結腸左半切除にて救命しえた劇症型Clostridium difficile腸炎の1例

Abstract

症例は85歳の女性で，腹痛，下痢を主訴に当院を受診した．直近3か月に他疾患の治療や抗生剤使用歴はなかった．便の迅速検査でglutamate dehydrogenase（以下，GDHと略記）抗原は陽性であるもClostridium difficile（以下，CDと略記）toxinは陰性であったため感染性腸炎と診断された．入院4日目に腹痛が増悪し，腹部CTでfree airを認めた．同日，便培養検査でCDが検出され，同検体のCD toxinが陽性となったためCD腸炎による大腸穿孔と診断し手術を行った．横行結腸中央部からS状結腸に色調不良を，S状結腸に穿孔を認めたため，結腸左半切除，横行結腸人工肛門造設術を行った．他疾患の治療，抗生剤投与歴がなくても劇症型CD腸炎を発症することがある．また，CD toxinが陰性でもGDH抗原陽性でCD腸炎が疑われればCD腸炎の治療を開始すべきである．

はじめに

Clostridium difficile（以下，CDと略記）はグラム陽性の偏性嫌気性菌であるが，toxin A，toxin B，binary toxinなどの毒素を産生する．感染症治療の際に抗生剤が投与されると腸内フローラが撹乱され，本菌の異常増殖と上記トキシンの産生によりCD関連下痢症が引き起こされる¹⁾．その多くはmetronidazole（以下，MNZと略記）やvancomycin（以下，VCMと略記）投与により改善するが，内科的治療で改善しない症例や，昇圧剤を要する血圧低下，臓器障害，穿孔，腸閉塞，巨大結腸症などを伴う症例では外科的治療が必要となることがある²⁾³⁾．今回，我々はCD腸炎による大腸穿孔に対して結腸左半切除・横行結腸人工肛門造設を施行し，救命しえた1例を経験したので報告する．

症例

症例：85歳，女性

主訴：腹痛，下痢

既往歴：胆石症（2013年7月に腹腔鏡下胆囊摘出術施行），高血圧，骨粗鬆症．

生活歴：日常生活は自立していた．

現病歴：2014年11月，腹痛，水様性下痢を認め，近医にて補液を受けたが改善がないため当院消化器内科を紹介された．発症以前3か月間に他疾患の治療歴や抗生剤の使用歴はなかった．

来院時身体所見：身長140 cm，体重35.8 kg，体温36.8°C，脈拍117回／分，血圧113/84 mmHg，呼吸数16回/分．腹部は平坦，軟で下腹部に軽度圧痛を認めた．

来院時血液検査所見：WBC 17,700/μl，Hb 10.9 g/dl，Plt 187,000/μl，CRP 11.4 mg/dl，Procalcitonin 0.86 ng/ml，TP 5.3 g/dl，Alb 2.7 g/dl，BUN 60 mg/dl，Cre 1.26 mg/dl，eGFR 31.2 ml/min/1.73 m²，Na 131 mEq/l，K 4.2 mEq/l，Cl 90 mEq/lと炎症反応の上昇，腎機能障害を認め，脱水が示唆された．

便迅速検査所見：Enzyme immunoassay法（以下，EIA法と略記，C.DIFF QUIK CHEKコンプリート，アリーア・メディカル，東京）による迅速検査ではCD抗原（glutamate dehydrogenase；以下，GDHと略記）陽性，CD toxin A，Bともに陰性であった．

腹部単純CT所見：大腸の軽度拡張，下行結腸からS状結腸の壁肥厚・壁内ガス・周囲の脂肪織濃度上昇を認めた（Fig. 1）．

Fig. 1 

CT image showing colonic mild dilatation, wall thickness and pneumatosis (arrows), and fat stranding around the descending and sigmoid colon (a: axial view and b: coronal view).

