膵管癒合不全に合併した膵管内乳頭粘液性腫瘍に対して尾側膵亜全摘を行った1例

三宅 英輝; 藤 智和; 仁熊 健文; 児島 亨; 熊野 健二郎; 梶岡 裕紀; 片山 哲也; 櫻井 湧哉; 成田 周平; 岡 凌也; 能勢 聡一郎

doi:10.5833/jjgs.2021.0163

Abstract

症例は74歳の女性で，膵炎の診断で前医入院加療された際に膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm；以下，IPMNと略記）を指摘され当院紹介となった．ERCPを含む画像精査にて膵管癒合不全を認め，Santorini管はびまん性の拡張を認めた．拡張膵管内に明らかな壁在結節は指摘されず，膵液細胞診はClass IIIであった．検査で浸潤癌を示唆する所見がないこと，膵管癒合不全を認めること，かつ膵管拡張がSantorini管に限局していたことから，背側膵に限局した混合型IPMNと診断し腹側膵を温存した尾側膵亜全摘術を行った．術後に膵液瘻を認めたが保存的に閉鎖し，術後42日で退院となった．病理診断はlow grade IPMNであり悪性所見は認めなかった．膵管癒合不全に生じたIPMNに対して，腹側膵を温存した切除例の報告はまれであり報告する．

Translated Abstract

We report the case of a patient with intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) with pancreas divisum who underwent subtotal distal pancreatectomy. A 74-year-old woman with pancreatitis was found to have pancreas divisum and diffuse dilatation of the Santorini duct on CT and ERCP. Mixed type IPMN localized at the dorsal pancreas was diagnosed and subtotal distal pancreatectomy with transection between the ventral and dorsal pancreas was performed to avoid total pancreatectomy. Postoperative pancreatic fistula was treated conservatively. A histological study revealed low grade IPMN without malignant findings. This case shows the importance of considering the anatomical variant in determining the extent of resection in pancreatectomy for a borderline malignant tumor.

はじめに

膵管癒合不全は胎生期に腹側膵管と背側膵管の癒合がなされないか，不完全となる場合に生じる形成異常であり，本邦では約1%と報告されている¹⁾．膵管癒合不全では難治性膵炎²⁾や膵臓癌³⁾の合併が報告されているが，膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm；以下，IPMNと略記）の合併例に対して切除が行われた報告はまれである．また，びまん性の膵管拡張を認めるIPMNでは，膵全摘を必要とすることがあり，術後のインスリン分泌の欠乏や外分泌機能不全が問題となる．今回，膵管癒合不全を認めかつSantorini管に限局したIPMNに対して腹側膵領域を温存した尾側膵亜全摘を施行することで膵全摘を回避しえた症例を経験したので報告する．

症例

患者：74歳，女性

現病歴：高血圧，高脂血症で前医通院中であった．当院来院4日前に膵炎の診断で前医入院，MRCPにて混合型IPMNを指摘され，精査加療目的に当院紹介受診となった．

既往歴：高血圧症，高脂血症，WPW症候群，脳動脈瘤．過去に膵炎の加療歴はなかったものの，以前から上腹部痛を繰り返していた．

初診時現症：身長153 cm，体重46 kg．腹部は平坦軟で圧痛なく，腫瘤も触知しなかった．

血液生化学検査所見：血清アミラーゼ値 68 IU/l，血清リパーゼ 46 IU/lと膵酵素の上昇は認めなかった．CEA 0.8 ng/ml，CA19-9 6.6 U/ml，DUPAN-2 25 U/ml，Span-1 7.6 U/mlと腫瘍マーカーの上昇も認めなかった．HbA1c（NGSP）は5.9%であった．

腹部造影CT所見：膵体尾部の主膵管の拡張を認めた．膵管内に明らかな結節は認めなかった．門脈直上の膵管径は13 mmであった（Fig. 1）．

Fig. 1

(A) The main pancreatic duct was dilated at the pancreatic tail. The duct diameter at the right lateral border of the portal vein was 13 mm (arrowhead). (B) There was no dilatation of the pancreatic duct near the duodenal papilla (arrow).

MRCP所見：副膵管（Santorini管）が副乳頭に開口しており膵管癒合不全を認めた．Wirsung管は描出されなかった．膵体尾部に最大19 mmの広範な主膵管と分枝膵管の拡張を認めた（Fig. 2）．拡張した膵管内部に明らかな結節性病変は認めなかった．

Fig. 2

The Santorini duct was opened in the minor duodenal papilla (arrowhead). The Wirsung duct was not detected on MRCP. The main pancreatic duct was dilated to 19 mm at the pancreatic tail.

