Preventative program of aspiration pneumoniaeによる高齢消化器癌患者の術後誤嚥性肺炎の予防

Abstract

目的：高齢者の術後誤嚥性肺炎は在院日数の延長，QOLの低下につながる．当科で行っているpreventative program of aspiration pneumoniae（以下，PPAPと略記）よる周術期介入の有用性を検討した．方法：PPAPは①PS 1以上の80歳以上とPS 1以上の75～79歳かつ嚥下機能に関する質問紙で嚥下機能の低下が疑われる患者の抽出，②嚥下機能評価（兵頭スコア），③嚥下リハビリ施行患者の抽出，④嚥下リハビリからなる．対象は2020年1月～2021年4月までに食道癌を除く消化器癌で根治術を施行した75歳以上の高齢者262例で，PPAPによる介入を行った52例（介入群）と介入をしなかった210例（非介入群）の患者背景，術後誤嚥性肺炎発生率を比較検討した．結果：介入群で有意に高齢（P<0.01），有意に術前アルブミン値（P<0.01），術前PNI値（P=0.03）が低かった．介入群52例中10例に嚥下リハビリを施行，残りの42例にも食事開始時に誤嚥の確認を行った．術後誤嚥性肺炎の発生は介入群0例（0%），非介入群5例（2.4%）で有意差は認めなかった（P=0.26）が介入群に誤嚥性肺炎の発生を認めなかった．結語：PPAPによる介入で，術後誤嚥性肺炎の予防が可能であった．高リスク患者のスクリーニングと，術後介入は術後誤嚥性肺炎の予防に有用である．

Translated Abstract

Purpose: Postoperative aspiration pneumoniae in elderly patients leads to an extended hospital stay and reduction of QOL. This study was designed to evaluate the usefulness of a perioperative intervention, which we refer to as the “Preventative Program of Aspiration Pneumoniae” (PPAP), for prevention of postoperative aspiration pneumoniae in elderly patients with gastrointestinal cancer. Materials and Methods: The PPAP consists of (1) identification of patients aged ≥80 years old with PS 1 or higher and those aged 75–79 years old with suspected swallowing dysfunction based on a questionnaire to screen for dysphagia, (2) evaluation of swallowing function using the Hyodo score, (3) identification of patients requiring postoperative swallowing rehabilitation, and (4) postoperative swallowing rehabilitation. A total of 262 patients aged ≥75 years old who underwent radical surgery for gastrointestinal cancer excluding esophageal cancer between January 2020 and April 2021 were evaluated retrospectively. The patient backgrounds and incidence of postoperative aspiration pneumoniae in 52 patients with PPAP intervention were compared with those for 210 patients without PPAP intervention. Result: Patients with PPAP intervention were significantly older (P<0.01) and had significantly lower preoperative albumin (P<0.01) and preoperative PNI (P=0.03) compared with patients without PPAP intervention. Of the 52 PPAP patients, 10 underwent postoperative swallowing rehabilitation and 42 were evaluated for aspiration at the start of meals. The incidence of postoperative aspiration pneumoniae was 0/52 (0%) in patients with PPAP intervention and 5/210 (2.4%) in those without PPAP intervention, but did not differ significantly (P=0.26). Conclusion: Perioperative intervention with PPAP was useful for prevention of postoperative aspiration pneumoniae. Preoperative screening of high-risk patients and aggressive postoperative intervention are useful for prevention of postoperative aspiration pneumoniae in elderly patients.

はじめに

高齢化に伴い我が国では75歳以上の後期高齢者の消化器癌患者は増加している．がんの統計2021では2017年の消化器癌患者の総罹患数564,391人のうち75歳以上の患者数は268,716人と実に47.6%にのぼる¹⁾．

高齢の消化器癌患者の術後合併症の頻度は若年者に比べ高い²⁾³⁾．術後合併症の中で誤嚥性肺炎は高齢者がハイリスクとなる術後合併症の一つである⁴⁾．高齢者では腹部手術術後の腸管の蠕動障害以外に，術前からサルコペニアを呈している症例が少なくないため，嚥下機能障害を既に来していることがその一因となる．75歳以上の胃切除後患者においては，術前の嚥下機能の低下が術後肺炎の高リスク因子となることが示されている⁵⁾．

