2018 Volume 7 Issue 1 Pages 13-22
目的：DOTSによる服薬療養支援を受ける結核患者の療養生活の概念を明確化する．
方法：Rodgersの概念分析の枠組を参考として，地域DOTSを主体的に実施する機関の保健師8人から半構造化面接の協力を得て，語りの内容からカテゴリを抽出し構造的に概念を検討した．
結果：属性は，結核患者に対して実施されるDOTSによる服薬療養支援から影響を受ける療養生活の継続として捉えられ，3つのカテゴリにより説明された．先行要因は，DOTSによる服薬療養支援に際してのアセスメントの視点と重なるものであり，帰結では，結核患者の心理及び生活面の改善が導かれた．
考察：本概念のテーマは「治療の伴走者を得て完治にむけて走り続ける」として生成され，病を患う者とのヘルスケアパートナーシップの構築にも活用できる要素が含まれ，地域・公衆衛生看護学の発展に寄与できると考えられる．
結核は，世界の死亡率における最も大きな負担の一つであり，抗結核薬の耐性化並びにHIVの重感染が重大な問題となっている（WHO, 2017）．本邦においては，戦後の公衆衛生政策により罹患率が低下し続けてきたが，罹患率の地域差が大きく（結核予防会，2017），効果的な対策を講じていく必要がある．
結核対策の国際的戦略として実施されるDirectly Observed Treatment, Short-Course（DOTS）は（WHO, 1994），アフリカ諸国での結核対策として，治療成績の向上のために複数の抗結核薬による短期化学療法（Short-Course Chemotherapy）と専門職等による直接服薬確認（Directly Observed Treatment: DOT）を組み合わせた方策を由来とする（Styblo, 1989）．DOTSの効果については，保健医療従事者や家族，地域支援者によるDOT群並びに患者自身による単独服薬群における治療成績に差がなく，治療の阻害要因を考慮し，包括的に支援できる戦略の必要性が指摘されている（Karumbi et al., 2015）．本邦においては，「日本版21世紀型DOTS戦略」に基づき（厚生労働省，2015），治療開始からすべての結核患者へ関係機関との協働による服薬療養支援が行われ，療養を続ける結核患者に切れ目なく関わりが継続される．
本邦におけるDOTSによる服薬療養支援については，患者の特性に合わせた患者中心のアプローチにより治療中断を防ぐ重要性や（Shimamura et al., 2013），患者の疾病に対する受け止め方及び生活基盤を考慮し，他職種と連携して継続的に相談・教育的対応を行う支援の重要性が指摘されている（吉嶺ら，2009）．また，DOTSによる服薬療養支援を受ける結核患者を対象とした質的研究においては，結核患者が地域での療養生活を継続する中で内省し，自分自身を大事にすることで生きる意味を見い出そうとしていた経験や（長弘ら，2007），結核患者が感情的ニーズを満たしエンパワメントを達成していた経験が報告されており（Kawatsu et al., 2013），このような結核患者の心理や生活の変容をもたらす背景として，患者の特性に合わせた包括的なDOTSによる服薬療養支援の体制が明言されている．
本邦における結核患者の療養生活は，DOTSによる服薬療養支援と一体的に継続するものであり，療養生活の概念の明確化には患者の心理・生活面へ大きく影響をもたらす服薬療養支援の詳述を要する．また概念の明確化により，実践活動の向上のための示唆を得ることが可能である．以上より，DOTSによる服薬療養支援を受ける結核患者が，どのように療養生活を継続したか，それによりどのような帰結がもたらされたかについて記述し，“DOTSによる服薬療養支援を受ける結核患者の療養生活”の概念を明確化することを目的とする．
本概念を検討するため，Rodgers et al.（2000）が提唱する概念分析の枠組を参考とした．すなわち，概念は時間やその場の状況や文脈に応じて変化するという哲学的な基盤のうえで，概念の実際の用いられ方に関する共通の見解を明確化するものであり，概念の特性を示し定義を構成する「属性」，概念の生成に影響を与える「先行要因」，概念に引き続いて導かれる「帰結」からなる枠組を用いて捉えることが有用であるというものである．
本邦における結核患者への服薬療養支援は，他国に類を見ない系統的包括的体制により行われている．それを受ける患者の生活は諸外国のものと相違が大きいと考えられるため，「DOTSによる服薬療養支援を受けて療養する結核患者の療養生活」についての文献検討に加え（白谷，2014），本邦で実際に実施される服薬療養支援に基づく質的記述的内容を用いて概念を検討した．