ERCP/管腔内超音波検査（intraductal ultrasonography；以下，IDUSと略記）所見：開大発達した副乳頭を認めた（Fig. 3B）．主乳頭は正常であり（Fig. 3C），挿管するもWirsung管は造影されなかった．副乳頭からの膵管造影ではSantorini管とWirsung管の間に交通枝を認めWirsung管が造影された（Fig. 3A）．IDUSでは副乳頭近傍の膵管には拡張を認めず（Fig. 3D），交通枝合流部より末梢側の主膵管は拡張し内部に粘液の貯留を認めたが，明らかな膵管壁の肥厚や結節性病変は認められなかった（Fig. 3E）．膵液細胞診はClass IIIであった．

Fig. 3

(A) Pancreatography from the minor duodenal papilla. The peripheral main pancreatic duct was dilated with mucus accumulation. A traffic branch between the Santorini duct and Wirsung duct was present (arrowhead). (B) The minor duodenal papilla was enlarged. (C) The major duodenal papilla was normal. (D, E) IDUS showed no dilatation of the pancreatic duct near the minor duodenal papilla (D), but dilatation was evident in the periphery (E).

臨床経過：以上より，膵管不完全癒合の背側膵領域に発生した混合型IPMNと診断し，腹側膵温存の尾側膵亜全摘を施行した．

手術所見：全身麻酔下に腹部正中切開で開腹した．膵炎の影響で胃後壁は網囊内で癒着しており可及的に剥離し視野を確保した．膵体尾部は硬化膵で頭部は弾性軟であった．脾動脈，脾静脈を切離し膵体尾部を脱転した．総肝動脈と胃十二指腸動脈はテーピング確保した．術中超音波検査でもSantorini管とWirsung管との交通枝合流部より乳頭側のWirsung管には拡張を認めなかったため，膵切離ラインを交通枝合流部とした．超音波外科用吸引装置（cavitron ultrasonic surgical aspirator；以下，CUSAと略記）を用いて膵切離を行い，拡張のないSantorini管とWirsung管との交通枝を同定して，結紮処理し膵離断を完了した（Fig. 4）．膵管断端は肉眼的には乳頭状変化を認めず，迅速病理診断でも膵管断端にIPMNが存在しないことを確認し手術を終了した．手術時間6時間2分，出血量145 mlであった．

Fig. 4

(A) Surgical schema. (B, C) Intraoperative findings showing the Santorini duct and the traffic branch between the Santorini duct and Wirsung duct (C: arrowhead). (D) After completion of dorsal pancreatectomy.

切除標本所見：主膵管は最大径25 mm大に拡張を認めた（Fig. 5A, B）．

Fig. 5

(A) Resected specimen. (B) The main pancreatic duct was dilated to 25 mm in diameter. (C) Histological findings for the resected specimen (HE stain). The main pancreatic duct and branches were dilated. There was papillary growth of the pancreatic ductal epithelium without invasion.

病理組織学的検査所見：膵管上皮の乳頭状増殖を認めたが細胞異型は弱く，low grade IPMNと診断した．検索したかぎりで浸潤は認めなかった（Fig. 5C）．

術後経過：術後3日目のドレーン排液アミラーゼ値45,732 IU/lと高値を認めたため，ドレーンの長期留置とオクトレオチドの皮下投与を必要とした（Grade B膵液瘻）．術後42日で退院となった．退院後1年4か月，再発なく経過している．HbA1c（NGSP）は6.8%と軽度の上昇のみで，糖尿病治療薬やインスリンは使用していない．

考察

本症例では膵管癒合不全を背景として背側膵領域に生じたIPMNに対して，腹側膵領域を温存した尾側膵亜全摘（背側膵切除：dorsal pancreatectomy）を行った．

膵臓は胎生6週から7週にかけて腹側膵原基が時計方向に回転して背側膵原基と癒合して形成されるが，この際に何らかの異常があると膵管癒合異常が生じると考えられている⁴⁾．Warshawら⁵⁾は，膵管癒合不全を三つに分類しており，腹側膵管（Wirsung管）と背側膵管（Santorini管）が完全に別れているものを1型，腹側膵管が存在しないものを2型，腹側膵管と背側膵管との間に機能的には不十分な細い交通枝を認めるものを3型としている．本症例はERCPにてSantorini管－Wirsung管間に交通枝を認めており3型と診断した．

膵管癒合不全にIPMNを合併した症例に対して切除を行った報告はまれであり，PubMedで「pancreas divisum」と「intraductal papillary mucinous tumor」または「intraductal papillary mucinous neoplasm」もしくは「dorsal pancreatectomy」をキーワードとして2002年5月から2021年5月の期間で検索したかぎりでは自験例を含めて15症例であった（Table 1）^6)～18)．これらの症例の臨床的特徴として，膵管癒合不全のtypeでは1型が11例と最も多く，腫瘍の首座は背側膵領域が10例であり，そのうち6例が頭部から体尾部までびまん性に膵管拡張を認めていた．

