横紋筋肉腫への分化を伴う真性胃癌肉腫の1例

Abstract

症例は82歳の男性で，貧血精査の結果，胃体中部に1型腫瘍を認め，胃全摘（D2－No. 10郭清），Roux-en-Y再建を施行した．腫瘍は，80×80 mmの1型腫瘍で，病理組織学的に，胃癌肉腫pT3N2M0 Stage IIIAの診断であった．上皮成分（30%）と非上皮成分（70%）の混在で，上皮成分は大部分が管状腺癌であったが，充実性で角化を伴う扁平上皮癌が混在していた．また，非上皮成分では大部分が未分化な形態で，一部に好酸性の細胞質を有する横紋筋分化が認められた．本症例は，非上皮成分に横紋筋が存在しており，上皮成分では，腺癌に加え，扁平上皮癌も認めた．さらに，リンパ節転移部分にも癌肉腫を認めた．本邦での真性胃癌肉腫の報告は，本症例を含め22例で，横紋筋肉腫への分化を伴うものは12例のみである．さらに，上皮成分に扁平上皮成分を含む報告は，調べられたかぎりではなく，本症例が初めてである．真性胃癌肉腫の報告は少なく，症例の蓄積が必要と考え報告した．

Translated Abstract

The patient was an 82-year-old man with anemia. Upper gastrointestinal endoscopy revealed a type 1 tumor in the middle gastric body. We performed total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction and lymphadenectomy. The tumor specimen measured 80×80 mm, and the pathological diagnosis was T3N2M0 Stage IIIA. The tumor contained histologically epithelial component (30%) and non-epithelial component (70%). The epithelial component consisted mainly of adenocarcinoma, which was partly mixed with squamous cell carcinoma with keratinization. The non-epithelial component was mainly undifferentiated sarcoma, and partially revealed rhabdomyosarcomatous differentiation with eosinophilic cytoplasm. In this case, the non-epithelial component consisted of rhabdo­myosarcoma, and the epithelial component included squamous cell carcinoma in addition to adenocarcinoma. Moreover, metastatic lymph nodes consisted of carcinosarcomatous element. In Japan, 22 cases of true gastric carcinosarcoma have been reported, including this case. Gastric carcinosarcoma with rhabdomyosarcomatous differentiation has been reported in only 12 cases. Furthermore, this is the first case report of gastric carcinosarcoma with a squamous cell carcinoma element, to our knowledge. True gastric carcinosarcoma is very rare, so we reported the present case to add to reports of clinical cases of true gastric carcinosarcoma.

はじめに

癌肉腫は子宮，卵巣，膀胱，肺，食道などの臓器に発生するものが散見されるが，胃原発の報告はまれである¹⁾．本邦において胃原発真性癌肉腫の報告は，本症例を含めて22例であった^1)～21)．今回，非上皮成分に横紋筋分化を認め，上皮成分には腺癌に加え，扁平上皮成分も認め，さらには，リンパ節転移部分にも癌肉腫を認めた真性胃癌肉腫の1例を経験したので報告する．

症例

症例：82歳，男性

主訴：黒色便

既往歴：78歳時　心筋梗塞にて経皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary intervention；PCI）を施行し，抗血小板薬2剤内服中

生活歴：飲酒歴はビール350 ml/日，喫煙歴は20本/日を60年間

現病歴：心筋梗塞にて当院循環器内科通院中，黒色便，貧血（Hb 6台）を認めた．上部消化管内視鏡検査施行したところ，胃体中部に隆起性病変を認めた．生検で未分化癌もしくは肉腫の診断にて，手術目的に当科紹介となった．

現症：身長150 cm，体重62.3 kg，血圧134/74 mmHg，脈拍104回/分，体温36.7°C，腹部は平坦，軟で圧痛は認めず，腫瘤も触知しなかった．

血液検査所見：Hb 6.7 g/dlと貧血を認めた．腫瘍マーカーはCEA 2.3 ng/ml，CA19-9 6.0 U/mlと正常範囲内であった．

上部消化管内視鏡検査所見：胃体中部後壁に表面に白苔を伴う1型腫瘍を認めた（Fig. 1）．生検では，上皮成分と間質成分を認め，viableな腫瘍細胞は細胞質が乏しく，好塩基性核で紡錘形を呈していた（Fig. 2）．未分化癌，肉腫が鑑別に挙がった．免疫染色検査にて，vimentin陽性の部分を認め，癌肉腫を疑う結果であった．

Fig. 1 

Gastrointestinal endoscopy shows an elevated lesion located in the posterior wall of the gastric body.