1． 用語の定義本稿におけるDOTSによる服薬療養支援とは，「日本版21世紀型DOTS戦略」における，保健所または保健センターが主体で行う地域DOTSとする．地域DOTSでは，保健師のアセスメントによる患者の治療中断リスクに応じた段階的な服薬療養支援が行われる．また多機関連携のもと，すべての結核患者に対し病気や治療の説明，服薬環境の整備，精神的サポート等が行われる．よって，DOTSによる服薬療養支援を受ける結核患者を結核療養者とする．
2． 研究協力者及びデータ収集治療中断リスクの高い結核患者が多く登録される地域は国内都市部に複数あるが，高い治療完了率，すなわち服薬行動の継続を支える療養者を中心とした地域関係機関の協働による包括的DOTSを実施するA市を対象地域とした（山本ら，2003）．A市のすべての行政区に所属する当該テーマの管轄部署の長へ，文書を用いて研究の目的及び方法，インタビューにおいて聴きたい内容等について説明し，研究協力者の募集を依頼した．研究協力者の選定基準は，保健師経験年数及びDOTS経験年数が2年以上であり，インタビュー内容について回答可能である者とした．この結果，7箇所の保健センターに所属する8人の協力候補者が得られ，すべての者が基準を満たしていたため，8人へ改めて依頼し研究への協力を得た．本稿ではDOTSによる服薬療養支援を受ける結核患者の療養生活の明確化を目的としたため，インタビューはDOTSによる服薬療養支援が手厚く行われ，療養者の生活が十分に把握できていたと実感する事例やDOTSによる服薬療養支援が円滑に進められなかった事例及びその対処について語っていただくよう依頼した．
データ収集は1人60分程度の半構造化面接により収集した（2013年6月実施）．面接はプライバシーの保たれる個室で行い，基本属性を把握するためのフェイスシート及び文献をもとに作成したインタビューガイドを用いて尋ねていく形式とした．インタビューガイドの内容は，①保健師が認識する療養者の療養生活，②保健師が行う結核患者へのDOTSによる服薬療養支援の内容，③療養生活継続により生じる事象，④治療行動を阻害する要因について尋ねた．
半構造化面接の内容は研究協力者の許可を得て録音し，面接中に気づいたこと等も研究協力者の許可を得てメモに残した．面接は，無理に聞き出したりせず，研究協力者が自由な気持ちで語れるような雰囲気づくりに努めた．
録音した面接内容は，メモを見ながら繰り返し聴くことで語られた内容を十分理解できるよう努め，逐語録を作成した．
3． 分析分析は，録音内容を聞きながら逐語録を読み込み，研究協力者が伝えたい内容を注意深く探索しながら進めた．文章のまとまりごとに分けて最小単位ととらえ，検討する概念の属性，その生成に影響する先行要因，生成によりもたらされうる帰結の枠組を用いて該当する意味内容をコードとして抽出し，コードの意味内容について共通性を検討しながらカテゴリを抽出した．カテゴリ抽出の作業を繰り返して得られた複数のカテゴリについて，その特徴や類似性・相違性を比較しながらカテゴリ間の関係性を探索し，カテゴリの意味を包括し概念が定義づけられるテーマを生成し，概念の構造化を図った．
これらの作業を，段階的に進めたり戻ったりしながら繰り返し続け，概念として説明が成立するかどうかについて，結核対策における保健師活動の実務経験を有する研究者や質的研究及び概念分析の実績を有する研究者から意見を得て，妥当性の向上に努めた．また著者が所属する研究ゼミにおいても意見を得て，内容の改善に努めた．
4． 倫理的配慮研究の協力を依頼するにあたり，研究の目的及び方法，研究への協力，参加の任意性，個人情報の厳重な保護管理，匿名化したデータによる学術雑誌における公表等について文書及び口頭で説明し，文書による同意を得て実施した．
なお研究実施時に所属していた聖路加看護大学研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号13-005，2013年5月承認）．
研究協力者の基本属性を表1に示す．研究協力者8人はすべて女性であり，平均年齢が41.8 ± 13.6（範囲25～60）歳であった．すべての研究協力者から，1～2事例，合わせて12事例についての語りが得られた．
| 平均±標準偏差 | 最小～最大 | |
|---|---|---|
| 年齢（歳） | 41.8 ± 13.6 | 25.0～60.0 |
| 保健師経験年数 | 16.6 ± 12.6 | 2.3～38.2 |
| DOTS経験年数 | 5.1 ± 3.7 | 2.3～13.2 |
| 地域の人口* | 210,768 ± 60,395 | 147,094～307,078 |
| 年間結核登録数* | 43.9 ± 16.1 | 22.0～60.0 |
* 値は協力者の所属する行政区域における統計値（2013年）より算出
語られた12事例の対象者をa～lで表し，概要を表2に示す．DOTSによる服薬療養支援は，保健所でのDOTS（保健所DOTS）や保健師の訪問によるDOTS（訪問DOTS），委託薬局でのDOTS（薬局DOTS），診療所でのDOTS（診療所DOTS）のほか，受診時の同行も積極的に行われていた．また，これらの方策は組み合わせて実施されていた．