Table 1 Review of resected cases of pancreas divisum with IPMN

No	Author	Year	Age	Sex	Type of pancreas divisum	Type of IPMN	Tumor location	Tumor location based on embryology	Histology	Operation
1	Thayer⁶⁾	2002	71	F	1	MD	Head-tail	Dosal	IPMC invasive	DP
2	Yarze⁷⁾	2003	33	F	1	BD	Head	Dosal	IPMA	PD
3	Sakurai⁸⁾	2004	74	M	2	BD	Head	Dosal	IPMC non-invasive	PPPD
4	Sakate⁹⁾	2004	34	M	1	BD	Head	Ventral	IPMA	PPPD
5	Talbot¹⁰⁾	2005	51	F	1	BD	Head	Dosal	IPMC invasive	DP
6	Akizuki¹¹⁾	2006	75	F	1	BD	Body, Tail	Dosal, Dosal	IPMA	CP & PR
7	Scatton¹²⁾	2006	45	M	1	MD	Head-tail	Dosal	IPMA	DP
8	Gurram¹³⁾	2014	39	F	1	MD	Head	Ventral	IPMA	PD
9	Nishi¹⁴⁾	2015	74	F	1	Mixed	Head	Ventral	IPMC invasive	PPPD
10	Baiocco¹⁵⁾	2016	70	M	1	BD	Head	Ventral	IPMA	PPPD
11	Baiocco¹⁵⁾	2016	83	M	1	Mixed	Head	Ventral	IPMC non-invasive	PPPD
12	Di Mitri¹⁶⁾	2020	72	M	1	Mixed	Head-tail	Dosal	IPMC invasive	TP
13	Dickson¹⁷⁾	2020	47	F	—	Mixed	Head-tail	Dosal	IPMC non-invasive	PD
14	Ardengh¹⁸⁾	2021	63	M	3	MD	Head-tail	Dosal	IPMC non-invasive	TP
15	Our case		74	F	3	Mixed	Head-tail	Dosal	IPMA	DP

MD: main duct type, BD: branch duct type, Mixed: mixed type, IPMA: intraductal papillary mucinous adenoma, IPMC: intraductal papillary mucinous carcinoma, DP: dorsal pancreatectomy, PD: pancreaticoduodenectomy, PPPD: pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, CP: central pancreatectomy, PR: partial resection, TP: total pancreatectomy

IPMN国際診療ガイドライン2017年版¹⁹⁾によると，「10 mm以上の主膵管径拡張」や「造影される5 mm以上の壁在結節」といった悪性を示唆するhigh-risk stigmataを認めた場合は手術による完全切除を考慮すべきとされている．一方でびまん性の主膵管拡張を伴うIPMNでは，術前の範囲診断が困難であり膵全摘が選択されることがある²⁰⁾．しかし，膵全摘術後は，膵内分泌・外分泌機能が完全欠損することによりインスリンによる血糖管理，ならびに栄養状態維持のための膵消化酵素補充が永続的に必要となる．また，通常の糖尿病とは異なるアプローチが必要となるケースも多々あり，管理が困難なことも多い²¹⁾．須藤ら²²⁾は，膵頭十二指腸切除や膵体尾部切除と比較し膵全摘術後は血糖管理が難しいことを報告している．

また，膵切除術後の膵内分泌・外分泌機能の機能温存のためには，膵切除後の残膵体積を維持することが重要であるとされており²³⁾²⁴⁾，本症例は浸潤癌の所見のない低悪性度腫瘍であり，膵温存術式を選択した．

本症例の膵切離は腹側／背側膵領域間の広い境界面となるためステープラーでの断端閉鎖は困難であった．膵炎によって硬化した膵実質であれば膵液漏リスクは少ないと考え，CUSAで膵実質を破砕しつつSantorini管および交通枝を結紮切離することが可能であり，このような解剖学的特徴を用いて腹側膵を温存することで，膵全摘を回避しえた．既報告の14例のうち，主膵管型IPMNの合併に対して，本症例と同様に背側膵切除（dorsal pancreatectomy）を行っている報告が3症例あり，いずれも術後の重篤な膵内分泌・外分泌機能不全は認めていない^6)10)12)．

良悪性境界領域の膵腫瘍手術では，解剖学的な条件も踏まえた切除範囲の設定が肝要である．

利益相反：なし

文献

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責任著者(Corresponding author)

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