GDH抗原陽性であったがCD toxin A，Bともに陰性であったため感染性腸炎と診断され，内科に入院してcefmetazole（CMZ）2 g/日投与が開始された．入院後も腹痛，38°C以上の発熱，泥状便が続き，入院4日目に腹痛の増悪を認めたため造影CTが施行された．

造影CT所見：大腸はびまん性に拡張し，大腸壁内に出血を示唆する高吸収領域を認め，腹腔内にfree airを認めた（Fig. 2）．

Fig. 2 

CT image showing free air (a: arrowheads), severe colonic dilatation (b), and intramural and luminal high density (c: arrow) in the sigmoid colon, which suggests bleeding.

また，入院日に採取された検体の便培養検査でCDが検出され，このコロニーのEIA法による迅速検査でCD toxin A，Bが陽性であった．血液検査でWBC 12,800/μl，Hb 9.5 g/dl，CRP 13.3 mg/dl，Alb 1.9 g/dl，lactate 2.7 mmol/lと炎症所見の増悪，貧血の進行，乳酸値の上昇を認めたため，劇症型CD腸炎による穿孔性腹膜炎と診断され，外科医に紹介されたため，同日緊急手術を施行した．

手術所見：開腹すると腹腔内は緑色腹水で汚染され，横行結腸中央部からS状結腸の腸管壁は著しく菲薄化して暗赤色を呈し，S状結腸に径5 mmの穿孔を2か所認めた．右半結腸の色調はやや不良であったが，年齢，全身状態を考慮して，結腸左半切除，横行結腸人工肛門造設を行った．

切除標本肉眼所見：結腸は著明に拡張し暗赤色を呈し，多数の縦走潰瘍を認め，S状結腸に2か所の穿孔を認めた（Fig. 3）．

Fig. 3 

Macroscopic findings of the resected specimen showing reddish irregular mucosa, multiple longitudinal ulcers, and two perforations (arrowheads) in the sigmoid colon.

病理組織学的検査所見：固有筋層に達する潰瘍と全層性の出血，壊死，炎症細胞浸潤を認め壊死性腸炎と診断された（Fig. 4）．

Fig. 4 

Histopathological findings of the resected specimen showing ulcer, bleeding, and necrosis (a: HE staining, original magnification ×40) and inflammatory cell infiltration (b: HE, original magnification ×200).

術後経過：術後はICUにて人工呼吸器管理を行い，VCM 750 mg/日の経静脈投与，VCM 2,000 mg/日の経鼻胃管からの投与，MNZ 1,500 mg/日の経静脈投与，meropenem（MEPM）1.5 g/日の経静脈投与を行った．低血圧に対しノルアドレナリン，ドパミンを投与し，急性期DIC基準でDICスコア6点であったためトロンボモデュリンを投与した．その後，徐々に全身状態は安定したため術後7日目にICUを退室し，術後53日目にリハビリ施設に転院した．後日，検出されたCD株のPCRリボタイピングを国立感染症研究所に依頼したところ，ribotype 014で，binary toxin陰性であった．

考察

自験例は初診時に便の直接法による迅速検査でCD toxin陰性であったが，3日後，便培養でCDが検出され，さらにそのコロニーからCD toxinが検出されたため，劇症型CD腸炎による穿孔性腹膜炎と診断された．

CD腸炎は主に入院患者の抗生剤関連下痢症として認識されているが，近年，市中感染型のCD腸炎が増加している⁴⁾．Wilcoxら⁵⁾は市中感染型CD腸炎40例を検討し，48%に1か月以内の抗生物質の使用歴がなく，55%に半年以内の入院歴がなかったとしている．自験例においても発症前の抗生剤投与歴や入院歴はなく，市中感染型のCD腸炎と考えられる．