近年，手術だけでなく，手術前後の期間も含めて多職種で管理をする周術期チーム医療が導入されている施設が多く，その有用性が多数報告されている⁶⁾⁷⁾．術後肺炎の予防に関しては，食道癌において，術前の口腔ケアがその予防に有用と報告されている⁸⁾．しかし，周術期チーム医療による高齢消化器癌患者の術後誤嚥性肺炎の予防に関する報告はほとんどない．高齢消化器癌患者の術後誤嚥性肺炎が予防できれば，在院日数の短縮のみならず，術後のQOLの低下の予防にもつながり極めて有用と思われる．今回，我々は高齢者の術後誤嚥性肺炎を予防するためにpreventative program of aspiration pneumoniae（以下，PPAPと略記）による周術期チーム医療を立ち上げ，2020年1月から介入を開始した．

目的

PPAPによる術後誤嚥性肺炎の予防効果について検討を行った．

方法

1． 対象患者

当科で2020年1月から2021年4月までに食道癌を除く消化器癌に対して待機的手術を施行したASA-PS 3以下の75歳以上の高齢者262例（介入群：52例，非介入群：210例）．

2． PPAPの概要

PPAPの概要をFig. 1に示す．①術前に入退院支援センター（patient flow management；以下，PFMと略記）で看護師により1．PS 1以上の80歳以上の患者，2．PS 1以上の75歳以上で嚥下機能に関する質問紙（Fig. 2）に一つでもA項目にチェックがある患者の抽出，②耳鼻科医による兵頭スコアを用いた嚥下機能評価，③言語聴覚士（speech therapy；以下，STと略記）による反復唾液嚥下テスト（repetitive saliva swallowing test；以下，RSSTと略記）を用いた嚥下機能評価と術後の嚥下リハビリ施行症例の抽出，④抽出した患者に対する術後の嚥下リハビリ介入と，嚥下リハビリを行わない患者に対するSTによる食事開始時の誤嚥の有無の確認，からなる．

Fig. 1 

Summary of the Preventative Program for Aspiration Pneumoniae (PPAP).

Fig. 2 

Swallowing Dysfunction Questionnaire. The questionnaire had 16 questions covering history of pneumonia; nutritional state; oral, pharyngeal and esophageal function; and airway protective function. Responses are selected from severe (A), mild (B) and no (C) symptoms.

3． 検討項目

介入群と非介入群について，患者背景（年齢，性別，ASA-PS，癌の臓器），検査結果，手術術式，術後合併症発生率，術後誤嚥性肺炎発生率，術後入院期間について後方視的に調べ，比較検討した．術後誤嚥性肺炎は術後30日以内に発生した，誤嚥のエピソードとともに38°C以上の発熱，喀痰の増加，酸素化の悪化のいずれかを認め，かつ，胸部レントゲンにて新たな浸潤影を認める場合とした．スクリーニング目的の術後の定期的な胸部レントゲン検査は施行しなかった．退院時の食事形態と転記についても比較検討した．

本研究は当院の医療倫理委員会で承認された（承認番号：20210916-13）．

結果

1． 患者背景

262例の内，52例がPFMにてPPAP介入の必要ありとスクリーンングされた（介入群）．年齢の中央値は介入群83歳（76～93），非介入群79歳（75～89）で，介入群で有意に高齢であった（P<0.01）．男女比は介入群が男性30例，女性23例，非介入群が男性135例，女性75例で有意差は認めなかった（P=0.78）．術前のASA-PS score3は介入群で14 例（27%），非介入群で47例（22%）に認めたが有意差は認めなかった（P=0.77）．喫煙歴は介入群で25例（48%），非介入群で110例（52%）に認め，有意差は認めなかった（P=0.65）．術前の血清アルブミンの中央値は介入群3.7 g/dl（2.4～4.7），非介入群4.0 g/dl（1.9～8.5）と介入群で有意に低く（P<0.01），術前PNI値の中央値についても介入群44.3（26.8～55.4），非介入群47.9（25.6～60.4）と介入群で有意に低かった（P=<0.01）．手術部位は胃74例（28%），結腸117例（44%），肝胆膵72例（27%）で，手術部位別でも介入群でいずれの部位でも有意に高齢であった．そのほかの項目については手術部位が胃の症例で，術前の血清アルブミン，術前PNI値で有意に介入群が低かったが，その他の項目についてはいずれの部位でも有意差を認めなかった（Table 1）．

