盲腸癌に併発した腸間膜原発Castleman病の1例

髙橋 一剛; 小島 康知; 住谷 大輔; 原野 雅生; 井谷 史嗣; 塩崎 滋弘; 岡島 正純

doi:10.5833/jjgs.2016.0093

Abstract

症例は79歳の女性で，近医にて便潜血陽性を指摘され，盲腸癌の診断で当科紹介となった．術前の腹部CTでは盲腸癌に加えて，膵頭部左側の223番リンパ節領域（以下，No. 223と略記）に径17 mmの円形結節を認め，FDG-PETにて同部位にFDG集積を認めた．腹腔鏡補助下回盲部切除，D3郭清を施行したが，結節性病変は横行結腸間膜内に認め，小開腹時に直視下に切除した．病理組織学的検査所見では原発巣は中分化型管状腺癌と診断された．No. 223領域の結節性病変は腫大したリンパ節でリンパ濾胞増生，胚中心への硝子化血管の侵入を認めた．免疫染色検査では腫瘍性増生を認めず，横行結腸間膜に発生した限局型Castleman病（hyaline vascular type）と診断した．腹腔内原発限局型Castleman病は術前診断が困難であるが，腫瘍切除により良好な予後が見込めるため，本疾患が鑑別に挙がる症例では積極的な摘出術が望まれる．

はじめに

Castleman病は非常にまれな非クローン性リンパ節増殖性疾患である¹⁾．本疾患は病変の分布から単発性と多中心性に大別され²⁾，単発性Castleman病は外科的切除により治癒する症例が多いと報告されている³⁾．また，本疾患は術前診断が困難であり，病変摘出後に確定診断が得られる場合が多い．今回，盲腸癌術前検査にて偶発的に指摘され，鑑別を要した限局性Castleman病の1例を文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：79歳，女性

主訴：なし．

家族歴：特記事項なし．

既往歴：脂質異常症

現病歴：便潜血陽性を指摘され，紹介医にて下部消化管内視鏡検査を施行された．盲腸に2型腫瘍を認め，生検にて高分化型管状腺癌と診断され，手術目的で当科紹介となった．

入院時現症：腹部は平坦・軟．腹部や鎖骨上に腫瘤，リンパ節を触知しなかった．

血液検査所見：血算，生化学に異常所見を認めなかった．CEA：2.4 ng/ml，CA19-9：8.8 U/mlと腫瘍マーカーの上昇も認めなかった．

下部消化管内視鏡検査所見：Bauhin弁対側に約1/3周を占居する2型腫瘍を認め，生検にて高分化型管状腺癌と診断された．

腹部造影CT所見：盲腸に造影効果を伴う不正な壁肥厚と，201番リンパ節領域に最大径8 mmの腫大リンパ節を認めた．また，膵頭部左側に径16 mm大の円形結節を認めた（Fig. 1）．内部は均一な造影効果を認め，境界明瞭であった．中間リンパ節と主リンパ節には盲腸癌転移を疑う腫大リンパ節を認めなかった．

Fig. 1

Abdominal enhanced CT reveals the primary tumor (white arrow) located in the cecum (a), and the solitary mass (black arrow) on the left side of the pancreatic head (b). This region is round-shaped with a smooth surface, and enhanced in the early phase scan.

FDG-PET所見：盲腸の原発巣と腹部造影CTにて指摘された結節性病変にそれぞれstandardized uptake value（以下，SUVと略記）max 12.3，SUVmax 6.8のFDG集積像を認めた（Fig. 2）．その他には異常集積は認めなかった．

Fig. 2

PET shows an accumulation of FDG based on the location of the mass demonstrated by CT and its standardized uptake value is 6.8.

指摘された膵頭部左側の223番リンパ節（No. 223）領域の結節性病変は盲腸癌のリンパ節転移としては転移部位から非典型的であり，gastrointestinal stromal tumor（以下，GISTと略記），lymphoma，神経原性腫瘍などを鑑別に挙げ，原発巣手術時に同時切除する方針とした．

手術所見：鏡視下操作終了後に臍上正中切開にて開腹して検索したところ，創部直下の横行結腸間膜内に直径約2 cmの結節性病変を認めた（Fig. 3）．原発巣を含む腸管切除後に，直視下にて十分なmarginを確保して周囲脂肪織とともに切除した．

Fig. 3

Intraoperative findings show that the mass derived from the mesentery of the transverse colon.

