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保険診療の疑問に答える―何が許されて，何が許されないのか―
2019 年 26 巻 1 号 p. 14-22
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2019 年 26 巻 1 号 p. 14-22
何が許されて，何が許されないのか．保険診療において基本は，“医科点数表の解釈”1)（いわゆる青本）に記載されている文言が，“許されていること”になる．一方，その解釈は時として難しく，また日々の臨床とはそぐわないことが生じているのも現状である．
日々の臨床において“これだけ患者のために行っているのに…行っている診療は正当なのに…なぜ査定されるのか”と，憤りを感じている医師は少なくないと思われる．しかし，もう一度，基本を見直すことも大切である．さらに将来，ペインクリニックでの開業を考えている人には，保険診療の知識は必ず必要となる．診療経験の浅い人や，おもに手術室業務を中心としている人は保険診療に接することは少ないため，何が基本なのかもわからないことも多いと考えられる．
本稿では保険診療の意義，概要と審査の流れ，さらにペインクリニックでの保険診療において最低限の必要な知識を整理し，診療報酬の請求において注意すべき点について述べ，多くの方々の明日からの日常診療に少しでもお役に立てればと考える．なお，疾患名や神経ブロックに薬剤名を記すが，利益相反事項はない．
保険診療とは，国民健康保険や社会保険などの公的医療保険制度が適用される診療を受けることで，本邦では国民皆保険制度となっている．すなわち国民はすべて，いずれかの医療保険に加入し公的医療保険で保障されている．このことにより医療機関を自由に選べ，安い医療費で高度な医療が受けられる．逆にいえば国民の安全・安心な暮らしが保障されているのは公費が投入され，皆保険が維持されているからともいえる．一方，近年医療費増大が深刻な問題となっている．本邦において65歳以上の高齢者が総人口に占める割合は，2030年には31.8％に達すると予想され少子高齢化が急速に進んでおり，医療保険制度の破綻が生じる可能性が指摘されている4)．
保険診療の概要を図1に示す．被保険者（患者）は，医療保険者に各保険の保険料を支払い，あるとき全身どこかの具合が悪くなると，保険医療機関を受診することとなる．そこでいろいろな診療を受け，各患者の保険に準じた一部負担金を支払う．保険医療機関は，各患者に行った診療の報酬を各審査支払機関に請求する．各審査支払機関は，保険医療機関から請求のあった診療報酬が適切か否かを審査し，適切な審査済の診療報酬請求書を医療保険者に送る．医療保険者は，各審査支払機関に診療報酬（請求金額）を支払い，各審査支払機関は，保険医療機関に診療報酬を支払うこととなる．
保険診療の概要
診療報酬は，診療報酬明細表（レセプト）で請求する．
保険医療機関から各審査支払機関に診療報酬として請求される際の書類が，診療報酬明細書（レセプト）であり，各審査支払機関の審査員はこのレセプトを見て，行われた診療が適切であるか否かを審査する．近年，このレセプトはほとんどが紙媒体ではなく電子媒体となっており，コンピューター上での審査となっている．
本稿では，診療報酬の請求についておもに述べる．
審査の流れを図2に示す．保険医療機関から各審査支払機関に提出されたレセプトは，適切ではない（査定），または適切（容認）のいずれかに審査される．この審査において査定されたレセプト内容は保険医療機関に戻され，内容に疑問または不服がある場合には各審査支払機関に再審査の申し出が可能である．また容認されたレセプトは，医療保険者から“不適切なのでは”と再審査の申し出がなされると，初回審査から6カ月以上前までさかのぼり再審査が行われる．
審査の流れ