Fig. 2 

Biopsy shows carcinomatous (arrow) and sarcomatous (arrowheads) elements (×200).

胃透視検査所見：胃体中部後壁に立ち上がりの急峻な隆起性病変を認めた（Fig. 3）．

Fig. 3 

Double contrast radiograph shows an elevated lesion in the posterior wall of the stomach.

腹部造影CT所見：胃体部に内腔に突出する腫瘤性病変を認め，#6，7に腫大したリンパ節を多数認めた（Fig. 4a, b）．明らかな遠隔転移を示唆する所見はなかった．

Fig. 4 

Contrast-enhanced CT shows the tumor occupying the stomach (a), and the enlarged lymph nodes along the lesser curvature and below the pylorus (b).

以上より，胃癌，cT3N2M0，cStage IIIAと診断した．

手術所見：開腹所見では，肝転移，腹膜播種は認めず，腹水を少量認めたが，細胞診は陰性であった．腫瘍は後壁に存在し，漿膜面への露出が疑われた．小彎から左胃動脈にかけて，さらに幽門下リンパ節の腫大を認めたが，明らかな周囲臓器への浸潤は認めず，胃全摘，リンパ節郭清D2（－No. 10），Roux-en-Y再建を施行した．大彎病変ではないこと，高齢であることを考慮し，脾臓は温存した．

切除標本肉眼所見：胃体中部後壁に8×8 cm大の表面不整な隆起性病変を認めた（Fig. 5）．

Fig. 5 

A surgically-resected specimen shows a type 1 tumor in the posterior wall of the stomach. The tumor consists of mixed carcinomatous and sarcomatous elements. 30%: adenocarcinoma (90–95%), squamous elements (10–5%), 70%: undifferentiated sarcoma, pleomorphic type with rhabdo­myosarcoma element.

病理組織学的検査所見：腫瘍は上皮成分と非上皮成分が混在し，癌肉腫の形態をとっており，非上皮成分が70%と主体であった（Fig. 6）．上皮成分の大部分が管状腺癌であったが，充実性で角化を伴う扁平上皮成分が混在し，細胞間橋も認めた（Fig. 7a）．免疫組織染色検査では，p63陽性であった（Fig. 7b）．非上皮成分では，大部分がvimentinのみ陽性で未分化な形態であった．一部に好酸性の細胞質を有する横紋筋分化と思われる成分が認められた（Fig. 8a）．この成分は，横紋筋が存在し，免疫組織染色検査では，desmin陽性（Fig. 8b），myoglobin陽性（Fig. 8c）であった．

Fig. 6 

Epithelial component and sarcoma component are mixed. The left side is squamous cell carcinoma, the right side is adenocarcinoma, and the central part is the sarcoma component (×200).

Fig. 7 

Pathological findings. The squamous cell carcinoma components with keratinization, and intercellular bridges are seen in the pathological specimen (a: ×400). The squamous cell carcinoma component is positive for p63 (b: ×200).

Fig. 8 

The arrows show striated muscle cells with eosinophilic cytoplasm (a: ×200, 400). Immunohistochemical stain for desmin (b: ×200) and myoglobin (c: ×200). The sarcomatous component is positive for desmin and myoglobin.

リンパ節はNo. 4d，6，7に計6個の転移を認めた．リンパ節転移の部分には，癌腫成分と肉腫成分が混在していた（Fig. 9）．

Fig. 9 

Metastatic lymph nodes consisted of mixed squamous cell carcinoma (arrows), adenocarcinoma (arrowheads) and sarcoma components (circles) (a: ×20, b: ×200).

以上より，M，Post，Type 1，80×80 mm，carcinosarcoma，pT3，INFb，ly2，v1，pN2，pStage IIIAと診断した（胃癌取扱い規約第14版）．

術後経過：術後経過は概ね良好であったが，術後3日目に脳梗塞を発症し，左不全麻痺が出現した．狭心症に対して抗血小板薬内服していたが，腫瘍出血による貧血のため，術前1か月程度休薬していた．ヘパリン置換は行っていなかった．術後43日目リハビリ目的に転院したが，術後2か月で多発肝転移が出現し，術後3か月転院先で永眠された．

考察

癌肉腫は同一腫瘍内に上皮性悪性腫瘍である癌と非上皮性悪性腫瘍である肉腫が混在する腫瘍である．子宮，卵巣，膀胱，肺，食道などの臓器に発生するものが比較的多いが，胃の癌肉腫の報告はまれである²²⁾．

