膵頭部と尾部に発生した多発分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍に対してmiddle-segment preserving pancreatectomyを施行した1例

Abstract

症例は61歳の男性で，膵頭部と尾部に多発した分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍を認め，MRIおよび造影EUSで膵頭部病変は造影効果を示す壁在結節を伴っていた．経過観察中に，CA19-9が急上昇したため造影CTを施行したところ，膵頭部の囊胞に接して充実性腫瘤が出現した．尾部病変も造影効果のある壁肥厚を認めたことから，幽門輪温存膵頭十二指腸切除と膵体尾部切除を同時に行うmiddle-segment preserving pancreatectomy（以下，MSPPと略記）を施行した．術後は合併症なく退院した．インスリン注が必要となったが血糖管理も良好で栄養吸収障害も起こさず経過している．適応を慎重に選択する必要があるが，MSPPは膵機能温存を期待でき，安全に行える有用な術式であると考えられる．

はじめに

膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal mucinous papillary neoplasm；以下，IPMNと略記）は良性病変から悪性浸潤癌までさまざまな悪性度を示す腫瘍であり，25～41%に病変が多発するという報告がある¹⁾．多発病変に対しては腫瘍の悪性度と残膵機能を考慮して術式選択が行われる．今回，我々は膵頭部と尾部に多発した分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍（branch duct type intraductal papillary-mucinous neoplasm；以下，BD-IPMNと略記）に対し 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy；以下，PPPDと略記）と膵体尾部切除術（distal pancreatectomy；以下，DPと略記）を一期的に行うmiddle-segment preserving pancreatectomy（以下，MSPPと略記）を施行した症例を経験したので報告する．

症例

患者：61歳，男性

主訴：特になし．

既往歴：大腸癌．糖尿病．

家族歴：母 乳癌，兄 白血病．

現病歴：2011年に大腸癌に対して腹腔鏡下結腸部分切除術を行われ，進行度はT1N0M0，Stage I（大腸癌取扱い規約第8版）であった．その際のCTで膵頭部から尾部にかけて多発する径10 mm未満の膵囊胞性病変を指摘され，BD-IPMNとして定期的に経過観察されていた．2014年8月まではCA19-9 10 U/mlであったが10月には97 U/mlと上昇してきたため，上部，下部消化管内視鏡検査を行ったが悪性所見は認めなかった．MRIを行うと，主膵管と交通を持ち，膵頭部から膵尾部にかけて多発する囊胞性病変を認め（Fig. 1A），膵頭部囊胞内には12 mm高の結節像を認めた（Fig. 1B）．さらに，造影EUSを行ったところ，膵体尾部を中心に主膵管の拡張を認めた．膵頭部には主膵管と交通を持つ長径25 mmの囊胞が存在し，内部に11 mm高の充実性エコーを認めソナゾイドで造影された（Fig. 2A）．膵尾部には主膵管と交通を持ち，造影効果を伴う壁肥厚を有する囊胞が散在していた（Fig. 2B）．手術を検討していたが，CA19-9 477 U/mlとさらに上昇した．造影CTを再検すると膵頭部の囊胞性病変は長径20 mmほどで造影効果を伴う壁肥厚があり，その尾側に接するように早期相でわずかに造影される長径22 mmの充実性腫瘤を認め，浸潤性病変が疑われた（Fig. 3）．

Fig. 1 

MRCP shows a cystic lesion in the pancreas head and a multilocular cystic lesion in the pancreas tail (A). The mural nodule in the cystic lesion of the pancreas head exhibits low intensity on T2-weighted imaging (arrowhead, B).

Fig. 2 

Images of the cystic lesion of the pancreas by EUS using sonazoid (Left; non-enhanced, Right; enhanced). An enhanced mural nodule (arrows) is detected in the cystic lesion of the pancreas head (A). An enhanced and thickened wall (arrowheads) is detected in the cystic lesion of the pancreas tail (B).

Fig. 3 

Abdominal enhanced CT shows a mass lesion slightly enhanced in the early phase adjacent to the cystic lesion in the pancreas head (arrow).

以上より，悪性が疑われる多発BD-IPMNの診断で手術目的に当科紹介となった．

現症： 176 cm，71 kg．症状は特になし．胸・腹部に特記すべき理学所見を認めなかった．

血液検査所見：HbA1c 7.2%，CEA 1.9 ng/ml，CA19-9 477 U/ml．

膵頭部病変は囊胞に接した明らかな充実性腫瘤の出現により浸潤性膵癌と診断したが，尾部病変も悪性の可能性が否定できず，両病変とも切除する方針とした．膵体部の病変は囊胞径が小さく，悪性を疑う所見を認めなかったため温存することにし，膵頭側は郭清を伴うPPPD，膵尾側は脾温存膵体尾部切除（spleen preserving distal pancreatectomy；以下，SPDPと略記）を行うMSPPを予定した．