病理組織学的検査所見：原発巣はColon Ca，C，1型，tub2，pT4a（SE），pN0，pStage IIと診断された⁴⁾．また，結節性病変にはリンパ濾胞増生と，胚中心内に硝子化した血管や線維芽細胞の増生を認めた（Fig. 4）．免疫染色検査ではCD20陽性B細胞とCD3陽性Tリンパ球は棲み分け，胚中心はCD10陽性，bcl-2陰性を呈し，悪性リンパ腫を示唆する所見は認めずhyaline vascular typeのCastleman病と診断した．

Fig. 4

Pathological findings: (a: HE staining ×100) The tumor consists of increased lymphoid follicles. (b: HE staining ×200) They have small germinal centers and hyalinized vessels (white arrows). The small germinal centers are moderately stained with CD10 (c: CD10 immunohistological findings ×200) and not with bcl-2 (d: bcl-2 immunohistological findings ×200).

術後15日目に経過良好にて退院となった．術後3年1か月経過した現在まで盲腸癌，Castleman病ともに再発は認めていない．

考察

Castleman病は胸腺類似の孤立性病変を形成する縦隔リンパ節過形成として1954年にCastlemanら¹⁾によって初めて報告された，原因不明のリンパ増殖性疾患である．病変の分布により，限局性のものは単発性Castleman病（unicentric Castleman disease；以下，UCDと略記），全身性のものは多中心性Castleman病（multicentric Castleman disease；以下，MCDと略記）と分類される²⁾．また，Kellerら⁵⁾は病理組織学的にhyaline vascular type（以下，HV typeと略記）と，plasma cell type（以下，PC typeと略記），両者が混在したmixed typeの3型に分類し報告している．HV typeではリンパ濾胞胚中心内の細血管の増生がみられる．PC typeではびまん性の成熟形質細胞の増生が濾胞間組織にみられ，貧血や発熱，全身倦怠感などの全身症状や高γ-グロブリン血症，低アルブミン血症といった検査値異常を呈し，IL-6過剰産生を原因とした病態であると考えられている．また，UCDの90%がHV type，MCDの多くがPC typeと報告されている⁶⁾．

治療はUCDとMCDによって方針が大きく異なるため，局在性の診断が重要である．Talatら³⁾によるCastleman病404症例のシステムレビューによると，UCDは局在性にかかわらず完全切除を施行することで予後良好であった．また，組織型，UCD病変の局在は予後因子とはならないが，生検目的などで部分切除を施行した症例では予後が不良であり，十分なmarginを確保した切除が重要であると報告されている．一方MCDは診断を目的として安全に施行可能な一病変を摘出することが推奨されている．MCDは全身のリンパ節腫脹に加え，腎不全や胸水貯留，血小板減少症などの多彩な臨床症状を呈し，予後不良とされてきた．しかし，近年になって，病態に強い関連を有すると考えられているIL-6の過剰産生に対し，分子標的薬（ヒト化抗IL-6受容体抗体：tocilizumab）が有効であったとの報告例が散見される⁷⁾．また，ヒトヘルペスウイルス8型がMCDの発症に強くかかわっているとされており，抗ウイルス薬による治療効果も報告されている⁸⁾．

自験例は盲腸癌の術前精査にて指摘され，盲腸癌のリンパ節転移としては転移部位が非典型的であった．しかし，FDG-PETでもFDG集積を認め，その他の悪性腫瘍の可能性も否定できず，原発巣手術時に同時切除を行った．切除アプローチは術前確定診断が得られていなかったため，直視下での切除を選択した．