癌肉腫は組織学的に，「真性癌肉腫」と「いわゆる癌肉腫」に分類される．真性癌肉腫は肉腫成分において特定の間葉系組織（横紋筋，骨，軟骨成分など）への分化を示すものと定義されている¹⁵⁾．また，特異的間葉系腫瘍成分が明らかでなくても，間葉系と考えられる細胞に間葉系細胞のマーカー（myoglobin，desmin，vimentinなど）が存在し，なおかつ上皮系マーカー（CEA，EMA，keratinなど）が存在しない腫瘍も含まれるとされている¹⁷⁾．これに対して，肉腫に相当する部分の組織が明らかな間葉系の形態を示さず，前述の免疫組織学的特徴を有さないものは，いわゆる癌肉腫とされる．間葉系組織に見える紡錘形細胞は，癌細胞が形態変化により紡錘形化したものと考えられ，上皮性成分と肉腫成分に移行像が見られる¹⁵⁾²²⁾．本症例では，非上皮成分に好酸性の細胞質を有する横紋筋分化と思われる成分が認められ，また，この成分はdesmin，myoglobin陽性であり，真性癌肉腫と診断した．

医学中央雑誌で1970年から2016年までの期間で「胃」，「癌肉腫」をキーワードに検索したところ，真性胃癌肉腫の報告は，本症例を含めて22例であった^1)～21)．報告例の年齢は，24～82歳で，本症例が最高齢であった．性別は男性18例，女性4例で男性に多い傾向があった．発育形態は有茎性腫瘍あるいは1型腫瘍が14例と多かった．腫瘍径の平均は8.7 cm（2～20 cm）であり，発見時の腫瘍サイズが大きい傾向にあった．過去の真性胃癌肉腫の報告のうち，横紋筋肉腫を構成成分とする胃癌肉腫症例は11例のみであり，そのうち本症例のように，上皮成分に扁平上皮成分が混在している真性胃癌肉腫の報告はなく，本症例が本邦では初例であった．また，リンパ節転移巣に癌腫成分と肉腫成分を認めた報告は過去藤國ら¹⁾と森本ら²¹⁾の2例のみであった（Table 1）．

Table 1  All cases of true gastric carcinosarcoma reported in Japan

No.	Author (Year)	Age/Sex	Location	Gross & Size (cm)	Depth	Meta. (element)	Lymph node meta. (element)	Sarcomatous element	Carcinomatous element	Prognosis
1	Machida2) (1981)	39/M	fundus	type 2 7×6×3.5	MP	—	−	rms & cds	ac	dead (5M)
2	Sugai3) (1991)	78/M	pylorus	polypoid 9×7×3.5	SS	ND	ND	rms	ac	dead (5M)
3	Kawabata4) (1993)	72/M	body	type 1 12.7×8.6×7.5	ND	liver	+ (ac)	lms	ac	dead (5M)
4	Miyauchi5) (1994)	65/M	body	type 3 5.5×4	MP	—	−	lms	ac	alive (1Y)
5	Matsukuma6) (1997)	74/M	gastric stump	polypoid 15×11×6	MP	—	−	rms	ac	dead (5.5M)
6	Nakayama7) (1997)	69/M	gastric remnant	polypoid 20×18×8	SE	—	−	rms & os	ac	Autopsy case
7	Inoue8) (1998)	74/F	body–fundus	type 3 7.8×7	SI (esophagus)	—	+ (ac)	lms & cds	ac	dead (6M)
8	Numoto9) (1998)	65/M	body–pylorus	type 3 8×4	ND	liver (ac)	−	rms & cds	ac	dead (3M)
9	Fujii10) (2002)	72/M	body	type 1 2×1.8×1.8	SM	—	−	rms	ac	dead (4M)
10	Teramachi11) (2003)	62/M	body	type 3 10×6	SS	—	+ (ND)	rms & cds	neuroendocrine	alive (1Y8M)
11	Mori12) (2004)	67/M	body	SMT like 6.8×5.5×4.8	ND	—	−	rms	ac	alive (2Y6M)
12	Takase13) (2006)	74/M	body	polypoid 12×10×5	SI (liver)	—	+ (ac)	cds	ac	dead (5M)
13	Oomori14) (2007)	62/M	body	type 2 3×2	SE	—	−	rms	ac	dead (7M)
14	Fujikuni1) (2010)	69/F	body–pylorus	type 1 6×6×3.5	SS	—	+ (cas)	lms	ac	alive (2Y2M)
15	Higuchi15) (2011)	24/F	pylorus	SMT like 2.7×2.5	ND	liver	−	lms	ac	alive (1Y3M)
16	Yuasa16) (2012)	54/F	pylorus	type 1 5×4.5	SM	—	+ (ac)	ND	ac	alive (5Y)
17	Tsukahara17) (2012)	80/M	body	type 1 6×4	MP	aorta (sar)	+ (ac)	lms	ac	dead (2M)
18	Ishiba18) (2013)	79/M	fornix	type 1 13.5×6.5×14.5	SS	—	+ (sar)	rms	ac	dead (6M)
19	Okamoto19) (2013)	70s/M	body–fundus	type 1 10×14	SS	—	+ (ND)	rms	small cell	alive (7M)
20	Miyakawa20) (2014)	59/M	body	type 1 11.5×10.5×5	SS	liver (sar)	+ (ac)	os	ac	dead (7M)
21	Morimoto21) (2016)	78/M	body	type 1 4.5×4	SE	—	+ (cas)	lms	ac	alive (1Y8M)
22	Our case	82/M	body	type 1 8×8	SS	—	+ (cas)	rms	ac+squamous cell	dead (3M)