| ID | 性 | 齢 | 同居者 | 発病以前の職業 | 発見時の身体状況 | 療養生活に影響する主な事象 | DOTSによる服薬療養支援 | 治療の状況 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| a | 男 | 60歳代 | 無 | 鳶職 | 生活保護を導入し住居確保 | 1/週の保健所DOTS | 治療完了 | |
| b | 男 | 20歳代 | 無 | 職を転々とする | 発生届未提出のため把握遅れ 生活保護を導入し住居確保 治療中に2度行方不明となる |
毎日の保健所DOTS | 治療完了 | |
| c | 男 | 80歳代 | 妻 | 医師 | 間質性肺炎，大腸癌，呼吸苦で動けず | 3度目の発病・登録 治療の拒否感が非常に強い 家族不仲 |
1/週の訪問DOTS 受診時迎えに行き，同行 |
治療9か月目に死去 |
| d | 女 | 50歳代 | 兄一家 | アルコール依存症 呼吸苦で動けず救急搬送 |
排菌3+，病型II型 家族複数が発病・感染登録 家族不仲 |
1/週の訪問DOTS 受診時同行 |
治療完了 | |
| e | 男 | 70歳代 | 無 | 糖尿病，腰痛 | 肺癌疑のため開胸手術，癌否定，結核判明，医療不信あり ADL低下のため介護保険導入 |
看護師と交互に1/週の訪問DOTS | 完了予定 | |
| f | 女 | 30歳代 | 児2人 | 大量喀血，呼吸苦 糖尿病 |
生活保護，再発 排菌3+，巨大空洞，INH耐性 児は潜在性結核感染症 |
毎日の薬局DOTS 1/月訪問または保健所DOTS 児は学校（養護教諭）DOTS |
完了予定 | |
| g | 男 | 80歳代 | 無 | 会社員 | 認知症傾向 高血圧 |
毎日の薬局DOTS 受診時同行 |
治療完了 | |
| h | 男 | 30歳代 | 兄 | 倉庫管理 | 外国籍，排菌3+ 元妻を中心に兄・児が登録 受診の遅れ3か月以上 |
1/週の薬局DOTS 受診時同行（医療通訳同伴） 訪問または保健所DOTS |
完了予定 | |
| i | 男 | 70歳代 | 無 | 認知症傾向 糖尿病 |
ADL低下のため介護保険導入 | 1/2週の薬局DOTS 受診時同行 |
治療完了 | |
| j | 女 | 70歳代 | 無 | 糖尿病 | 1/2週の自宅遠方薬局DOTS 電話または来所相談 |
治療完了 | ||
| k | 男 | 20歳代 | 母 | 土木業 | 医師から理由なく内用期間延長を説明され納得せず中断 管理検診で重要管理の方針 |
電話・訪問も本人とつながらず 母へ1回/月の連絡確認DOTS |
治療9か月目に中断 | |
| l | 男 | 70歳代 | 無 | 建設業（寮制） | 呼吸苦で動けず | 排菌3+，人工呼吸器管理 退院後，在宅酸素療法導入 ADL低下のため介護保険導入 |
毎日の診療所DOTS 1/月の訪問DOTS |
治療完了 |
発見時の身体状況は，療養生活に影響が大きい合併症のみを示す．
治療の状況における完了予定は，調査実施時に治療完了まで1か月以内であったことを示す．
これより，本概念の特性を示す属性，DOTSによる服薬療養支援，概念の生成に影響を与える先行要因，概念に引き続いて導かれる帰結について説明する．文中において，語られた内容を同等の意味内容に分類して抽出したサブカテゴリは〔サブカテゴリ〕，それらを包括するカテゴリを【カテゴリ】，これらを関係づけ包括するテーマを〈テーマ〉で示す．また，サブカテゴリの意味合いを含みカテゴリの内容を象徴する代表的な語りの内容を太字斜体で示し（表3中の語りとは別），語りを得た研究協力者をA～Hで表す．
| 【カテゴリ】 〔サブカテゴリ〕 | 主な語り | ||
|---|---|---|---|
| 先行要因 | 【療養者を形成する要因】 | かなりお若い方なんですけど，ま，やはり，親御さんとの関係もかなり，話を聞くと問題があって，中学を卒業して家を出て住み込みでいろんな肉体労働をしてきた．…親御さんとの人間関係が上手くいってなかったってことになると，社会に出ても職場の中でも上手く人間関係が築けていけなくって，かなり短期間でお仕事を辞めてしまって，こう転々としていたというか，そうなるとやっぱり生活の質といいますか，かなりいろんな問題が出てきているようで…．B まず，病院に通うことがとっても大変で．この坂の多いT（地域）で，お家から最寄の駅まで，まあ普通の足だったら徒歩15分くらいの距離にお住まいなんですけど，もう筋力もかなり落ちているし，これで（前回，前々回の治療を）中断してて，肺の状態も良くないし，肺炎も合併しているので，息切れもあるし，でですね．歩いて駅まで，一緒にお家から歩いて1時間弱かけて歩いてたかなと思います．C 結核がわかったし，糖尿病がわかった．かなり糖尿病が重く，放置されてたっていう感じだったですね．インシュリンすぐさま入った方だった．細い感じで小柄な女性ですね．結核が糖尿病を引き起こしたって風に思ってて．そこはなかなか修正がきかないっていう…．G | |