Table 1  Characteristics of patients

	All (n=262)			Stomach (n=74)			Colorectal (n=117)			Hepatobiliary pancreas (n=71)
	PPAP (+) (n=52)	PPAP (–) (n=210)	P value	PPAP (+) (n=14)	PPAP (–) (n=60)	P value	PPAP (+) (n=28)	PPAP (–) (n=89)	P value	PPAP (+) (n=10)	PPAP (–) (n=61)	P value
Age, (years)	83 [76–93]	79 [75–89]	<0.01	83 [77–90]	79 [75–89]	<0.01	84 [77–93]	79 [75–89]	<0.01	81 [76–91]	78 [75–87]	0.02
Gender
Male	30 (57.7)	135 (64.3)	0.39	11 (78.6)	41 (68.3)	0.45	15 (53.6)	56 (62.9)	0.78	4 (40.0)	38 (62.3)	0.78
Female	22 (42.3)	75 (35.7)		3 (21.4)	19 (31.7)		13 (46.4)	33 (37.1)		6 (60.0)	23 (37.7)
BMI (kg/m2)	21.8 [14.9–28.9]	22.5 [14.1–32.7]	0.54	22.2 [14.9–27.9]	22.4 [14.2–28.8]	0.66	23.4 [15.1–28.9]	21.9 [14.1–32.7]	0.6	20.4 [17.4–26.2]	23.2 [16.1–30.1]	0.1
ASA-PS
1	10 (19.2)	40 (19.0)	0.77	3 (21.4)	20 (33.3)	0.67	3 (10.7)	10 (11.2)	0.73	4 (40.0)	10 (16.4)	0.21
2	28 (53.8)	123 (58.6)		7 (50.0)	27 (45.0)		17 (60.7)	60 (67.4)		4 (40.0)	36 (59.0)
3	14 (26.9)	47 (22.4)		4 (28.6)	13 (21.7)		8 (15.1)	19 (21.3)		2 (20.0)	15 (24.6)
Comorbidities
Cardiocvascular disease	29 (55.8)	126 (60.0)	0.58	7 (50.0)	29 (48.3)	0.57	17 (60.7)	64 (71.9)	0.26	5 (50.0)	28 (45.9)	0.81
Cerebrovascular disease	8 (15.4)	16 (7.6)	0.08	2 (14.3)	4 (6.7)	0.35	5 (17.9)	7 (7.9)	0.13	1 (10.0)	5 (8.2)	0.85
Pulmonary disease	4 (7.7)	14 (6.7)	0.79	2 (14.3)	3 (5.0)	0.21	2 (7.1)	6 (6.7)	0.94	0 (0.0)	5 (8.2)	0.35
Diabetes	9 (17.3)	47 (22.4)	0.42	3 (21.4)	6 (10.0)	0.45	5 (17.9)	22 (24.7)	0.24	1 (10.0)	19 (31.1)	0.17
History of malignant disease	2 (3.8)	20 (9.5)	0.19	0 (0.0)	6 (10.0)	0.22	2 (7.1)	10 (11.2)	0.53	0 (0.0)	4 (6.6)	0.41
Others	7 (13.5)	16 (7.6)	0.18	1 (7.1)	4 (6.7)	0.95	5 (17.9)	6 (6.7)	0.08	1 (10.0)	6 (9.8)	0.99
Smoking history
Yes	25 (48.1)	110 (52.4)	0.65	8 (57.1)	31 (51.7)	0.65	13 (46.4)	42 (47.2)	0.65	3 (30.0)	37 (60.7)	0.65
No	27 (51.9)	100 (47.6)		6 (42.9)	29 (48.3)		15 (53.6)	47 (52.8)		7 (70.0)	24 (39.3)
Mini-cog socore ≤2	7 (13.5)	—		2 (14.3)	—		4 (14.3)	—		1 (10.0)	—
Preoperative data
White blood cell (/mm3)	5,855 [3,250–11,790]	6,110 [2,290–14,020]	0.15	3,960 [5,560–9,720]	5,675 [2,290–14,020]	0.79	6,550 [3,250–9,380]	6,480 [3,050–12,990]	0.77	5,250 [4,130–11,790]	5,880 [2,640–10,810]	0.83
Platelet (×103/mm3)	21.4 [8.0–57.5]	22.8 [4.9–50.3]	0.38	21.3 [16.3–34.3]	22.6 [11.6–44.3]	0.97	23.6 [8.0–57.5]	25.4 [13–50.3]	0.56	19.8 [15.8–23.9]	21.6 [4.9–42.8]	0.15
Total protein (g/dl)	6.8 [5.3–8.4]	7.0 [4.2–8.5]	0.13	6.5 [5.7–7.3]	6.8 [4.2–7.8]	0.1	7.0 [5.3–8.4]	7.0 [5.2–8.1]	0.99	6.7 [6–7.5]	7.1 [5.8–8.5]	0.35
Albmin (g/dl)	3.7 [2.1–4.7]	4.0 [1.9–4.9]	<0.01	3.5 [2.3–4.7]	4.0 [1.9–4.6]	<0.01	3.8 [2.1–4.6]	4.0 [2.3–4.9]	0.09	3.8 [3.2–4.7]	4.0 [2.7–4.9]	0.15
PNI	44.3 [26.8–55.5]	47.0 [25.6–60.4]	0.03	41.0 [26.8–53.9]	46.3 [25.6–60.4]	0.03	47.3 [28.2–55.5]	47.2 [31.6–59.3]	0.85	42.6 [32.6–50.5]	47.8 [34.0–59.2]	0.1

