冠動脈バイパス術後に発症した胃癌に対し幽門側胃切除D2郭清を施行した1例

浅井 慶子; 小原 啓; 長谷川 公治; 北 健吾; 内田 浩一郎; 新居 利英; 谷口 雅彦; 古川 博之

doi:10.5833/jjgs.2014.0035

Abstract

右胃大網動脈を用いた冠動脈バイパス術後に発症した胃癌に対して幽門側胃切除D2郭清を施行した1例を経験した．症例は74歳男性で，59歳時に冠動脈バイパス術の既往がある．73歳時，上部消化管内視鏡検査で胃前庭部小彎に約4 cm大0-IIc病変あり前医にてESDを施行し病理結果tub2，SM1，UL（–），ly（+），v（–），pHM0（2 mm），pVM1であった．手術と再発のリスクを検討し経過観察としたが1年後CTで幽門上リンパ節腫大を認めた．経皮的冠動脈形成術でgraftに依存しない血行再建後幽門側胃切除D2郭清を行った．近年右胃大網動脈を用いた冠動脈バイパス後患者の腹部手術症例が増加しており中でも術後遠隔期における胃癌の発生については問題点の一つとされている．本症例は術前に血行再建を行うことにより安全にD2郭清を施行しえたため文献的考察を含め報告する．

はじめに

虚血性心疾患の外科治療である冠動脈バイパス術（coronary artery bypass graft；以下，CABGと略記）におけるバイパス血管の選択は，長期開存率の望める右胃大網動脈（right gastroepiploic artery；以下，RGEAと略記）が多く選択されている¹⁾²⁾．CABG術後の長期予後が改善されるとともに，術後の腹部手術症例が増加しており，その中でも術後遠隔期における胃癌の発生については問題点の一つとされている^3)～21)．今回，我々はCABG後14年経過したのちに発症した胃癌に対し，術前に血行再建を行うことにより安全に幽門側胃切除D2郭清を施行しえた1例を経験したので文献的考察を加え報告する．

症例

患者：74歳，男性

主訴：特になし．

既往歴：59歳，CABG 3枝バイパス（RGEA―右冠動脈後下行枝（4PD）―左回旋枝遠位（以下，#13と略記），左内胸動脈―左前下行枝（以下，#7と略記））

現病歴：73歳時，スクリーニング上部消化管内視鏡検査で胃前庭部小彎に約4 cm大の0-IIc病変あり，前医にてESDを施行した．病理組織学的診断でtub2，SM1，UL（–），ly（+），v（–），pHM0（2 mm），pVM1であった．臨床所見的には垂直断端は保たれていると報告された．追加切除の適応につき当科紹介となったがグラフトであるRGEAを切離するリスクを検討した結果経過観察となった．1年後CTで幽門上リンパ節（以下，No. 5と略記）の腫大を認めたため再度当科紹介となった．

現症：前胸部から上腹部正中にかけてCABGの手術痕あり．

血液検査所見：Hb 13.4 g/dlと軽度貧血を認めた．腫瘍マーカーはCEA 1.6と異常を認めず，他も特記すべき異常値を認めなかった．

心電図，心臓超音波検査所見：脈のリズムに不整や虚血性変化はなく，超音波検査では左室駆出分画は66%であり心機能に異常を認めなかった．

腹部造影CT所見：幽門上リンパ節の腫大を認めるほか，転移を示唆するような特記すべき所見なし（Fig. 1）．

Fig. 1

Abdominal CT shows No. 5 lymph node swelling.

上部消化管内視鏡検査所見：ESD後の瘢痕のみ．残存病変を認めず．

冠動脈造影検査所見：バイパス血管はいずれも開存良好，#13は完全閉塞しRGEAのバイパス血流に依存していた．経皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary intervention；以下，PCIと略記）で#13にステントを挿入することによりRGEAに依存しない血行再建を行った（Fig. 2, 3）．その後41日目に手術を施行した．

Fig. 2

Coronary angiogram: The RGEA was patent and the circumflex branch was well-visualized (white arrows) (a). When RGEA is balloon-occluded, the circumflex branch disappeared (white arrows) (b).

Fig. 3

Post PCI. After stent insertion of #13, #13 blood flow was not necessary for RGEA bypass graft blood flow (white arrows).