| 〔健康状態〕 | |||
| 〔認知及び理解の状態〕 | |||
| 〔ADLの状態〕 | |||
| 〔これまでの生き方〕 | |||
| 〔療養者のできる部分〕 | |||
| 〔日常の役割の状況〕 | |||
| 〔近親者の状況〕 | |||
| 〔住居の状況〕 | |||
| 〔所得の状況〕 | |||
| 【疾患及び医療に伴い生じる要因】 | ずっと寮に入って生活をされていたんですけれども，保険には加入されてなくて，病院には全然行ってなかったんです．もう動けないくらい呼吸が苦しくなってしまって，どうにもならないってことで救急車を呼んで，最初は人工呼吸器管理までいって．―中略―会社では年1回の健康診断というのがあって，あの受けていて．でも，おそらく，この肺の状態だと前から毎年のように指摘されていたと思うんですけど，病院には全然行ってなかったっていう．やっぱりお仕事しないとそこ（寮）にはいられないと，がんばっていたのかもしれないです．H | ||
| 〔診断までの経緯〕 | |||
| 〔合併症や副作用を含めた症状〕 | |||
| 〔ケア提供者との関係性〕 | |||
| 〔病気や医療への受け止め方〕 | |||
| 属性 | 【病気を治す意思の確立】 | 「少しでも仕事をしたい」って職安にも行ったりしたんですけども，結局今，薬，結核の治療をしているっていうようなことで撥ねられちゃったことが何回かあったので，「やっぱり結核はちゃんと治療しなくちゃ，どこも雇っちゃくれないんだな」っていうようなことを話して…最後までDOTSが終了することが一つ（本人の目標）．B | |
| 〔病気や治療への理解〕 | |||
| 〔不満もある治療を受け入れる覚悟〕 | |||
| 【暮らしていくための資源の確保】 | 買い物とかお掃除とか，お炊事とか，生活支援でヘルパーさんが当初入っていたんですけど，結核の治療についても，よりケアを受けた方が…ということで，訪問看護にも入っていただいて，訪問看護が週1回で，お薬をセットしてもらって，糖尿の薬を含めてなんですけれども，朝昼晩で．それを本人が飲むという形で，できるだけ負担を軽くして．D | ||
| 〔住居と食事の保障による平穏〕 | |||
| 〔生活を補う手段の取得〕 | |||
| 【周囲の応援による治療意欲の維持】 | （相談できる人は）たぶん私だけでしたね，あのときは．初めて生活保護になった人だったし，男性のケースワーカーさんだったし，たぶんそんなに自分のことを親身になって話すとか深いことを話すということがなかったと思うから．あなたのことが心配，あなたのことを考えたいのと，そのためにお薬も飲んでもらうけれども，それ以外の心配事とか相談事があったら，いつでも受けるよねっていう姿勢．A | ||
| 〔主治医への信頼〕 | |||
| 〔身近な相談者を得る安心〕 | |||
| ＤＯＴＳによる服薬療養支援 | 【療養者の力量の見極め】 | この人，病院に待ち合わせ（という申し送られた方針）にして…携帯も持ってないし，連絡もつかないし，で，お家に奥さんいるんですけれども，もう関係が悪いんですよね．全然，薬の支援なんかもしていただけなかったし．ま，ご長男さんもそういう性格なので，もう，ちょっと関わりたくないという感じで．DOTSの支援者が全くいないような状況で，でも病院には行かなきゃいけないっていう状況のときに…．うーん．…で，お迎えに行く形にしたんですね．C | |
| 【信頼できる身近な相談者の務め】 | すごく訴えの多い方なんですよ．なので，ほんとに聞いてあげるっていうのが大事でしょうけど，その分，こちらが言うことも，すごく受け入れがよくなって，関係がうまくできたっていうとこでは，大きいかなって思います．結核治療のことというよりは，ちょっと外れてしまう，訴えも多いところを含めて，きちんと受け止めてあげるっていうところが大事かなと思いますけど．ほんとに少しずつでしょうかね…．無理ない，相手が，「こういう方かな」っていう，ある程度理解するっていうところから入って，その積み重ねの中で，こうね，相手と自然に築ける．G | ||
| 〔気持ちに寄り添う理解〕 | |||
| 〔不安や混乱の予防と対処〕 | |||
| 〔説得と支えによる辛抱強い動機づけ〕 | |||
| 【療養生活継続の見守り】 | 私一人だけじゃなくて，薬局の先生だとかの目が入るっていうことは，有効だったんじゃないかなっていう風に思います．薬局の先生も，結構ま，愛情ゆえに厳しく，「絶対これは飲むのよ」みたいな感じで言ったり．薬局DOTSだからといって，全部薬局に頼るっていうことではなくて，やっぱり訪問して，飲み忘れをみたりだとか，薬局の先生に伝えたりだとか，細かなところも大事なのかなって思いましたね．F | ||