Data expressed as median [range] or number (%), ASA-PS: ASA physical status classification, PNI: prognostic nutrition index; 10×serum albumin (g/dl)+0.005×peripheral lymphocyte count (per mm³)

2． 嚥下機能に関する質問紙の解答

介入群52例について，嚥下機能に関する質問紙で少なくとも一つの項目でAを回答した人数は31人（60%）であった．項目毎にAの回答があった人数を集計したものがTable 2である．項目2（やせてきましたか?）でAの回答が最も多く16人（30%），次いで項目9（硬いものが食べにくくなりましたか?）で14人（27%）がAに回答した．その他，Aの回答が多いのは項目4（食事中にむせることがありますか?）で6人（12%），項目5（お茶を飲むときむせることがありますか?），項目8（食べるのが遅くなりましたか?）で4人（7.7%）であった．

Table 2  Number of patients who selected response “A” for each item

Items	Values
1	0 (0.0)
2	16 (30.8)
3	1 (1.9)
4	6 (11.5)
5	4 (7.7)
6	1 (1.9)
7	0 (0.0)
8	4 (7.7)
9	14 (26.9)
10	2 (3.8)
11	0 (0.0)
12	1 (1.9)
13	1 (1.9)
14	2 (3.8)
15	1 (1.9)
16	1 (1.9)

Data expressed as number (%)

3． 嚥下機能評価と嚥下リハビリ施行症例の抽出

介入群52例の術前の嚥下機能評価の結果をTable 3に示した．兵頭スコアを用いた嚥下機能評価では，47人（90%）が軽度の障害，4人（7.5%）に中度の障害を認め，重度の障害を認めた症例は認めなかった．RSSTでは51人（96%）が陽性であった．飲水開始時にSTが回診を行い，誤嚥のリスクが高いと判断された52例のうち10例（19%）を術後の嚥下リハビリ施行症例として抽出した．嚥下リハビリを行わない42例にはSTが経口摂取開始時に誤嚥の有無の確認を行った．

Table 3  Results of preoperative screening tests for assessment of deglutition disorder

Screening test	Values
Hyodo score*
Mild disorder	47 (90.4)
Moderate disorder	4 (7.7)
Severe disorder	0 (0.0)
Not done	1 (1.9)
RSST test**
Positive	50 (96.2)
Negative	2 (3.8)