レセプトを請求する場合，またはそれが適切か否かを審査するうえではもちろんルールがあり，それに準じて請求され審査されている．そのルールは健康保険法などの各法によって取り決められており，厚生労働大臣が定めたものとなっている．一般的には，“医科点数表の解釈”1)（以下，青本），“診療点数早見表”などの書籍を通じてそのルールを解釈している．
1． 医科点数表麻酔・ペインクリニックに関しては，青本において“第11部 麻酔”の項が主となり，頭文字が“L”で記載されている．まず1～6の通則があり，“麻酔の費用は，第1節及び第2節で算定すること，乳幼児加算や休日加算など”が記されている．次に第1～4節が記載されており，第1節は麻酔料（L000～L010），第2節は神経ブロック料（L100～L105），第3節は薬剤料（L200）で，第4節は特定保険医療材料（L300）となっている．すなわち神経ブロックは，“第11部 麻酔”に含まれており，おもにこの第11部に記載されている内容に準じた診療を行わなければならない．
通則4では，“同一の目的のために2つ以上の麻酔を行った場合の麻酔料及び神経ブロック料は，主たる麻酔の所定点数のみにより算定する”となっている．ならば違う目的であれば2つ以上の神経ブロックが認められるか，となると，第2節の神経ブロック料の連絡事項として“同一日に2種類以上の神経ブロックを行った場合には主たるもののみ算定”と記されており，目的が違っていても同一日に2種類以上の神経ブロックは請求できないこととなる．
第2節の神経ブロック料を図3に示したが，神経ブロック料を“局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用”と“神経破壊剤又は高周波熱凝固使用”に分け，それぞれの神経ブロックが明記される．それぞれの患者の疾患や病態に応じた病名が必要となり，それに対して病名に準じた治療・神経ブロックを行うこととなる．
第2節 神経ブロック料
点数表を解釈するうえで厚生労働省からの通知や連絡事項が大事である．“1）神経ブロックとは，疼痛管理に専門的知識を持った医師が行うべき手技であり…”と記載されており，神経ブロックを施行するうえでの専門性や安全性が求められている．また“2）…局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合においても神経ブロックとして算定できる．この場合には，医学的必要性について診療報酬明細書に記載する”となっている．すなわち神経ブロックにステロイドを用いた場合には，必ずその必要性を明記しないと査定の対象となる．ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液はもちろん必要性を記載しなければならないが，その適応が皮下・筋・静注となっているため記載しても査定の対象となる場合もある．
また“3）同一神経のブロックにおいて神経破壊剤又は高周波熱凝固法使用によるものは，がん性疼痛を除き，月1回に限り算定する．局所麻酔剤により有効性が確認された後に神経破壊剤又は高周波熱凝固法を用いる場合に限り，局所麻酔剤によるものと神経破壊剤又は高周波熱凝固法によるものを同一月に算定できる”と記されている．では，同一神経ブロックで神経破壊剤を用いた後に効果が十分でなく，局所麻酔剤を用いて再度，行った場合はどうなるだろうか．この場合には，その必要性を記載しなければ査定の対象になってしまう可能性がある．
“4）神経根ブロックに先立って行われる選択的神経根造影などに要する費用は，神経根ブロックの所定点数に含まれる”と記載されている．また連絡事項で“神経根を特定して神経ブロックを行うためには，造影又は透視下に正確に神経根を特定しなければならず，こうした処置が神経根ブロックと同時に行われている必要がある”と追記されている．すなわち神経根ブロックの確実性や安全性が問われており，局所麻酔剤とともに造影剤が請求されていることや透視下で行ったことの明記が必要となる．造影剤の請求や明記がない場合には査定の対象となる．近年，超音波ガイド下で行われることもあるが，その場合にも“超音波ガイド下で安全に行った”などの明記は必要となる．