CD腸炎の診断にはEIA法を用いたCD toxin A，Bの検出，培養検査による毒素産生CDの検出が多く用いられる⁶⁾．しかし，糞便検体を直接使用するEIA法によるCD toxin検出は感度が73.3～93.3%と低く^7)～10)，菌株数が少ないとtoxin陰性となることがあり，自験例のようにCD toxin陰性であってもCD腸炎の可能性があるため注意が必要である．我々の施設では院内感染対策の観点から，便の直接法によるCD toxin検査を行う際は便細菌培養を同時に行うようにしている．糞便検体でCD toxin陰性であっても便培養で形成されたCDのコロニーからの検体でCD toxinが陽性となることがあるからである．糞便を直接使用した検体でCD toxin陰性であっても，GDH抗原陽性で下痢，腹痛，炎症などの臨床所見を認めた場合は，CD腸炎を考慮して院内感染対策，VCMやMNZの投与を検討する必要がある¹¹⁾．

The Infectious Diseases Society of America（IDSA）／The Society for Healthcare Epidemiology of America（SHEA）が2010年に発表したガイドラインによると，CD腸炎の重症度は症状および検査所見により，軽症～中等症（下痢+他症状〔重症または劇症でない〕），重症（血清アルブミン< 3 g/dlかつWBC≥15,000/μlまたは腹部圧痛），劇症（下記の少なくとも1項目が該当．①ICU入室，②低血圧，③38.5°C以上の発熱，④イレウスや著明な腹部膨満，⑤精神状態の変化，⑥WBC≥35,000/μlあるいは<2,000/μl，⑦血清乳酸値>2.2 mmol/l，⑧重症臓器障害〔人工呼吸，腎不全など〕），再発（治療終了後8週間以内の再発）に分類される⁶⁾．自験例は著明な腹部膨満，高乳酸血症（2.7 mmol/l）を認め劇症の診断基準8項目中2項目を満たし，劇症型CD腸炎と考えられる．CD腸炎の多くは内科的治療にて治癒するが，劇症型CD腸炎はCD腸炎全体の3～8%を占め，30日死亡率34～57%，緊急手術例では死亡率60%と報告されているように，極めて重篤な疾患である^12)～14)．劇症型CD腸炎の内科的治療では経口VCM 2,000 mg/日かつ静注MNZ 1,500 mg/日，もしくはVCM 2,000 mg/日の経肛門的投与が推奨される⁶⁾．一方，昇圧剤を要する低血圧，敗血症，臓器障害，意識状態の変化，WBC≥50,000/μl，血清乳酸値≥5 mmol/l，内科的治療で5日以内に改善を認めない場合，腹膜刺激症状，腸閉塞，穿孔，中毒性巨大結腸症を認めた場合は外科的治療の適応である⁶⁾¹⁴⁾．

劇症型CD腸炎に対する手術術式は大腸亜全摘，回腸瘻造設が標準とされるが³⁾，より低侵襲な術式として双口式回腸瘻造設，VCM注腸を行い救命しえた症例も報告されている¹⁵⁾¹⁶⁾．自験例は全結腸の拡張を認めたが，肉眼的に壊死を認めたのは横行結腸中央部からS状結腸であり，85歳と高齢であること，穿孔によりショックを来していたことから，侵襲を最小限にとどめるために結腸左半切除・横行結腸人工肛門造設を選択した．さらに，術後は前述した劇症型CD腸炎に対する抗生剤治療（経口，静注VCM，静注MNZ）を行い，全身管理を行うことで救命しえた．

我々が検索しえたかぎりでは，手術が施行されたCD腸炎の本邦報告例は自験例を含め19例であった（医学中央雑誌．1977～2016年，検索キーワード「Clostridium difficile」，「手術」）（Table 1）^15)17)～32)．年齢の中央値は69歳（27～85歳）で，男女比は9：10と性差はなかった．術後患者が8例（消化器系5例，整形外科系2例，婦人科系1例）と多く，次いで感染症治療中が5例，その他の疾患の治療中が3例であった．19例中13例が発症前に抗生剤が使用されており，5例では使用されていなかった．臨床症状は腹痛（14例），下痢（12例），腹部膨満（11例），発熱（9例）の順に多く，下痢を認めない症例を7例（37%）に認めた．発症から手術までの期間の中央値は4日（4分範囲2～7日）であった．初期にCD腸炎と診断されていたのは11例（58%）にとどまった．19例全例が前述の劇症型CD腸炎診断基準を満たしたが，劇症CD腸炎を示唆する8項目のうち，該当する数は1項目4例，2項目5例，3項目2例，4項目5例，5項目1例，6項目2例で，5項目以上に該当した3例は全例死亡していた．腸穿孔を認めたのは自験例を含め2例であった．手術術式は大腸の壊死，穿孔などの開腹所見により異なるが，結腸亜全摘9例，人工肛門・腸瘻造設4例，結腸切除3例，開腹ドレナージ・試験開腹 3例であった．転帰は生存12例，死亡7例で，死亡率は37%であった．