手術所見： L字切開で開腹した．膵頭部病変は周囲血管への浸潤なく，切除は可能と判断した．次に脾動静脈根部を確保したが，随伴性膵炎のため膵体部から尾部にかけて脾動脈と膵実質の剥離は困難であったのでWarshaw手術を行うこととした．脾動脈を結紮切離し，術中エコーで膵尾部の病変を確認して脾静脈と膵実質を一括で自動縫合器を用いて切離した．短胃動静脈は温存している．膵頭部は門脈直上で超音波凝固切開装置を用いて膵実質を切離した（Fig. 4）．膵体部は7 cm温存された．D2リンパ節郭清，R0切除がなされた．頭側膵断端と挙上空腸を柿田式変法で吻合し，lost stentを留置した．手術時間は405分，出血量は1,440 mlであった．

Fig. 4 

Intraoperative findings show a body 7 cm in diameter of the pancreas body preserved after MSPP (double-headed arrow).

摘出標本所見：膵頭部には長径20 mmの囊胞性病変と24×20 mmの白色充実性腫瘍を認めた．膵尾部には粘液を含有した長径10 mmの多房性囊胞性病変を認めた．

病理組織学的検査所見：膵頭部の充実性腫瘍は，周囲の分枝膵管にlow grade相当のIPMNがみられ，中央部には核小体が明瞭化した腫大核と好酸性の細胞質を持つ異型細胞が癒合腺管状～崩れた腺管状に増殖・浸潤するinvasive ductal carcinomaがみられ，IPMN由来浸潤癌の所見であった（Fig. 5）．膵切除断端，周囲剥離断端は陰性であった．膵癌取扱い規約第6版ではPh，25×22×50 mm（invasive area 18×18×50 mm），tub2>tub1>por2，TS3，pCH（−），pDU（−），pS（+），pRP（+），pPV（−），pA（−），pPL（−），pOO（−），intermediate type，INFβ，ly1，v3，ne2，mpd（+），pPCM（−），pBCM（−），pDPM（−），pT3，pN1，sM0，fStage IIIであった．膵尾部病変は，軽度の腫大や一部重層化のある核を持ち，細胞質には粘液に富む円柱状の異型膵管上皮が拡張膵管に沿って増殖しており，核異型は軽度でありIPMN with low grade dysplasiaの所見であった（Fig. 6）．これらの囊胞壁の肥厚は随伴する慢性膵炎によるものと考えられた．免疫染色検査を行うと，膵頭部病変と膵尾部病変はともにMUC1陰性，MUC2陰性，MUC5陽性，MUC6部分的陽性であり，亜型診断はgastric typeであった．

Fig. 5 

Macroscopic findings (A): A solid mass 18 mm in diameter, adjacent to the dilated branch ducts, can be observed in the pancreas head (arrowhead). CBD: common bile duct (arrows), MPD: main pancreatic duct (small circle). Microscopic findings (B): Papillary structures consist of mucin-containing columnar epithelial cells with high-grade dysplasia. Invasive component, located adjacent to the intraductal component, showing a conventional ductal morphology, similar to that of pancreatic ductal adenocarcinoma.

Fig. 6 

Macroscopic findings. (A): The branches of the pancreatic duct are cystically dilated, filled with mucin. Microscopic findings (B): Papillary structures of mucin-containing columnar cells with low-grade dysplasia protruding into the cyst lumen.

経過：術後問題なく，第12病日に退院した．脾膿瘍などの発生もなかった．術後2か月の採血検査ではCA19-9 14 U/mlと正常化していた．術前と同様の血糖降下薬内服のみでHbA1cは7%程度で安定していた．しかし，術後補助化学療法としてS-1内服を開始してからHbA1c 10.3%と高値になり血糖コントロール不良となった．長時間作用型インスリンのみ導入し，血糖降下薬と併用としたところHbA1c 6.9%と低下し現在まで安定している．また，消化酵素剤は術後早期から内服しており，体重減少や低アルブミン血症，下痢症状などはない．

考察

IPMNはlow-grade dysplasiaと呼ばれる良性病変から悪性の浸潤癌までさまざまな異型度を示し，BD-IPMNの25～41%が2個以上の多発性であると報告されている¹⁾．IPMN/MCN国際ガイドライン2012年度版によると，全ての病変を除去するために膵全摘が必要な場合があっても，最も癌のリスクが高い病変のみを膵分節切除で除去したのちに残存するものは追跡観察していくことも妥当であるとされている．しかし，BD-IPMNの自然史についてはいまだ不明な点も多く，多発病変の場合にはそれぞれの腫瘍の悪性度や残膵機能を考慮すると術式の選択や切除範囲の判断に苦慮する．