“5）神経ブロックに先立って行われるエックス線透視や造影等に要する費用は，神経ブロックの所定点数に含まれ，別に算定できない”と記されている．先立って行われる超音波ガイドは，もちろん算定できない．また経皮的動脈血酸素飽和度測定や非観血的連続血圧測定も算定できない．青本第3部の検査，第3節の監視装置による諸検査の項で経皮的動脈血酸素飽和度測定は，“ア．呼吸不全若しくは循環不全又は術後の患者で酸素吸入行っているもの…”，“イ．静脈麻酔，硬膜外麻酔又は脊椎麻酔を実施中の患者に行った場合”と通達されており，非観血的連続血圧測定は，“トノメトリー法により麻酔に伴って実施した場合のみに算定”とされている．すなわち神経ブロック施行時には対象にならない．
“6）同一日に神経ブロックと同時に行われたトリガーポイント注射や神経幹内注射については，部位にかかわらず別に算定できない”，さらに“7）トリガーポイント注射は施行した回数及び部位にかかわらず，1日につき1回算定できる．トリガーポイント注射は，神経幹内注射と同時に算定できない”と記されている．皮内，皮下および筋肉内注射，局注や局所病巣内注射は，トリガーポイント注射と同等と判断される．腱鞘内注射も注意すべきである．青本第6部の注射，第1節では，その回数の制限はなく神経ブロックと併用可能であるが，腱鞘内注射を行った部位の記載がない，またその回数が多い場合には，トリガーポイント注射と同等と判断され査定の対象となる場合もある．関節内注射においても神経ブロックと併用可能であり施行回数に特に制限はないが，腱鞘内注射と同様に施行部位の記載がない場合やあまりにも頻度が多い場合は査定の対象となりうる．さらに椎間関節や仙腸関節内注射は，確実に関節内に注射されているか不明のためトリガーポイント注射と同等と判断され，査定の対象となる場合もある．
2． 基本的なルール青本に記載されている文言より，さらに基本的な事項として厳守しなければならないルールを図4に示した．行った診療行為に対する適切な病名記載はもちろんであるが，その病名の部位記載は必須である．また同じレセプトに“がん性疼痛”と“慢性疼痛”の病名が並列して記載されている場合やたとえば“帯状疱疹”や“帯状疱疹後神経痛”など，急性期か慢性期か判断に迷う病名の同時記載は避けなければならない．特に日付が同じや近い場合では，審査側は病態の解釈や判断に迷うこととなる．病名を整理し行った診療を明確にしないと，審査員には行った診療行為が正確に伝わらない．前述したが，審査員はレセプトに記載されている内容から患者の病態，治療やその正当性を判断している．
厳守しなければならない基本ルール
審査結果で査定される場合には，その査定内容からA～Dで査定理由が明記される．A：適応外，B：過剰・重複，C：その他の医学的理由，D：算定要件に合わない（ルール上不適当）となっている．以下に実際の事例を提示し検討する．
事例1（図5）：頸椎症性神経根症は，星状神経節ブロック（stellate ganglion block：SGB）は適応となるが，生理食塩水は必要なく，さらに1％リドカイン15 mlは過量である．B査定となる．腰部交感神経節ブロックは適応外：A査定である．この施設では，神経ブロック時の薬剤の請求がどれも同じとなっており，施設の傾向として正当な診療を行っているか否か，疑問が生じることとなる．
事例1：正当な診療に基づいたレセプトが必要
事例2（図6）：この事例は，病名に部位記載がないため正当性がないと判断される．帯状疱疹には，“顔面”，三叉神経痛には，“第1枝”または“症候性三叉神経痛第1枝”が必要である．したがってすべてA査定とされる可能性がある．優しい審査員であれば“返戻”とし，保険医療機関にその必要性を問うかもしれない．あるいはA査定としてすべて査定してしまうのは忍びないとBまたはC査定で保険点数の低いトリガーポイント注射に変更される可能性もある．
事例2：病名に部位記載がない