手術所見：上腹部正中切開で開腹した．十二指腸球部腹側から立ち上がり，肝円索に癒着する脂肪組織で覆われたRGEAグラフトを認めた．RGEAグラフトを血管鉗子でクランプし，心電図変化のないことを確認してからRGEAを根部のリンパ節を郭清し結紮切離した．続いてD2郭清，幽門側胃切除，再建は逆流性食道炎があるためRoux-en-Y法で再建した．

病理組織学的検査所見：胃には残存腫瘍を認めず．リンパ節転移は，幽門上リンパ節に1個転移を認めたのみでN1であった．

術後経過：術後経過は良好であり術後17日目に退院となった．その後外来通院中であるが再発徴候は認めていない．

考察

CABGの際，バイパス血管としてRGEAは長期開存率の高さから1987年Sumaら¹⁾，Pymら²⁾の報告以来，左右内胸動脈に次いで本邦でも多用されている．グラフトの長期成績の向上に伴い，RGEAを用いたCABG後患者の腹部手術，胃癌症例の報告が見られるようになってきた．

RGEAを用いたCABG後患者の進行胃癌に対する問題点は大彎リンパ節右群（以下，No. 4dと略記），幽門下リンパ節（以下，No. 6と略記）郭清に関するものであろう．RGEAをグラフトとして使用する場合には周囲脂肪組織を含めてin situグラフトとして使用するペディクル法と周囲組織を剥離して使用するスケルトナイズ法があるがペディクル法が一般的である．本症例もペディクル法の症例であった．この場合，RGEA周囲リンパ節はグラフト周囲に残存することとなる．RGEAが胃十二指腸動脈から分岐部まで十分剥離されている場合にはNo. 4d，No. 6に胃大彎から直接流入するリンパ流はなくなるため，リンパ節に転移する可能性は低いともいわれている⁵⁾．早期癌であれば郭清の省略も可能という意見も散見されるが早期癌でも少ないながらNo. 6の転移の報告があり⁶⁾，進行胃癌においてはなおさらNo. 4およびNo. 6の郭清は省略しがたく，RGEAを温存すれば根治性に問題が生じる．本症例の場合，転移リンパ節はNo. 5であることとT1b，ly（+），pVM1であることから，本来であればセンチネルリンパ節生検を行い可能であればRGEAを温存した胃局所切除という選択肢も考慮されるべきであった．日本SNNS研究会を中心とした多施設臨床試験ではcT1-2N0胃癌で同定率97.5%，転移検出率93%，正診率99%と良好な結果が報告されている²²⁾．当時当科ではセンチネルリンパ節生検を施行していなかったため標準的なD2郭清を伴う胃切除を施行した．RGEAを処理して郭清を行うためにはRGEAグラフトの開存状態を考慮する必要がある．RGEAグラフトが閉塞している場合にはグラフト血流は冠動脈血流に対して機能していないことになり，RGEAグラフト根部での血管切離が可能である．RGEAグラフトが開存している場合にはなんらかの方法で冠動脈血流を確保しなくてはいけない．その際の方法として，比較的安全で患者にも負担が少ないのは本症例のようにPCIで血流変更を行った後に手術を行うことであろう．PCIのガイドラインによるとCABG後の再PCIという特記はないが，狭窄病変より遠位側の血流はバイパス血管によって確保されているため比較的適応外となることは少ないと考えられる²³⁾．PCIが不可能もしくは不成功である場合，過去の症例では再度開胸CABGの後，胃切除を行う例も見られたが，患者負担が指摘されている．胃切除と開胸を伴う再CABGを同時に行う例も報告されているが非常に手術侵襲が大きいのが難点である³⁾⁴⁾．胃切除の際，開胸を伴わず腹腔内でRGEAと脾動脈をバイパスする方法もある¹⁴⁾．本症例は術前にPCIにより血流変更が可能であったが，術中の冠動脈血流不全に供えて，心臓血管外科医待機のもと，RGEA―脾動脈バイパスも念頭において手術を行った．

