2022 年 42 巻 7 号 p. 654-659
従来の医療安全では,事故の原因を特定し対策することで再発を防止するアプローチが主流であった.しかし防止策の効果もある程度で上限が見え,防止策として増やした手続きが新たな事故の要因になることが問題となってきた.そこで近年は,むしろ日常業務でなぜ事故が起こらないのか調べることで安全維持能力を高めようとするアプローチが重視されるようになってきた.しかしながら,日常業務がなぜうまくいっているのか評価することの意義や具体的アプローチについては明確な指針がない.本論文ではこれまでの安全研究のアプローチや事故の捉え方の変遷を踏まえながら,近年の医療安全研究のトレンドや今後のアプローチについて整理する.