今回，我々は膵頭部と膵尾部に存在するBD-IPMNに対し，膵機能温存のために，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術と膵尾部切除術を一期的に行うMSPPを施行した．医中誌で1977年から2015年までの期間でキーワードを「膵体部温存膵切除」もしくは「middle-segment preserving pancreatectomy」，また，PubMedで1950年から2015年までの期間でキーワードを「middle-segment preserving pancreatectomy」として検索を行った．調べえたかぎりでは，一期的にMSPPを施行した症例は17文献で25例の報告があり^2)～18)，それらについて考察した（Table 1）．

Table 1  Reported cases of patients who underwent middle-segment preserving pancreatectomy

No	Author/Year	Age	Gender	Diagnosis	Early morbidity	Detail of MPP	Reconstruction of proximal stump	Closure technique of distal stump	Length of Remnant pancreas	Postoperative endocrine insufficiency	Postoperative exocrine insufficiency
1	Lloid2)/2003	31	F	PCN/PCN		PPPD+DP	ND	Stapled+Sutured	2 cm	ND	ND
2	Miura3)/2007	70	M	AC/IPMN	PF Grade B	PPPD+DP	PJ	Stapled+Sutured	6 cm	No	No
3	Partelli4)/2009	28	3M/2F	NET/NET	PF Grade A (only one patient)	PPPD+DP	PJ	Sutured	ND	No	Yes
4	Partelli4)/2009	32		NET/NET		PPPD+DP	PJ	Sutured	ND	No	No
5	Partelli5)/2009	70		IPMN/IPMN		PPPD+DP	PJ	Sutured	ND	Yes	Yes
6	Partelli6)/2009	35		IPMN/CP		PPPD+DP	PJ	Sutured	ND	No	No
7	Partelli7)/2009	60		RC/CP		PD+DP	PJ	Sutured	ND	Yes	Yes
8	Chiang5)/2009	72	M	IPMN/IPMN		PD+DP	ND	ND	7 cm	ND	ND
9	Kitasato6)/2010	65	F	RCC/RCC		IPHR+DP	ND	ND	40%	No	No
10	Ohzato7)/2010	67	F	RCC/RCC	Bleeding (reoperation)	PPPD+DP	PJ+lost stent	Stapled	ND	Yes	No
11	Sperti8)/2010	59	M	IPMN/CP	Bleeding (intervention)	PPPD+SPDP	Double jejunal loop reconstruction	Sutured+EDT	5 cm	Yes	Yes
12	Chen9)/2011	62	F	AC/SPN		PD+DP	ND	ND	ND	No	ND
13	Horiguchi10)/2011	69	M	IPMN/IPMN+ML	PF Grade B	IPHR+DP	PDU	PJ	ND	No	No
14	Horiguchi10)/2011	67	F	Gastrinoma/Gastrinoma	PF Grade B	DPPHR+SPDP	PJ (proximal+distal)	MD ligation	5 cm	No	No
15	Horiguchi10)/2011	69	M	IPMN/IPMN	PF Grade B	IPHR+SPDP	PJ	MD ligation	ND	Yes	No
16	Horiguchi10)/2011	83	F	IPMN/IPMN		SSPPD+SPDP	PJ	MD ligation	7 cm	No	No
17	Ohtani11)/2011	77	M	IPMN/IPMN		PPPD+SPDP	PG	Sutured	6 cm	No	No
18	Noda12)/2011	73	F	CC/NET	PF Grade B	PD+SPDP	PJ	MD ligation+Sutured	6 cm	No	No
19	Cheng13)/2013	24	F	SPN/SPN		PD+DP	PJ	Stapled	6 cm	Yes	Yes
20	Cheng13)/2013	36	F	SCN/SCN	DGE	PD+SPDP	PJ	Stapled	5 cm	No	No
21	Aryal14)/2014	80	F	BC/MCN	PF Grade B	PD+DP	Sutured	Reversed PG	ND	No	No
22	Nishi15)/2014	76	M	IPMN/IPMN		PD+DP	PJ	Sutured	8 cm	No	ND
23	Aiyama16)/2014	61	M	RCC/RCC		PD+DP	PG	Sutured	3 cm	No	No
24	Usui17/2014	70	M	NET/NET		LA-SSPPD+DP	PJ+lost stent	Boiled by bipolar	5 cm	Yes	No
25	Shimizu18)/2015	72	F	IPMN/IPMN	PF Grade A	PD+SPDP	PJ	MD ligation+Sutured	7 cm	No	ND
26	Our case	61	M	IPMN/IPMN		PPPD+DP	PJ+lost stent	Stapled	7 cm	Yes	No