事例3（図7）：この事例では，すべてC査定される可能性がある．三叉神経半月神経節ブロックは，三叉神経痛第2枝に適応はある．一方，このブロックは，外来で安易に施行できる手技ではない．透視下で造影剤を用いて安全に行ったなどのコメント記載が必要となる．神経根ブロック，胸・腰部交感神経節ブロック，腹腔神経叢ブロックや上下腹神経叢ブロックなども同様で安全に確実に施行していることがレセプト上でわかるようにしなければならない．
事例3：レセプトの記載で注意が必要な神経ブロック
事例4（図8）：同じレセプト上に“前立腺癌”と“慢性疼痛”の病名が並列して記載されている．がんの痛みなのか，慢性の痛みなのか，さらに痛い部位は腰部でよいのか，病態が不明である．フェンタニルクエン酸塩貼付剤は，がんと慢性の痛みの両者の鎮痛に適応があるが，トラマドール塩酸塩・アセトアミノフェン配合剤（トラムセット配合錠®）は，がんの痛みの鎮痛には適応外となる．
事例4：病名の整理が必要なレセプト
事例5（図9）：浅頸神経叢ブロックの効果が得られる神経支配領域は，上肢ではない．したがって頸椎症による上肢痛には適応とならず，A査定となる．病状に見合った病名と診療が正当となる．たとえば後頭神経ブロックは，後頭神経痛，筋緊張性頭痛や第2，3頸神経領域帯状疱疹などである．外側大腿皮神経ブロックや仙腸関節枝神経ブロックは，腰部脊柱管狭窄症のみではなく外側大腿皮神経痛や仙腸関節痛などの痛みも適応となる．行った神経ブロックの効果が得られる領域の，明確な部位が明らかとなる病名が正当であろう．
事例5：神経ブロックに見合った病名であるか，用いている薬剤量は適切か
またSGBに1％メピバカイン8 mlとジブカイン塩酸塩・サリチル酸ナトリウム・臭化カルシウム5 mlが請求されている．SGBは，1％メピバカイン8 mlで十分である．ジブカイン塩酸塩・サリチル酸ナトリウム・臭化カルシウム5 mlは，過量でB査定となる．もしトリガーポイント注射を併用し，薬剤のみを請求したのであればその旨を詳記・コメントをする必要がある．
事例6（図10）：急性期および慢性期と解釈できる病名が併記されていることで，神経ブロックの施行回数の許容に違いが生じる事例である．“帯状疱疹後神経痛”の病名の日付の数日後に“帯状疱疹”の病名が記載されている．これは皮膚科で“帯状疱疹後神経痛”と病名記載され，その後に紹介されたペインクリニックで発症1カ月程度であるため，“帯状疱疹”と病名を記載している．審査側で“帯状疱疹”なのか，“帯状疱疹後神経痛”なのか，すなわち急性期か，慢性期かの解釈の相違で施行頻度の許容に違いが生じてくる．胸部硬膜外ブロックを8回施行しているが，“帯状疱疹後神経痛”と解釈されれば8回は過剰となりB査定と判断されうる．8回施行した診療の正当性を明確にするには，“2月3日発症で急性期であり，非常に強い痛みを伴っていた”など経過や病態を症状詳記する必要性がある．
事例6：病態にあった急性期と慢性期の病名整理
神経ブロックの施行回数は，急性期と慢性期では解釈に違いが生じるが，基本は1回/週と思われる．急性期では，頻回施行が許容されると考えられるが，その回数に規定はなく，どの程度許容されるかは施設の傾向（過度な頻回施行が多くみられるなど），各審査員の裁量や各審査機関の取り決めなどによる．病態の判断や施行頻度が許容されるか否かに迷う場合には，症状詳記を記載してその必要性を明記する．慢性期の場合には，漫然とした神経ブロックの継続には注意が必要である．病名の年月日が数年前で漫然と神経ブロックを継続している場合には，査定対象，もしくは点数の低いブロック，たとえば腰部硬膜外ブロックであればトリガーポイント注射や傍脊椎神経ブロックなどにC査定とされうる．
急性期と慢性期の判断は，レセプト上の情報からは病名と病名の年月日でなされることとなる（図11）．急性期とは，病名の年月日からは，審査月の3カ月以内が目安となると思われる．3カ月程度で病名の年月日を変更し頻回施行している施設もあるが，審査時に審査月の6カ月前までは施行回数の確認が可能（縦覧）であるため，頻回施行の継続は判明してしまう．それをふまえて正当な診療を行うべきである．
