合併する消化管領域の血管病変は，岩下ら⁵⁾の分類ではvascular tumorsに分類されており，肉眼的に大きさ1～3 mm大の点状の多発血管腫の形態をとるとされる⁵⁾．しかし，近年ではHHT患者において，血管新生に関与するサイトカインであるTGFβの受容体の変異が同定されるなど，血管病変の発生メカニズムの解明が進んでいる⁷⁾．また，Bravermanら⁸⁾はHHT患者の皮膚病変における進行仮説を発表している．これらのことをふまえると，本症例のAVFの形成にIMV本幹の閉塞だけでなく，HHTが関与している可能性は否定できない．IMVの閉塞の原因について，道傳ら⁹⁾は全身的な病因によるもの，局所的な病因によるもの，原因の明らかでない特発性の三つに分けている．本患者はプロテインC活性，プロテインS活性，抗カルジオリピン抗体値はいずれも正常であり，全身的な病因は否定的であった．また，左側結腸の憩室炎や腸間膜脂肪織炎などの既往もなく，局所的な病因も否定的であり，原因不明の特発性に生じたIMV閉塞と考えられた．また，AVFの血栓化の原因としては，HHTと血栓形成の関連の有無やS状結腸癌に対するEMRの影響が考えられたが，そのような報告例はなく，機序は不明である．

消化管領域のAVFの成因としては，外傷性や医原性に生じる場合が約60%を占め，先天性に生じるものは約25%とされる．また，その病変部位としては腹腔動脈の分枝にみられることがほとんどであり，肝動脈領域で約45%，脾動脈領域で約30%と報告されている¹⁾²⁾．自験例のようなIMA領域のAVFの報告例は少なく，「腸間膜」，「動静脈奇形」，「動静脈瘻」，「直腸」をキーワードとして1983年から2013年3月までの期間で医学中央雑誌にて検索し，外傷や開腹手術に起因する症例を除外したところ，会議録を除くと自験例を含めて7例の報告のみであった（Table 3）^10)～15)．この7例の検討では，平均年齢67歳（58歳～78歳）であり，男性5例，女性2例であった．消化管AVFの初発症状としては静脈瘤出血や腹水貯留などの門脈圧亢進症（portal hypertension；以下，PHと略記）による症状が多く，下血や下痢などの消化管症状の頻度は低いとされている¹⁶⁾．消化管AVFでPHを来す症例は23～43%にみられると報告されており，AVFの部位にかかわらずPHは進行するといわれている²⁾．そして，症状の進行速度は，AVFの大きさ，部位，AVF形成からの期間に関係しており，シャント量が少ないと症状出現に時間がかかり，シャント量が多いと症状が早期に出現すると考えられる．今回の7例ではPHによる症状が2例，下部消化管症状が5例でみられており，消化管症状による発症が多い印象であった．下部消化管症状の原因としてはAVFによる静脈うっ滞および盗血の二つの病態が考えられる．自験例ではAVFの閉塞を契機に静脈還流が阻害され，腸管粘膜毛細血管内圧の上昇，血管透過性の亢進およびリンパ流のうっ滞がおこり，腸管粘膜の浮腫とこれにともなう頻回な下痢が出現したと推察された．また，脾腫や腹水などのPHの症状はみられなかったが，門脈に流入する大きなAVFがみられており，いずれPHを合併した可能性は高い．

Table 3 Cases of inferior mesenteric AVF in Japan

Case	Author (Year)	Age (years)/Sex	Initial symptom	Treatment	Clinical course
1	Mori (2001)¹⁰⁾	58/male	abdominal pain	Conservative	Resolved
2	Nishiwaki (2001)¹¹⁾	77/female	ascites, PH	Operation	Resolved
3	Kajiwara (2004)¹²⁾	78/male	ascites, PH	Operation	Resolved
4	Matsui (2007)¹³⁾	58/female	diarrhea	V-IVR	Resolved
5	Honma (2010)¹⁴⁾	60/male	hemorrhage	Conservative	Resolved
6	Kamo (2012)¹⁵⁾	70/male	diarrhea	Conservative	Resolved
7	Our case	69/male	diarrhea	V-IVR→Operation	Resolved

PH: portal hypertension, V-IVR: vascular interventional radiology

初回治療として血管内治療（vascular interventional radiology；以下，V-IVRと略記）が2例，腸管切除が2例，経過観察が3例に行われていた．いずれの治療後も症状改善がみられている．消化管AVFに対するV-IVRは低侵襲，低コストであり頻回に行うことができるなど利点も多いが，再発例が多く，大きなAVFに対して行う際は塞栓物質による腸管虚血や肺塞栓の問題があげられている¹⁷⁾．自験例でもまずはV-IVRが選択されたが，画像上腸管浮腫の増悪がみられており，塞栓物質により腸管血流障害が増悪した可能性が高い．V-IVRの効果が乏しい場合や，増悪傾向にある場合は早期の外科手術を検討すべきであろう．また，消化管AVFによるPHが進行性である可能性を考慮すると，経過観察で改善がみられた場合も定期的なフォローが必要であると考えられた．

利益相反：なし

文献

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責任著者(Corresponding author)

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