Table 1  Reported cases in Japanese literature in which surgery was performed for Clostridium difficile colitis

No.	Author/ Year	Age/Sex	Background	Exposure to Antibiotics before Presentation	Symptom				Duration between Onset and Surgery (day)	Initial diagnosis	CDI severity score								Laparotomy findings	Perforation	Surgical procedure	Antibiotis after surgery	Outcome
					Abdominal pain	Diarrhea	Abdominal distension	Fever			Admission to ICU	Hypo tension	Fever ≥38.5°C	Ileus or Abdominal distention	Mental status changes	WBC ≥35,000 or <2,000(/μl)	Serum lactate (mmol/l)	Endo organ failure
1	Sakamoto17)/ 1997	67/ M	After Orthopedic surgery	(+)	(+)	(+)	(+)	(−)	ND	CD colitis	(−)	(−)	(−)	(+)	(−)	25,200	ND	(−)	Intestinal necrosis PMC	(−)	LHC	VCM	Dead
2	Manabe18)/ 2000	68/ F	Ulcerative colitis	(+)	(+)	(+)	(+)	(+)	16	CD colitis	(−)	(−)	(+)	(−)	(−)	20,000	ND	(−)	Megacolon	(−)	SC with Ileostomy	ND	Alive
3	Uchimoto19)/ 2003	73/ M	(−)	(−)	(+)	(+)	(+)	(−)	7	Panperitonitis	(−)	(+)	(−)	(−)	(−)	33,800	ND	(+)	PMC	(−)	SC with Ileostomy	VCM pr	Alive
4	Kawasaki20)/ 2003	63/ M	(−)	(−)	(+)	(−)	(+)	(−)	0	Bowel necrosis	(−)	(+)	(−)	(+)	(+)	9,400	ND	(+)	Intestinal necrosis PMC	(−)	SC with Ileostomy	(−)	Dead
5	Itou21)/ 2005	69/ F	After Abdominoperineal resection	(+)	(+)	(−)	(+)	(−)	3	Bowel obstruction	(−)	(−)	ND	(+)	(−)	15,270	ND	(−)	Megacolon PMC	(−)	Drainage	VCM po	Alive
6	Kanzawa22)/ 2006	75/ F	After Orthopedic surgery	(+)	(+)	(+)	(−)	(−)	31	CD colitis	(+)	(+)	ND	(+)	(+)	63,600	ND	(+)	PMC	(−)	SC with Ileostomy	ND	Dead
7	Tokoro23)/ 2009	69/ M	Gastric bleeding	(+)	(−)	(+)	(−)	(+)	4	CD colitis	(−)	(+)	ND	(+)	(−)	27,200	ND	(−)	PMC	(−)	SC with Ileostomy	VCM po	Dead
8	Takeda24)/ 2011	78/ F	After Colectomy	(+)	(−)	(−)	(+)	(−)	4	CD colitis	(−)	(−)	(−)	(+)	(−)	77,800	ND	(−)	Megacolon PMC	(−)	SC with Ileostomy	ND	Alive
9	Matsukuma25)/ 2012	60/ F	After Colectomy	(+)	(+)	(−)	(−)	(+)	0	Bowel obstruction	(−)	(−)	(+)	(+)	(−)	11,900	ND	(−)	Megacolon	(−)	Drainage	(−)	Alive
10	Kaneko26)/ 2012	69/ F	Pneumonia	(+)	(+)	(−)	(−)	(+)	0	Intussusception	(−)	(−)	(−)	(+)	(−)	16,900	ND	(−)	PMC	(−)	Exploratory laparotomy	(−)	Dead