| 〔療養者との療養継続方法の案出〕 | |||
| 〔自己管理を補う手段の活用〕 | |||
| 〔療養者を応援する体制づくり〕 | |||
| 【療養者の成長への信頼】 | この方やっぱり，今後もひとりで生きていかなくちゃいけない，っていうのがありますから，できるだけ…今までもたくさん努力してこられた．（肺がん疑いで開胸の）手術も受けて，命かけて，ね，今は結核治療を受けてるんですけども，やっぱり苦労しただけ，完治はしていただけるといいのかなっていうのは，本人もそう思っていらっしゃいますけど．D | ||
| 〔これまでの苦労や努力の尊重〕 | |||
| 〔がんばりへの称賛〕 | |||
| 〔療養者との今後の目標の思案〕 | |||
| 【地域の健康づくりへの貢献】 | 最初の面接で，だいたいDOTSのポジションって決めるんだけども，やっぱり最初の何日間かを，かなり丁寧にかかわることが必要だなって．家族背景であるとか，もうちょっとこう丁寧に見極めて，とくに高齢者とか，ちょっと中断リスクのある人については，その見極めを丁寧にする必要があるなと．高齢者って一見するとできてる，長年の社会生活で培ってきた表向きのようなもので，できているように思えて見誤ってしまうんですが，よくよく観察なり確認なりすると「あ，できてない」ってことがありますよね．E | ||
| 〔次なる支援にいかす経験知の蓄積〕 | |||
| 〔地域の健康課題の考察〕 | |||
| 〔地域資源の開発〕 | |||
| 帰結 | 【心身の回復】 | 病気そのものに対しては，ちゃんと薬を飲んで，体調がこう，ぐんぐん良くなっていくっていうのが自分でも感じていたようだし．体重も元に戻ってきたりだとか，ご飯も食べるようになってきたりだとか，顔色が良くなっていくっていう…．F | |
| 【他者との信頼の再構築】 | その頃にはお家で失禁だとかもするようになっていたけれども，介護保険とかは全然，勧めても全然入れさせてくれない．他の人にあんまり関わりたくないっていうところはありましたね．‐中略‐「もう，自分はもう死ぬんだ」ってことをずっと最後言われていて．で，「自分を看取ってくれる先生だけ，みつけてほしい」っていうところはあったんです．そこだけはあったんです．「もう，悔いはないから，ただ最後にね，あの死亡したときに死亡診断書を書いてくれる先生が必要だから，それだけはみつけてほしい」って言われて．C | ||
| 〔相談者との関係づくり〕 | |||
| 〔家族の関係修復〕 | |||
| 【生きがいの創出】 | 雨の日では（在宅）酸素（のボンベを引いて診療所DOTSへ行くことは）大変だから，看護師さんは「お家で待っててくれていいよ」って言ってくださるんですけれども，一生懸命自分で，歩いてしっかり行っているっていうのは，ご本人がもちろん，まじめで「しっかり治そう」っていう思いがあるっていうことと，やっぱり看護師さんなり誰かなりが見ていてくれるっていうのが，すごくあるのかなと思いますね．G | ||
| 〔周囲の期待への応え〕 | |||
| 〔治療を全うする信念〕 | |||
| 【自身へのケア】 | 気を付けてるっていえば，お酒タバコやめた．やめましたね，お酒タバコやめてましたね．お酒タバコすぐやめてますよ．やっぱりその諸々やっていたことが今回の結核の再発になったということで，彼女も気が付いたんだと思いますね．やめましたね．タバコは入院してすぐやめちゃったし，お酒は飲んでませんね．はいそれは，それは，きれいにやめてますね．そうですね，それは…彼女頑張ってますね．評価してあげることですね．それと，必ず定期的に受診する，それもできてることかもしれませんね．E | ||
| 〔これまでの生活の内省〕 | |||
| 〔健康にむけた生活の再開〕 | |||
なお文章及び図表中の「病気」は「結核」を示し，療養者及び関係者が用いる表現を使用することで，当事者にとっての概念に近似するよう努めた．
2． 属性本概念の属性は，【病気を治す意思の確立】，【暮らしていくための資源の確保】，【周囲の応援による治療意欲の維持】の3つのカテゴリにより説明された．
【病気を治す意思の確立】とは，保健師や看護師，医師等の専門家から病気や治療の必要性についての説明を受けての〔病気や治療への理解〕，副作用のある薬物を長期間内用するという〔不満もある治療を受け入れる覚悟〕により，病気を治す意思を確立していた．
薬局に本人がちゃんと行って，先生からも「がんばりましたね」とか「元気になりましたね」とかいうことで．本人もやっぱりこうそれなりに，達成感だとかそういうものはあるのかなっていう風に感じています．お薬が減ったときとか，「もうこんだけでよくなったんだ」っていうところだとか「あと少しで終わる」っていうところに関しては意欲的っていうか，前向きな感じがしたので．F