AC: ampullary carcinoma, BC: bile duct carcinoma, CC: colon carcinoma, CP: chronic pancreatitis, DGE: delayed gastric empty, DP: distal pancreatectomy, DPPHR: duodenum preserving pancreatic head resection, IPHR: inferior pancreatic head resection, IPMN: intraductal pancreatic mucinous neoplasm, LA-SSPPD: laparoscopy assisted SSPPD, MCN: mucinous cyst neoplasm, MD: main pancreatic duct, ML: malignant lymphoma, ND: no data, NET: neuroendocrine tumor, PCN: papillary cyst neoplasm, PD: pancreaticoduodenectomy, PDU: pancreatoduodenostomy, PF: pancreatic fistula, PG: pancreatogastrostomy, PJ: pancreatojejunostomy, PPPD: pylous preserving pancreaticoduodenectomy, RCC: renal cell carcinoma, SCN: serous cyst neoplasm, SPDP: spleen preserving distal pancreatectomy, SPN: solid pseudopapillary neoplasm, SSPPD: subtotal stomach preserving pancreaticoduodenectomy

MSPPは膵頭部と膵尾部に多発する良性病変や境界悪性もしくは低悪性度病変に対し良い適応であると考えられているが¹⁵⁾，明確な適応基準はない．多発するIPMNに対してMSPPが施行された症例は本症例を含めて11例の報告があった．これらの症例のうち本症例を含めて3例でEUSが施行され，術前診断がなされている．EUSは囊胞壁肥厚や壁在結節，主膵管の拡張などの，IPMN/MCN国際診療ガイドライン2012年度版¹⁾に記述されているworrisome feature，high-risk stigmataと称される所見を明確に描出することが可能であるため，IPMNに対する切除適応の診断の際に有用であるとされている．さらに，本症例では造影EUSを行い，膵頭部囊胞内壁在結節や膵尾部囊胞壁肥厚の造影効果をより詳細に評価することができた．現在の診療ガイドラインでは囊胞壁肥厚の所見だけでは手術適応とはならないが，小林ら¹⁹⁾は壁肥厚を有するBD-IPMNのうち55%が悪性病変であったと報告している．本症例ではさらに急激なCA19-9の上昇もあったため悪性疑いのある病変を遺残させないために尾部病変の切除が必要であると判断した．しかし，病理結果では，頭部病変がIPMN由来浸潤癌の診断であったが，尾部病変はIPMAであり囊胞壁肥厚は随伴する慢性膵炎によるものであるという診断であった．

膵頭部病変の切除法としてはPDやPPPDだけでなくinferior pancreatic head resection（以下，IPHRと略記）やduodenum preserving pancreatic head resection（以下，DPPHRと略記）などを行っている症例もある．また，膵頭部側断端の再建方法や膵尾部側断端の閉鎖方法もさまざまである．Grade B以上の術後膵液漏や術後出血などの重篤な合併症の発生は，膵頭部病変に対してPDに準ずる術式（PPPD，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術）を行っているMSPPでは22例中5例（22.7%）であった．通常のPDやDPではGrade B以上の術後膵液漏の発生率がそれぞれ11.2～18.7%²⁰⁾²¹⁾，17.8～20.5%²²⁾²³⁾と報告されており，MSPPにおける膵液漏の発生リスクは両者の合計とすると30～40%程度と予想される．これに対し，IPHRやDPPHRなどの切除や再建手順がより複雑な術式を行ったMSPPでは4例中3例（75.0%）と高率であった．したがってMSPPにおいては，膵頭側はより膵液漏の少ない術式を選択するべきであると考えられる．

MSPP術後に糖尿病の発症や増悪を来した症例は本症例を含めて8例（30.8%）ある．食事療法のみ行われている症例⁸⁾¹³⁾もあるなど，いずれの症例も良好な血糖管理が可能であったと報告されている．本症例では補助化学療法を開始してからHbA1c が高値になったがその後長時間作用型インスリンと血糖降下薬の併用で血糖管理は改善している．また，MSPP術後に膵外分泌能低下が認められた症例は4例（15.4%）あるが，本症例と同様に消化酵素剤の内服により栄養状態や消化器症状など問題なく経過していると報告されている．Barbierら²⁴⁾は膵全摘を行った患者25人に対して術後約5年での調査を報告している．全例でインスリンによる血糖管理がなされ，平均HbA1cは7.8%であった．さらに，全例で低血糖症状や血糖コントロールのための再入院歴があり管理は非常に難しいとしている．また，消化酵素剤などの薬剤を使用していても，15例（60.0%）で体重減少を認め，5例（20.0%）で難治性下痢症状があった．

MSPPは膵頭部と尾部に多発する病変に対する術式としては膵全摘より膵機能を温存でき，比較的安全に施行可能である．多発するIPMN症例においては検討してもよい術式と考えられた．

なお，本論文の要旨は第27回日本肝胆膵外科学会学術集会（2015年6月，東京）において報告した．

利益相反：なし

文献

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