RGEAを使用したCABG後の胃癌に対して胃切除を施行した症例報告（原著論文）は1983年から2013年までに医学中央雑誌刊行会で「胃癌」，「右胃大網動脈」，「冠動脈バイパス術」をキーワードで検索したかぎり，全くの詳細不明な症例を除くと自験例含め28例であった（Table 1）^3)～21)．PubMedを用い1950年から2013年まで同様のキーワードで検索したところ，全て日本からの報告であった．28例の平均年齢は68歳（55歳から76歳）で占居部位，深達度，病理組織像の内訳は通常の胃癌と変わりがなかった．興味深いことにCABG後1年未満に胃癌手術をした症例が4例，1～2年では10例と2年未満で半数を占めていた（Fig. 4）．10年以上経過して胃癌手術を施行したのは本症例のみであった．CABGでRGEAを使用する場合には術前に上部内視鏡検査を行うことが必要であると思われる．胃癌術式の内訳では幽門側胃切除が大半を占めていた．血行再建を行った症例ではほとんどがRGEAを切離している一方，血行再建をしていない症例ではRGEAグラフトが閉塞していた2症例を除き，RGEAは切離されていない．リンパ節No. 4dとNo. 6を郭清した症例のうちRGEAを温存したものは約半数であった．一方，郭清はせずにRGEAが切離された1例は多発肝転移を伴う胃癌で止血および通過障害を回避する目的のために行われた姑息手術であったが，癒着剥離中に血管を損傷したため切離したとの記載であった¹³⁾．この症例は術前にPCIで冠血流が確保されていたため心虚血症状などの合併症は見られなかった．このような例もあることから，RGEAを温存予定である症例においても，術前に冠血流を確保しておくのは重要である．Table 1より術前PTCAを行った症例は7例で，そのうちRGEAを処理した症例は5例であるが，metal stentを留置した症例は本症例とShinkuraら¹⁸⁾による症例の2例であった．No. 4dとNo. 6を郭清した症例のうちリンパ節の転移陽性は9/20症例であり郭清の重要性が示唆された（Fig. 4）．

Table 1 Reported cases of gastrectomy for gastric cancer after CABG using the RGEA in Japan

	Author	Year	Age	Macro/tumor lesion	post CABG	Procedure	Histopathology	4d/6 dissection	RGEA graft	RGEA treatment	Revascularization
1	Hayashi³⁾	1994	74	Type3/L	2Y8M	DG D1+β	T2 (SS), por, n1	dissection/meta (+)	imcomplete	not preserved	reCABG (one-term)
2	Uchida⁴⁾	1996	57	0-IIc/M	5M	partial	por, T1 (SM), ly0, v0	not dissection	function	preserved	none
3	Uchida⁴⁾	1996	56	Type2/M	3Y3M	subtotalD1+α	tub2, T2 (MP), n0, H0, P0	dissection/meta (–)	function	preserved	PTCA
4	Uchida⁴⁾	1996	59	Type3/M	1Y8M	DG	sig, T2 (SS)	dissection/unclear	function	preserved	none
5	Uchida⁴⁾	1996	74	Type3/L	2Y9M	DG, CABG	por, T2 (SS)	dissection/unclear	function	not preserved	reCABG (one-term)
6	Yamada⁵⁾	1999	55	0-IIcM	1Y10M	DG D1+α	tub2, m, n0, ly1, v0, H0, P0	dissection/meta (–)	unclear	preserved	none
7	Shinhara⁶⁾	2000	73	0-IIc/L	9M	subtotal D2	tub, sm, n1, H0P0	dissection/meta (+)	function	preserved	none
8	Shinhara⁶⁾	2000	64	0-IIc/U	1Y10M	proximal D2	tub, SS, n0, ly1, v1	dissection/meta (–)	function	preserved	none
9	Sugimoto⁷⁾	2002	69	0-IIc/L	1Y6M	DG D1+β	tub, m, n0, ly0, v0	not dissection	function	preserved	none
10	Hiranou⁸⁾	2003	64	0-IIc/L	1Y6M	DG D1+β	pap, sm, n0, ly0, v2	not dissection	function	preserved	none
11	Hashiguchi⁹⁾	2004	56	Type3/L	1Y2M	TG D2	por, SE, n2, ly3, v1, CY1	dissection/unclear	function	preserved	none
12	Suzuki¹⁰⁾	2004	58	Type3/L	2Y1M	DG D2	por, ss, n0, H0, P0	dissection/meta (–)	function	preserved	none
13	Shimizu¹¹⁾	2004	64	0-IIc/L	1Y6M	DG D1+α	pap, sm, ly0, v2	dissection/meta (–)	function	preserved	none
14	Shikano¹²⁾	2006	59	Type2/L	5Y4M	DG D2	por, se, n2, H0, p1	dissection/meta (+)	function	not preserved	reCABG (two-term)
15	Shikano¹²⁾	2006	70	0-IIc/M	1Y1M	DG D2	por, m, ly0, v0, n0, H0, P0	dissection/meta (–)	function	not preserved	reCABG (two-term)
16	Shikano¹²⁾	2006	75	Type2/L	1Y9M	DG D2	por, ss, ly2, v2, n2, h0, P0	dissection/meta (+)	function	not preserved	PTCA
17	Kataoka¹³⁾	2006	73	Type3/L	1Y2M	DG	M1 (Liver)	not dissection	function	not preserved	PTCA
18	Takahashi¹⁴⁾	2006	73	Type2/L	7Y	DG D2	tub, mp, ly1, v0	dissection/meta (–)	function	not preserved	reCABG (one-term) RGEA-SP
19	Shirota¹⁵⁾	2006	76	Type3/U	4Y	TG D1+α	por, ss, n1, ly3, v3, M1 (Lung)	dissection/meta (–)	function	preserved	none
20	Shirota¹⁵⁾	2006	75	Type2/L	10M	DG D2	por, se, n1, ly2, v2	dissection/meta (+)	function	not preserved	none
21	Shirota¹⁵⁾	2006	63	Type3/L	2Y	DG D2	por, se, n1, ly3, v2	dissection/meta (+)	occlusion	not preserved	none
22	Usuda¹⁶⁾	2006	74	0-IIc/U	6M	partial	por, sm, n0, ly0, v0	not dissection	function	preserved	none
23	Tamura¹⁷⁾	2008	74	Type3/MLU	7Y	TG+S D2	por, se, n1, ly3, v1	dissection/meta (+)	function	not preserved	PTCA
24	Shinkura¹⁸⁾	2008	63	0-IIc/L	3Y	DG D2, LGA anast	mod, sm1, ly1, v0, n1	dissection/meta (+)	function	not preserved	PTCA
25	Umeda¹⁹⁾	2011	68	Type3/L	5Y	DG+C D2	tub2, se, n2, H0, P0, M0	dissection/meta (+)	function	preserved	PTCA
26	Ko²⁰⁾	2011	74	0-IIa+IIc/U	2Y3M	TG D1	well, mp, ly1, v2, n0	dissection/meta (–)	function	preserved	none
27	Kubo²¹⁾	2011	75	Type3/L D	4Y	DG D1+α	muc, sig, ss, n1, m0	dissection/meta (–)	function	preserved	none
28	Our case		74	0-IIc/L	14Y	DG D2	tib2, sm1, n1, ly1, v0	dissection/meta (–)	function	not preserved	PTCA