疾患の急性期か慢性期かの明確な提示
基本的なルールを守って診療報酬請求がなされなければならないが，実際の診療で医科点数表での判断は，その解釈によって迷う部分も多く，行われた診療についての解釈の相違も生じる．一般的ではない診療報酬請求を行い，それを強引に正当化する医療機関があるのも事実である．一方，審査側の問題もある．各審査員によって判断の違い（個人格差），さらに地域格差（審査が厳しい地区とそうでもない地区や，審査員が麻酔科・ペインクリニックの医師か他科の医師か）が生じているのも現状である．麻酔科・ペインクリニックの医師は，47都道府県すべてで審査員として属してはおらず，2017年7月時点で19都道府県程度である．
今回保険診療の現状を把握するために，おもに麻酔科・ペインクリニック医師の審査員または審査経験者の8名の協力を得て，いくつかの保険診療上の疑問点に関しアンケートを行った．回答結果は，あくまでも参考意見であり，どの地域においてもそれぞれの診療報酬請求を正当化させる内容ではないことを理解いただきたい．
1） アンケートの結果①病名の年月日はどの程度の期間有効か，“病名が古い”とはどの程度の期間で判断するのか．
ほぼ全員が，期間だけでは判断せず病態・病名によって判断していた．急性期か慢性期かで判断し，急性期ならば2～3カ月，症状が変化している場合には，病名の更新が必要，縦覧で確認し何カ月も開いていれば，返戻または査定する，疾患にもよるが5年を目安とするとの回答があった．
②“帯状疱疹後神経痛”の病名で月何回まで神経ブロック施行は許容か．
4名が，1回/週を基本とした．罹患してからの時期，症状などで異なる，ブロックの内容によるとし，週1回以上については，医療機関ごとの傾向を考慮する，あるいは返戻とし詳記を求めると回答していた．さらに帯状疱疹後神経痛であれば，基本はトリガーポイント注射，病名登録から1年以上経過した場合は連絡票にて注射療法を控えるように通達するとの意見もあった．
③“頸椎症”のみの病名でSGBはOKか．
全員が許容としたものの“査定したい気持ちもある”とのコメントがあったり，主病名である場合のみ，そうでない場合は医療機関の傾向による，急性期は認めている，ある一定期間でSGB継続のために病名変更をしていることが明らかであれば必要理由などの詳記を求めているなどの意見があった．
保険診療上では，患者がどのような病態・症状であるかや，その治療に神経ブロックが必要であったことを，病名から審査員に理解してもらわなければならない．神経ブロックの適応を考えると，効果を得るためにどの神経，神経節や神経叢に針を進め，局所麻酔薬等を注入したかを明確にする必要性がある．また投薬治療や物理療法などでは十分な効果が得られず，日常生活に支障が生じるほどの症状であり，神経ブロックでなければ効果が得られないことの明記が必要となる場合もある．
“頸椎症”のみの病名であると後頸部痛や肩こり程度か，神経根症状も伴うのかなど，実際にどこが痛いのか，どの程度の症状なのかが不明確と考えられる．後頸部痛や肩こり程度であればトリガーポイント注射などで十分であり，効果，安全性や費用（保険点数の高低）が検討されSGBまで必要ないであろうと判断される可能性がある．神経根症状を伴うとなると明確な神経障害であり，痛みも強く日常生活にも支障が生じることが示唆されSGBは必要であろうと理解されやすい．
したがって審査員の多くは，“頸椎症”のみの病名でSGBの施行は不適切ではないかと考えている一方，そこまで厳格な保険審査を行わなくてよいであろうとも考えていると思われる．
④“胸部脊柱管狭窄症”や“腰部脊柱管狭窄症”のみの病名で胸・腰部硬膜外ブロックはOKか．
全員が許容とする一方，3名が“原則”，“一応”，あるいは“査定したい気持ち”をコメントしていた．
③で述べた内容と概略は同様である．“胸部脊柱管狭窄症”や“腰部脊柱管狭窄症”のみの病名では，実際の患者の症状が不明確である．たとえば胸背部痛や腰痛だけであればトリガーポイント注射でもよいであろうという見解もありうる．