【暮らしていくための資源の確保】とは，生活保護の導入等により〔住居と食事の保障による平穏〕，ADLの低下を補う在宅支援サービスの導入による〔生活を補う手段の取得〕を経て，療養生活を継続するための資源を確保していた．
（家も財産もない療養者に対し）私たちも行けるところがないか探したり，あと，要介護ももってたので，高齢者施設みたいなところもいいのかなっていう風に，ご本人にも紹介したんですけど，「おじいちゃんおばあちゃんと一緒に何かするのは嫌だ」っていう風な．やっぱり「自分でできる」って思いが結構あったので，そこを大切にしつつ，でも，誰かに見ていてほしいっていうのがあったので，そこ（診療所DOTSがあり簡易宿泊所が立ち並ぶ地域に建つヘルパーステーションが階下にあるアパート）をご紹介したっていう形です．H
【周囲の応援による治療意欲の維持】とは，主治医との継続的な診療をとおして生じる〔主治医への信頼〕，保健師や家族，近親者と相談関係が築かれる〔身近な相談者を得る安心〕により，療養生活を継続する自身が支えられるものであった．
3． DOTSによる服薬療養支援（二度も行方不明になり）いろんなことがあったと思うんですけれども，「やっぱり治療していかなくちゃいけない」っていう風なことで，役所に毎日来て，お薬を飲んで，生活の話を私たち保健師に．私だけじゃなくてその他の，係長もうちは保健師ですし，係長，T保健師，それからあと新人の2人も，5人の保健師が面接をして，いろんな形で．B
属性は，以下の5つのカテゴリにより説明されるDOTSによる服薬療養支援に影響されるものであった．DOTSによる服薬療養支援における【療養者の力量の見極め】とは，先行要因にみられる療養者の特性をさまざまな視点から把握し，包括的に捉え療養生活を継続する力量を見極めるものであった．
糖尿病を治療中断したということが，まず一つ，大きいんですね．で，もしかしたら，この人はちゃんとこう，「自分でちゃんと治療しなきゃいけない」とか，自分の健康意識とか，…．結核っていうこともあって，糖尿病もあって，それでもやっぱなんとなく中途半端に生きてきたわけですよね，今までね．で，で，おタバコ，お酒，その辺も日常的に…という感じの方だったんで．うーん．おっしゃる以上にもしかしたら中断リスクが高いかなということが一つ．E
次いで【信頼できる身近な相談者の務め】とは，療養者の病気や治療の辛さを親身になって慮るという〔気持ちに寄り添う理解〕であり，療養中に生じる不安，医療にかかるうえでの混乱や問題，治療中断の発生を防ぎ，問題の拡大を阻止するという〔不安や混乱の予防と対処〕であり，また治療の必要性を継続的に伝えるとともに，治療を継続するうえでの精神的な支えとなることで動機づけを強固にするという〔説得と支えによる辛抱強い動機づけ〕であった．
本当にここまでして（病院に）連れて行く必要があるのか，本当に，あの，こんなね，ご高齢で，命も，その後すごい長い人ではないっていうのは，わかって．それで肺炎，肺炎だとか思っていらっしゃったし．かなり体力も落ちている中で，そこまでする必要が本当にあるのかな，この人のためかなとか思ったところではあったんですけど．やっぱりね，結核っていう病気で悪くなれば人にうつしてしまうっていう状況になる可能性のある病気である以上，「飲んでね」って，そういう迷いがありながらも言うしかないんだろうなと…．C
【信頼できる身近な相談者の務め】と同様に，その後の服薬療養支援を継続していくうえでの下地となる【療養生活継続の見守り】とは，薬局DOTSの活用や学校DOTSの開発等，療養を継続する方法を話し合うという〔療養者との療養継続方法の案出〕とともに，薬カレンダーや薬手帳等の活用による〔自己管理を補う手段の活用〕，副作用の強い薬物の長期間の内用に励む療養者を応援するという〔療養者を応援する体制づくり〕を図るものであった．
お薬を継続して飲んでいただけるような配慮っていうところを大事にしたい．そのために，どういった工夫が必要なのか，ご本人に対して，ご家族に対してこの方法がいいのか，っていうところをできるだけ，きちんと考えて合わせていくっていう，そこは大事かなという風に思います．あとは，やはりいろいろな連携っていうところでね，やっぱり配慮するっていうところが大切．G
さらなる段階として，【療養者の成長への信頼】とは，これまで苦労や努力を重ねてきた療養者を尊ぶ〔これまでの苦労や努力の尊重〕とともに，治療の継続だけでなく生活全般を見つめ直し改善しようとする〔がんばりへの称賛〕をとおして，〔療養者との今後の目標の思案〕を図るものであった．
栄養指導受けてるし，わかってないわけじゃない，間食の量，過ぎてるだけですね．どこかで甘えが出てる，そういうところを見守りつつ，見守りつつ，「ここの部分はこうしようね」って．丁寧に丁寧に丁寧に．やっぱり生活するのは彼女だし，食べるのも彼女だし．全否定しちゃうといろんなことが全部崩れちゃう．それよりは今の状態が決していいと思ってないし，本人もいいと思ってないから．でも，どうしたらいいかを一緒に考える．E
