症例は75歳男性で，胸腔鏡下肺切除手術が予定された．Th7-8より硬膜外カテーテルを留置し，アドレナリン添加2％リドカイン3mLを投与，冷覚低下を確認後に全身麻酔を行った．手術開始前，終了前に0.25％レボブピバカイン計8mLを単回投与するとともに，術中はフェンタニル添加0.125％レボブピバカインを5mL/hで持続投与した．手術終了後Th5-6以下で広範囲な知覚・運動麻痺を認めた．麻酔薬の持続投与を中止し，硬膜外カテーテルから造影剤を投与したところ，脊椎後側に8椎体にわたって広がる線状陰影を認め，硬膜下腔への留置が疑われた．投与中止約6時間30分後に知覚・運動麻痺は消失し，その後合併症なく退院した．