*: mild disorder; ≤4, moderate disorder; ≥5 and ≤8, severe disorder; ≥9, **: repetitive saliva swallowing test, Data expressed as number (%)

4． 術後の介入と術後合併症発生率，退院時の食事形態と転帰

嚥下リハビリ介入を行った症例の詳細をTable 4に示す．介入群52例のうち10例（19%）に経口摂取開始時に嚥下リハビリを開始した．その他の42例（81%）についても食事開始時にSTが誤嚥の有無について確認を行った．非介入群では術後誤嚥性肺炎を発症した4例に誤嚥性肺炎改善後の経口摂取開始時に嚥下リハビリを施行した．術後合併症の詳細をTable 5に示した．術後合併症は介入群で17例（32%）に認めたが，誤嚥性肺炎の発生は0例であった．一方，非介入群で誤嚥性肺炎の発生を5例に認めた．術後誤嚥性肺炎の発症に有意差は認めなかった（P=0.26）．

Table 4  Summary of 14 patients who underwent dysphagia rehabilitation

No.	Age	Sex	Mini-Cog score	Hydo score	Deasese	Surgical procedure	Surgical approach	Cause of the rehabilitation	Start date of the rehabilitation	Period of the rehabilitation (days)	Outcome
1	93	F	1	0	Colon ca	Colectomy	Laparoscopic	With PPAP	3 POD	11	Discharge
2	81	M	3	1	Pancreas tumor	Distal pancreatectomy	Laparoscopic	With PPAP	7 POD	8	Transfer to hospital
3	84	F	0	0	Colon ca	Colectomy	Open	With PPAP	1 POD	2	Discharge
4	79	M	3	4	Colon ca	Colectomy	Laparoscopic	With PPAP	2 POD	12	Discharge
5	83	F	3	1	Colon ca	Colectomy	Laparoscopic	With PPAP	5 POD	2	Discharge
6	83	F	4	1	Colon ca	Colectomy	Open	With PPAP	1 POD	15	Transfer to hospital
7	77	M	4	7	Gastric ca	Distal gastrectomy	Laparoscopic	With PPAP	3 POD	11	Discharge
8	77	M	5	0	Rectal ca	LAR	Open	With PPAP	14 POD	23	Transfer to hospital
9	85	M	3	1	Rectal ca	LAR	Open	With PPAP	1 POD	3	Discharge
10	81	M	0	4	Colon ca	Colectomy	Open	With PPAP	4 POD	9	Discharge
11	82	M	—	—	Gastric ca	Total gastrectomy	Open	After aspiration pneumoniae	8 POD	19	Discharge
12	86	M	—	—	Gastric ca	Distal gastrectomy	Open	After aspiration pneumoniae	32 POD	30	Transfer to hospital
13	84	M	—	—	Rectal ca	APR	Open	After aspiration pneumoniae	14 POD	15	Transfer to hospital
14	88	M	—	—	Rectal ca	LAR	Open	After aspiration pneumoniae	6 POD	10	Discharge

LAR: low anterior resection, APR: abdominoperineal resection, PPAP: preventative program of aspiration pneumoniae