Meta: metastasis, ND: not described, rms: rhabdomyosarcoma, cds: chondrosarcoma, os: osteosarcoma, lms: leiomyosarcoma, ac: adenocarcinoma, sar: sarcoma, cas: carcinosarcoma

癌肉腫の発生については，①衝突腫瘍説：癌腫と肉腫が別々に同じ部位に発生して混在したとする説．②偽肉腫様間質反応説：腫瘍間質の偽肉腫様増殖や軟骨・骨化生はときに経験される反応性変化で，この延長線上に癌肉腫があるとする考え方．③上皮性腫瘍説（metaplastic tumor theory）：上皮性悪性細胞が肉腫様に変化したとする説．④幹細胞由来説（combination tumor theory）：多分化能を持った未熟な幹細胞から上皮性（癌）成分と非上皮（肉腫）性成分が発生したとする説．以上の四つの説がこれまで提唱されてきた．現在では，③④の説が有力であるが，解明はされていない^15)21)23)．本症例では，癌腫成分と肉腫成分が複雑に混在しており，①の腫瘍衝突説は否定的である．また，今回明らかな横紋筋成分を認める真性癌肉腫であり，②の偽肉腫様間質反応説も否定される．また，本症例では癌腫と肉腫の組織間に移行像と思われる部分を認めており，④の幹細胞由来説というよりは，腺癌の一部が時間経過とともに扁平上皮癌あるいは形態学的に上皮細胞の性格も失い，横紋筋肉腫への分化に至ったと考えるほうが適切であると思われた．

真性胃癌肉腫は，進行例で発見されることが多く，腫瘍の大きさは一般的に大きく，多臓器浸潤を伴ったり，リンパ節転移，遠隔転移をしている例も見受けられる．治療は，外科的手術以外に有効な治療法がないという報告が多い．

治癒切除が困難であった胃癌肉腫に対する化学療法の有効例は少なく，Robey-Caffertyら²⁴⁾は平滑筋肉腫に分化した胃癌肉腫の術後再発例に対して5-fluorouracilを使用し，再発後31か月生存した症例を，大森ら¹⁴⁾は横紋筋肉腫に分化した胃癌肉腫に対してepirubicin動注療法後にcyclophosphamide/docetaxel併用療法を施行し，術後7か月生存した症例を，Selcukbiricikら²⁵⁾は骨肉腫への分化を認めた胃癌肉腫に対して，CDDP/doxorubicin併用療法を施行し，14か月生存した症例を，宮川ら²⁰⁾は骨肉腫への分化を伴う胃癌肉腫に対して，CPT-11/MMC併用療法を施行し，術後7か月生存した症例を，それぞれ報告しているが，いまだ確立された化学療法はない．

本症例では，術後早期に多発肝転移を認めたが，術後脳梗塞を発症しリハビリ中であったこと，高齢であることを考慮し化学療法を施行せず経過観察となった．

真性胃癌肉腫の予後は非常に不良であり，診断後の平均生存期間は5か月で¹²⁾，50%以上の症例で初回手術から1年以内に再発し，部位は主に腹膜播種が多いとの報告もある²⁶⁾．しかし，手術による完全切除が可能であった場合の長期生存例も散見される．胃癌肉腫に関して，症例報告は散見されるが，まとまったデータがないのが現状である．より一層の検討が必要であると考える．

今回，我々は上皮成分では腺癌に加えて，扁平上皮癌を，非上皮成分では横紋筋肉腫を認め，さらにリンパ節転移部分にも癌腫成分と肉腫成分を認めた真性胃癌肉腫を経験した．本症例は極めてまれであり，今後のさらなる症例の蓄積のため報告した．

利益相反：なし

文献

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