さらに，担当する療養者だけでなく，そのほかの療養者や地域の健康課題にも視野を広げる【地域の健康づくりへの貢献】とは，療養者への服薬療養支援をとおして生じた保健師自身の気づきや学びを蓄える〔次なる支援へいかす経験知の蓄積〕や〔地域の健康課題の考察〕により，薬局DOTSの開拓や地域に必要な施策化を図るという〔地域資源の開発〕であった．
今後K（地域）に住む方達の予防ということを考えたときにも，今のケースがどういう要因があって結核になったか分析しないといけないですよね，予防の立場だから．そうしたときに…何ができるのか，今この人たちがどういうことが，どういう条件が整っちゃったから結核になっちゃったんだろうということを分析して，これがなければ結核にならなかったということだから，糖尿病が悪化しないうちに病院につなぐシステムとか，食事をきちんと食べれるシステムとか，何を作ったらいいだろうとかに結びつきますよね施策として．A
そして，これらを関係づけ包括するテーマとして，〈治療を走り切る療養者の伴走を務める〉が生成された．すなわち，ときとして不満を抱えることもある治療を完了しなければならない療養者に対し，療養生活を継続する環境を整え，信頼関係を強固にし，治療意欲の維持を支えながら，また療養者の成長を信じる，伴走者のような役割を務めるというものであった．
4． 先行要因DOTSはいろんな方がいらっしゃるので，「こうするのがいい」っていうのはなかなかないと思うんですけど，本人が納得いってないことを，まあまあ，最後まで走り切ってもらう，6か月間とか，9か月間とか，走り終えていただく，こう伴走者的な役割がとれるようになってきたのかなとは思っています．D
本概念の先行要因は，服薬療養支援のための患者アセスメントの視点から語られ，【療養者を形成する要因】には，生物的要因として，糖尿病等の合併症や健康に対する考え方等を含む〔健康状態〕，病気や治療に対する受け止め方や言語理解等を含む〔認知及び理解の状態〕，療養生活を継続するための〔ADLの状態〕が含まれた．行動的要因として，〔これまでの生き方〕にみられる療養者や家族の生活歴や生き方，セルフケアの力を推測する〔療養者のできる部分〕，現在療養者が担っている〔日常の役割の状況〕が含まれた．社会的要因として，家族や同居者等の生活・健康状態である〔近親者の状況〕，療養生活の環境を含む〔住居の状況〕，〔所得の状況〕が含まれた．
【疾患及び医療に伴い生じる要因】には，結核が発見されるまでの生活を含めた診断までの経緯である〔診断までの経緯〕，療養生活継続の際の阻害要因ともなりうる場合がある〔合併症や副作用を含めた症状〕及び〔ケア提供者との関係性〕，治療に対する不信や不満がみられる場合もある〔病気や医療への受け止め方〕が含まれた．
これらの先行要因は，保健師がDOTSによる服薬療養支援を行う際のアセスメントにおいて評価され，これらの要因を統合して本人を包括的に捉え，療養生活を継続する力量を見極めていた．
5． 帰結本概念の生成に引き続き導かれる帰結として，【心身の回復】，【他者との信頼の再構築】，【生きがいの創出】，【自身へのケア】の4カテゴリが導かれた．
【心身の回復】とは，治療やケアの受容を継続することで身体だけでなく傷ついた心も回復するというものであった．【他者との信頼の再構築】とは〔相談者との関係づくり〕や不仲であった〔家族の関係修復〕により，これまでの生活や罹患に伴うストレスの中で失くしていった他者に対する信頼を取り戻すものであった．【生きがいの創出】とは，療養生活を継続する中で応援してくれる家族や支援者へ〔周囲の期待への応え〕が生じ，その継続の中で〔治療を全うする信念〕の生起に至る者がみられるというものであった．【自身へのケア】とは，支援者との関わり合いをとおして〔これまでの生活の内省〕を重ねていき，次第に〔健康にむけた生活の再開〕をするというものであった．
6． 概念の構造及びテーマ本概念の構造を図1に示す．本概念は，先行要因から影響を受けるとともに，結核患者に対して実施されるDOTSによる服薬療養支援からの影響も受け，帰結を生起していた．最終的に，本概念が定義づけられるテーマを〈治療の伴走者を得て完治にむけて走り続ける〉とした．
DOTSによる服薬療養支援を受ける結核患者の療養生活