Fig. 4

Characteristics of 28 cases of gastric cancer following coronary artery bypass grafting using RGEA reported in the literature reported before the present case in 2013. a) Time from CABG to gastric surgery (years). b) Preoperative modality to restore the coronary arterial flow, and preservation of RGEA. c) Lymph node dissection and preservation of RGEA. d) Lymph node dissection and metastasis.

本症例はESD後，非治癒切除因子として3 cm以上（リンパ節転移率2.6%（第3版胃癌ガイドライン）），ly（+）（リンパ節転移率sm癌として27.1%～38.9%^24)～26)）を認めたが，分化型で切除しきれていることから，胃癌手術操作におけるRGEAグラフトの攣縮や損傷による心筋虚血といった冠動脈バイパス部の合併症を考慮して厳重な経過観察としたが結果としてリンパ節転移を認めた．幸いにも前述の如く術前に冠血流を確保しておくことにより安全に根治術を施行することが可能であった．

RGEAをグラフトにしたCABG前後の上部消化管内視鏡検査は非常に重要である．CABG後の患者に手術適応となる胃癌を認めた際には，冠血流を評価し，術中・術後の冠血流を維持することにより安全に胃癌根治術を行うことが可能になると考えられる．

利益相反：なし

文献

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2) Pym J, Brown PM, Charrette EJ, Parker JO, West RO. Gastroepiploic-coronary anastomosis. A viable alternative bypass graft. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987 Aug;94(2):256–259.
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13) 片岡浩海，樗木等，内藤光三，柚木純二，上野陽介．右胃大網動脈を使用した冠動脈バイパス術後に胃切除術を施行した1例．日本心臓血管外科学会雑誌．2006;35(2):106–108.
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15) 城田繁，梶山美明，岩沼佳見，富田夏実，天野高行，諌山冬実，ほか．右胃大網動脈を用いた冠動脈バイパス術後進行胃癌の3切除例．手術．2006;60(8):1231–1236.
16) 臼田敦子，勝部隆男，久原浩太郎，村山実，今野宗一，小川健治．右胃大網動脈による冠状動脈バイパス術後CT angiographyが有用であった胃癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2006;67(12):2838–2841.
17) 田村孝史，稲川智，寺島秀夫，柳澤和彦，山本雅由，大河内信弘．右胃大網動脈を用いた冠状動脈バイパス術後に発症した進行胃癌に対し，胃全摘，D2郭清術を施行した1例．日本臨床外科学会雑誌．2008;69(5):1070–1075.
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20) 高賢樹，内藤敬嗣，山田成寿，三毛牧夫，草薙洋，加納宣康．胃大網動脈を用いた冠動脈バイパス術後に胃全摘を施行した1例．手術．2011;65(4):513–516.
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責任著者(Corresponding author)

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