Table 5  Surgical outcomes

	PPAP (+) (n=53)	PPAP (–) (n=210)	P value
Surgical procedure			<0.01
Distal gastrectomy	13 (25.0)	47 (22.4)
Total gastrectomy	1 (1.9)	12 (5.7)
Colectomy	23 (44.2)	39 (18.6)
LAR	4 (7.7)	42 (20.0)
APR	0 (0.0)	6 (2.9)
Stoma	1 (1.9)	2 (1.0)
Hepatectomy	5 (9.6)	36 (17.1)
PD	3 (5.8)	20 (9.5)
DP	2 (1.0)	6 (2.9)
Laparoscopic surgery	13 (25.0)	109 (51.9)	<0.01
Operative time (min)	131 [48–471]	171 [54–478]	<0.01
Blood loss (ml)	20 [1–700]	50 [1–1,900]	0.15
All	17 (6) (32.1)	60 (21) (28.6)	0.29
Bowel obstruction	4 (1) (7.5)	13 (0) (6.2)	0.07
Anastomotic leakage	3 (1) (5.7)	4 (3) (1.9)	0.32
Intraabdominal abcess	0 (0) (0.0)	8 (3) (3.8)	0.15
Wound infection	3 (0) (5.7)	9 (1) (4.3)	0.13
Pancreatic fistula	2 (1) (3.8)	16 (6) (7.6)	0.04
Delayed gastric emptying	2 (0) (3.8)	7 (0) (3.3)	0.18
Bleeding	0 (0) (0.0)	5 (3) (2.4)	0.26
Hyponatremia	2 (1) (3.8)	2 (0) (1.0)	0.48
Aspiration pneumoniae	0 (0) (0.0)	5 (2) (2.4)	0.26
Others	0 (0) (0.0)	6 (2) (2.9)	0.22
Postoperative mortality	0 (0.0)	2 (1.0)	0.50
Postoperative hospital stay (days)	13 [8–42]	13 [8–110]	0.06

Data expressed as number (%), ( ); Clavien-Dindo ≥III, LAR: low anterior resection, APR: abdominoperineal resection, PD: pancreatoduodenectomy, DP: distal pancreatectomy

退院時の食事形態と転帰をTable 6に示した．介入群では23例（44%）は常食，26例（50%）は全粥，2例（3.8%）は7分粥の摂取が可能であった．介入群では非介入群に比べ有意に常食が少なかった（P=0.03）．1例（1.9%）は低ナトリウム血症による脳障害で絶食のまま転院となった．介入群では42例（81%）は退院し，10例（19%）はリハビリ目的などで転院となった．介入群では非介入群に比べ有意に転院の割合が高かった．

Table 6  Meal status and discharge destination at the time of hospital discharge

	PPAP (+) (n=52)	PPAP (–) (n=210)	P value
Meal form			0.03
Regular	23 (44.2)	120 (57.1)
Rice gruel	26 (50.0)	86 (41.0)
Rice gruel in seven degree	2 (3.8)	1 (0.5)
Rice gruel in three degree	0 (0.0)	1 (0.5)
Abstinence from food	1 (1.9)	0 (0.0)
Outcome
Discharge	42 (80.8)	202 (96.2)	<0.01
Transfer	10 (19.2)	6 (2.9)
Death	0 (0.0)	2 (1.0)

Data expressed as number (%)

考察

75歳以上の高齢消化器癌患者の術後誤嚥性肺炎予防のために，PPAPによる周術期チーム医療による介入を行った．262例中52例をスクリーニングし，介入を行った．52例中10例に嚥下リハビリを施行し，その他の42例にも経口摂取開始時にSTが誤嚥の有無の確認をした．PPAP非介入群210例では術後誤嚥性肺炎を5例（2.4%）に認めたが，PPAP介入群52例には術後誤嚥性肺炎の発症は0例（0%）でPPAPによる介入で術後誤嚥性肺炎の発症を予防できた．

手術年齢の高齢化に伴い術後誤嚥性肺炎を合併する症例が今後も増加すると思われる．高齢消化器癌患者において，術後誤嚥性肺炎は時に致死的となりえる合併症の一つでありその予防は極めて重要である⁹⁾．昨今，周術期管理チーム医療が導入されている施設は多い．そのほとんどで，術前の口腔ケアが施行され，誤嚥性肺炎予防に有用性であったという報告が多数ある^10)～12)．当科でも消化器悪性腫瘍患者には全例に術前の口腔ケアを施行している．しかし，嚥下機能そのものが低下している高齢者では術前の口腔ケアだけでは術後誤嚥性肺炎の予防効果は不十分と考えられる．

医学中央雑誌（1964年～2021年）およびPubMed（1950年～2021年）で「術後肺炎」，「高齢者」，「チーム医療」をキーワードして検索したところ（会議録除く），食道癌以外の消化器癌の術後肺炎の予防についてはMikiら⁵⁾が胃癌で報告しているのみであった．Mikiら⁵⁾は75歳以上の高齢胃癌患者に対する術前の嚥下機能スクリーニングと，チーム医療による周術期の積極的リハビリ介入が術後肺炎の予防に有効であったと報告している．そこで我々は，術後誤嚥性肺炎ハイリスク患者の抽出と，術前の嚥下機能評価，術後の嚥下リハビリからなる“PPAP”を周術期チーム医療の一つとして75歳以上の高齢消化器癌手術患者を対象に施行した．