医学中央雑誌にて「Castleman病」，「腹腔内」，「腸間膜」，「胃」，「結腸」，「直腸」，「脾」，「大網」，「小網」をキーワードとし1990年1月から2015年12月まで会議録を除いて検索したところ，腹腔内に発生したUCDは自験例を含め53例が報告されていた（Table 1）^9)～58)．性別では女性に多い傾向にあり，38例（71.7%）であった．組織型はHV typeが42例（79.2%）であり，局在性では腸間膜を原発とする症例が多くみられた．治療は完全切除が51例（96.2%）で施行されており，うち18例が腹腔鏡下手術での切除であった．

Table 1 Clinical features of 53 reported cases (in Japan) with UCD arising in the abdominal cavity

			Number of patients
Gender
	Male		15 (28.3%)
	Female		38 (71.7%)
Age
	Median		53
	Range		10–85
Histopathological type
	Hyaline vascular		42
	Plasma cell		3
	Mixed		8
Location
	Mesentery of the small intestine		14
	Mesocolon		15
	Greater omentum		9
	Lesser omentum		9
	Hepatoduodenal ligament/Hepatic portal section		4
	Stomach		1
	Spleen		1
Symptom
	None		25
	Abdominal pain		12
	Palpable mass		2
	Fever or General fatigue		4
	Abnormal lab data		3
	Others		7
Treatment modalities
	Resective surgery		51
		Laparotomy	33
		Laparoscopic surgery	18
	Surgery for biopsy+Radiation		2

治療後の経過について31例で記述があり，観察期間中央値は17か月（1～72か月）であったが，切除症例では全症例で再発を認めず，放射線治療を施行した2例ともに縮小傾向を認めていた．

また，悪性腫瘍との併発例は自験例を含めて4例の報告があり，いずれも術前に確定診断には至らず，原発巣手術時に同時切除を施行し，診断されていた．増渕ら⁹⁾は病変の局在がリンパ節転移領域内であり，転移リンパ節としてen blocに切除され，術後にUCDの診断に至った上行結腸癌との併発例を報告している．

UCDは造影CTでは病変は境界明瞭，辺縁平滑であるが，hypervascularな腫瘤であるHV typeは造影効果を伴う充実性腫瘤として描出される一方，PC typeではHV typeと比較して造影効果に乏しい症例が多いと報告されている⁵⁹⁾．MRIではT1強調画像では骨格筋と比較してhypo～iso intensity，T2強調画像ではhigh intensityとなることが多い⁶⁰⁾．自験例を含め，今回検索しえた過去の腹腔内原発UCDの症例においても造影CT，MRIともに前述の傾向を認めていた（Table 2）．また，森ら²⁷⁾はFDG-PETを施行されたCastleman病10症例のSUVmaxの平均値は4.9で，病変のFDG集積は全例で認めており，局在性の鑑別には有用であると報告している．FDG-PETについても記載のあった6例全てでFDG集積を認めていた．しかし，鑑別診断に多く挙げられていた神経原性腫瘍や肉腫，GISTはFDG-PETにてFDG集積を認める点や造影CTにて造影効果を認めることが多い点ではUCDの所見と類似している．また，リンパ腫も腫瘍内部の均質性や形態学的にUCDと類似した所見を有しており^59)～63)，画像所見での術前診断は困難であると考えられた．

Table 2 Radiological findings of UCD developed in the abdominal cavity

	Typical features	Reported cases	The cases with typical findings
Contrast-enhanced CT	Well defined	47	43 (91.5%)
	With the smooth surfaces
	Intensely enhanced
MRI	T1: hypo–iso intensity	31	21 (77.4%)
	T2: hyper intensity

腹腔内原発UCDの術前診断は困難であると考えられるが，UCDは腫瘍切除により良好な予後が見込めるため，UCDが鑑別に挙がる症例では積極的な摘出術が望まれる．

謝辞　稿を終えるにあたり，本症例の病理診断についてご教授頂きました岡山赤十字病院病理科　田村麻衣子先生，ならびに岡山大学大学院医歯薬総合研究科病理学（腫瘍病理/第二病理）教室（吉野正　教授）の先生方に深謝致します．

利益相反：なし

文献

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