本概念の属性において【病気を治す意思の確立】及び【暮らしていくための資源の確保】，【周囲の応援による治療意欲の維持】のカテゴリが得られた．【病気を治す意思の確立】にみられるように，結核の治療は副作用を生じる長期間の化学療法の継続を必要とするものであり，療養者は病気や治療の必要性を理解し治療を受け入れていた．結核患者への支援技術について質的に記述した研究では，共感的で患者が信頼できるサポート，治療に対する動機づけの重要性が報告されており（Shimamura et al.，2013），身近な相談者からの継続的な動機づけが必要であったことが考えられる．また【暮らしていくための資源の確保】にみられるように，語られた事例の多くは住居や経済的問題のほか，家事支援やADL補助を必要とする状況下にあり，補完するためにサービスや制度の導入，多職種連携による見守りの体制が組まれていた．治療中断リスクの高い結核患者へのDOTSについて検討した研究では，地域での療養生活を継続するためには食事の確保等にみられる生理的欲求及び住居や生活の安定を保障する安全の欲求を満たす必要性が報告されており（長弘ら，2007），療養とともにある生活を継続していくための資源を整える必要性があったことが考えられる．さらに【周囲の応援による治療意欲の維持】にみられるように，治療の過程で主治医や家族，保健師からの励ましやサポートを得ており，結核患者の療養生活の継続において主治医や支援者，家族等との関係性構築が重要な働きをもたらしたことが解釈できる．
また，本概念の帰結として，治療の遵守のみならず療養者の生活及び健康行動の向上が示された．結核患者のQOLに影響を与える要因として，抗結核薬による治療だけではなく，治療やDOTS介入による他者との信頼関係の構築や生活環境の改善が，心理面や生活行動の改善へ影響をもたらすという報告にもみられるように（長弘ら，2007），DOTSによる服薬療養支援が，治療行動のみならず，帰結である【他者との信頼の再構築】，【生きがいの創出】，【自身へのケア】のカテゴリにみられる生活及び心理的側面へ与える意義の大きさを示したと考えられる．
2． 実践への示唆DOTSによる服薬療養支援として，〈治療を走り切る療養者の伴走を務める〉というテーマが記述された．これは病を患いストレスを抱える療養者が治療を走り切るために，家族や周囲と協力しながら必要な環境・資源を調整し，治療終了まで療養者を支え続けるというものであり，療養者の特性に応じた包括的継続的ケアを特徴とするDOTSによる服薬療養支援の重要性が改めて示された．
本稿で示されたDOTSによる服薬療養支援にみられる要素を，解決困難な生活・健康問題を抱える集団へ適応することで，彼らの心理及び生活面を改善できる可能性が考えられる．このような患者は，日本版21世紀型DOTS戦略において，治療中断リスクが最重度の患者と位置づけられ，住所不定者，アルコール依存症者，薬物依存症者等とされている．公衆衛生政策における最重要課題の一つでもある集団であり，また解決が困難な課題でもある．早期発見の要素と合わせてDOTSによる服薬療養支援にみられる対象特性に応じた包括的継続的なサポート体制を構築することの有用性が考えられる．
また，DOTSによる服薬療養支援は，医療機関，保健所または保健センター，福祉機関，薬局等，さまざまな関係機関の協働による地域包括ケア体制の一例であると考えられる．このような体制下では，連携においてさまざまな問題・課題が生じる．実践活動においては，円滑な連携及び患者の個別性に応じたケアが求められ，保健師が担う役割は大きく，ニーズや時勢に合わせたケア体制の調整・開発とともに，患者の心情に寄り添う個別性に応じたサポート及び生活改善への働きかけが必要である．
3． 研究の意義及び限界課題本稿では，対象の特性に応じた包括的な服薬療養支援を受ける結核患者の療養生活を検討し，概念の定義として〈治療の伴走者を得て完治にむけて走り続ける〉を見い出した．これには，病を患う者とのヘルスケアパートナーシップを構築していくうえで活用できる要素が含まれており，地域・公衆衛生看護学の発展に寄与できると考える．
一方で結核の罹患状況には地域差があり，本稿では，社会資源の整備された都市部地域に登録される療養者への支援内容についての語りが主であった．社会資源が限られる地域では，住民独自による代替資源の創出もみられるため，本稿の結果では得られなかった知見が得られることが考えられ，地域を広げて検討する必要がある．またDOTSによる服薬療養支援は多職種連携による包括的アプローチであるため，保健師のみでなく他職種からも知見を得る必要がある．語りの一部は過去について語られたため，リコールバイアスが生じた可能性が否めない．
本稿は，支援のプロバイダーである保健師の語りを質的に分析した結果であり，結核療養者の心身の回復が，どのようになされたかのプロセスを記述して示すにとどまり，正確な因果関係や回復の度合い，それらに関連する要因等については，当事者である療養者から広範囲に回答を得て，実証的に検討していく課題がある．
本研究にご協力いただいた保健師の皆様，研究協力者の調整にご尽力いただいた担当保健師様，結核予防会結核研究所の先生方へ，深く感謝を申し上げます．ご指導いただきました聖路加国際大学 麻原きよみ先生，結核予防会結核研究所 石川信克先生へ，心より御礼申し上げます．
本研究は2014年度聖路加国際大学大学院博士論文のための予備研究内容を加筆修正したものです．