術後誤嚥性肺炎のハイリスク症例のスクリーニングには，術前の詳細な問診以外に嚥下機能の客観的評価も重要である¹³⁾．客観的評価法にはRSST，改訂水飲みテスト（modified water swallowing；MWST），食物テスト（food test；FT）などがあり，それらによる嚥下障害の有無についての感度は90%との報告がある¹⁴⁾．しかし，75歳以上の症例全例に客観的評価を行うのは困難である．そこで我々は，PFMの看護師により，PS 1以上の80歳以上の患者と，PS 1の75から80歳の患者には質問紙を用いてA項目に一つでもチェックがある患者を抽出し，抽出した症例に対して嚥下機能評価を行った．今回の検討では介入群は非介入群と比べ有意に低栄養であり，退院時の食事形態も常食が摂取可能な症例が少なく，転院が必要となった症例が有意に多かった．また，反復唾液嚥下テストでは介入群で96%が陽性であった．これらのことから，PPAP介入群の症例は非介入群の症例と比べフレイルな症例がより含まれていたと考えられる．また，脳梗塞，気管切開の既往などの誤嚥性肺炎のハイリスクとなりうる既往歴の有無についてはPPAPではスクリーニング項目には入れなかった．誤嚥性肺炎ハイリスク疾患の既往を有する症例は，術前からPSが低下し，嚥下機能についても低下していると考えられるため，PPAPではPS，嚥下機能に関する質問紙だけで評価を行った．結果として有意差はなかったが脳血管疾患の既往を有する患者は介入群で多い傾向にあった．したがって，PPAPの患者のPSと嚥下機能に関する質問紙を用いたスクリーニングで誤嚥性肺炎の高リスク患者をある程度スクリーニングすることは可能であると考える．

フレイルな症例が介入群に多く含まれていたと考えられる中で，術後誤嚥性肺炎の発症が介入群で0例であったことはPPAPによる介入が術後誤嚥性肺炎の予防に有効であった可能性が示唆される．しかし，非介入群で5例の誤嚥性肺炎の発生を認めた．5例はいずれも80歳以上の男性で，全例PSが0であったことから介入症例としてスクリーニングされなかった．高齢男性は誤嚥性肺炎の発症のハイリスクとなりうるため，80歳以上の男性については全例PPAPの対象に加えた方がよかった可能性がある．

スクリーニングされた全症例に嚥下リハビリを行うことは症例数が非常に多くなるため困難である．そのため，PPAPでは術後に嚥下リハビリを行う対象をSTが決定した．STは術前の嚥下機能の評価以外に，Mini-Cogテストによる認知機能の評価などを総合的に判断して嚥下リハビリ施行症例を抽出した．今回は介入群52例のうち誤嚥のリスクが特に高いと判断された10例（19%）に嚥下リハビリを施行した．10例中3例はMini-Cog scoreが2点以下で認知症が疑われる症例であった．嚥下リハビリを行わない患者についても経口摂取開始時にSTが誤嚥の有無の確認を行った．STによる全例への介入が術後誤嚥性肺炎の予防に有効であったと考える．

本研究は幾つかの制限を有する．第一に単施設の後方視的研究で，症例数が限られている．第二にPPAP非介入症例については，嚥下機能評価，認知症の評価を行っていないこと，非介入群で術後誤嚥性肺炎の発症を認めているため，PFMでのスクリーニングの妥当性の評価が不明確である．第三に介入群と非介入群の間に術後誤嚥性肺炎の発症率に有意差はない点である．今後はPPAP介入症例をさらに集積して再解析するか，無作為化比較試験の施行により，介入の有用性について再検討を行う必要があると考える．

以上，PPAPによる周術期チーム医療による介入は術後誤嚥性肺炎の予防に有用である可能性があると考えられた．

利益相反：なし

文献

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