11	Koinuma27)/ 2012	69/ M	Taking Steroid	(−)	(−)	(−)	(+)	(−)	7	CD colitis	(+)	(+)	(−)	(+)	(+)	17,200	4.0	(+)	Megacolon Intestinal necrosis	(−)	RHC	VCM iv/pr	Dead
12	Hayashi28)/ 2012	83/ M	After PEG	ND	(+)	(−)	(+)	(+)	2	CD colitis	(+)	(+)	(−)	(+)	(+)	21,500	ND	(+)	PMC	(−)	Cecostomy	VCM pr	Dead
13	Aoki29)/ 2012	70/ M	Vascular grafts infection	(+)	(+)	(+)	(+)	(−)	ND	CD colitis	(−)	(+)	(−)	(+)	(+)	20,600	ND	(+)	Megacolon PMC	(−)	SC with Ileostomy	MNZ po	Alive
14	Toyoda30)/ 2013	75/ M	After Colectomy	(+)	(−)	(+)	(−)	(+)	2	Infectious enteritis	(−)	(+)	(−)	(−)	(+)	20,100	ND	(+)	Intestinal necrosis PMC	(−)	SC with Ileostomy	VCM pr	Alive
15	Kakiuchi31)/ 2013	27/ F	Colonic penetration	(+)	(+)	(+)	(−)	ND	4	CD colitis	(+)	(+)	ND	(+)	(−)	25,500	ND	(+)	Megacolon PMC	(−)	Cecostomy	VCM pr	Alive
16	Kakiuchi31)/ 2013	57/ F	Sinusitis	(+)	(−)	(+)	(−)	(+)	5	Infectious enteritis	(+)	(+)	ND	(+)	(−)	43,620	1.6	(−)	Megacolon PMC	(−)	SC with Ileostomy	ND	Alive
17	Ozawa15)/ 2013	71/ M	Radiation therapy for laryngeal cancer	(−)	(+)	(+)	(+)	(+)	9	CD colitis	(−)	(+)	(−)	(+)	(+)	28,180	ND	(+)	PMC	(−)	Ileostomy	VCM pr	Alive
18	Nakamura32)/ 2015	32/ F	After Caesarean section	(+)	(+)	(+)	(−)	(+)	7	CD colitis	(−)	(+)	(+)	(+)	(−)	34,100	ND	(−)	Perforation	(+)	Colostomy	VCM pr	Alive
19	Our case	85/ F	(−)	(−)	(+)	(+)	(+)	(−)	4	Infectious enteritis	(−)	(−)	(−)	(+)	(−)	12,800	2.7	(−)	Perforation Intestinal necrosis	(+)	LHC with Colostomy	VCM po MNZ iv	Alive

CD: Clostridium difficile, ND: not described, PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy, PMC: pseudomembranous colitis, LHC: left hemicolectomy, RHC: right hemicolectomy, SC: subtotal colectomy, po: per os, pr: per rectum, iv: intravenous injection

CD腸炎は医療関連感染症として広く知られているが，他疾患の治療歴，抗生剤使用歴がなくても発症することがある．糞便の直接検体でCD toxinが陰性であっても，GDH陽性で臨床所見から本疾患が否定できない場合はVCMやMNZの投与を考慮する必要がある．また，劇症型診断8項目に留意して，内科的治療が奏効しない症例には直ちに手術を行い，術後は適切な抗生剤治療，全身管理を行うことが重要である．

利益相反：なし

文献

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• 32)   中村  造， 松本  哲哉．症例提示―重症クロストリジウム・ディフィシル感染症―．化学療法の領域．2014;31(1):52–56.