非ステロイド性抗炎症薬など日常診療で用いる薬剤でも効果を認めない難治性の痛み，また胸神経根や坐骨神経痛を伴っていることなどが理解できれば，胸・腰部硬膜外ブロックの適応と考えやすい．
⑤“腰部脊柱管狭窄症”のみの病名で外側大腿皮神経ブロックはOKか．
3名が査定とし，2名が許容であったが，1名は“傾向的でなければ”とコメントした．傾向的とは，特定の医療機関が特定の一般的ではないことを多く行うことや，多くの患者に同じ病名をつけて同じ診療を行うことなどである．2名は，返戻と回答した．“外側大腿皮神経痛”や外側大腿部の痛みであることが理解できる病名が必要である．
⑥“腰痛症”の病名で腰部硬膜外ブロックはOKか．
許容は2名，急性期であれば許容が2名であった．3名が査定としたが，1名は“傍脊椎神経ブロックに変更”とコメントした．1名は返戻と回答した．
事例6や上記③，④で述べた内容の概略と同様である．“腰痛症”のみの病名であると重症度が不明であり，腰部硬膜外ブロックまで必要ないであろうといった見解も生じうる．特に病名の年月日が古い場合には，注意が必要となる．漫然とした神経ブロックの継続は過剰と判断され査定となるか，または点数の低い傍脊椎神経ブロックやトリガーポイント注射に変更される可能性がある．
⑦“腰部脊柱管狭窄症”での腰部交感神経節ブロックはOKか．
許容は2名で，査定も2名であった．“医療機関による”と回答したのは2名で，返戻するも2名であった．
⑧“（末梢）神経障害性痛”の病名のみのプレガバリン処方はOKか．
全員が査定と回答し，原疾患の病名が必要とのコメントがあった．
⑨“（末梢）神経障害性痛”の病名のみの神経ブロック施行はOKか．
許容が1名，査定が7名で適応疾患の病名を必要とした．
⑩胸部硬膜外ブロック時の低血圧に対する予防的な点滴はOKか．
6名が査定，1名は査定ないし返戻とした．1名は，薬剤料のみ許容とした．保険診療のルールとして投薬・処置などは，必要がある場合に施行するのが原則であり，予防的な投薬・処置などは，認められていない2)．
⑪トラマドール塩酸塩・アセトアミノフェン配合剤，トラマドール塩酸塩錠，ブプレノルフィン貼付剤の処方に病名追加が必要か．
全員が，妥当な病名が必要と回答した．これらの薬剤は，非オピオイド性鎮痛薬で治療困難な慢性疼痛疾患に適応となっている．さらにオピオイド鎮痛薬に属しており，慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬の処方には注意や配慮が必要である5)．必要性が理解できる追加病名が必要と考えられる．
⑫トリガーポイント注射にステロイドの併用はOKか．
全員が，詳記があれば認める．一方，ステロイド製剤が局注や皮下注の適応がある場合のみとする，局所麻酔剤が，ディスポシリンジ製剤の場合は認めないとするコメントがあった．
⑬肩や膝関節腔内注射にヒアルロン酸と局所麻酔薬併用はOKか．
5名は許容としたものの1名は査定とし，2名はディスポシリンジ製剤との併用では，感染の可能性から認めていないと回答した．
⑭神経破壊剤を用いた神経ブロック施行時にその必要性の詳記は必要か．
3名は，特に必要ないとした．必要，あったほうがよい，初診時では絶対に必要，がん性疼痛と三叉神経痛以外では必要が各1名となった．
2） 結果のまとめアンケート結果からは，大まかな解釈は共通した回答が得られていた．一方，内容によって微妙な判断基準の違いが生じていた．審査員が他診療科である場合には，さらにその格差が生じる可能性はある．各審査支払機関では，極端な個人格差が生じないように定期的に同診療科内や他診療科間で申し合わせ会議なども施行されている．一方，審査員の微妙な解釈や厳格さの違いは，起こりうることであり個人格差が，まったくなくなることはないと考える．それをふまえて，ルールに従った正当な診療を行っているのであれば必要性を詳記すべきと思われる．また査定されたのであれば再審査請求を行い，再度その必要性を詳記することも大切である．ただし，ルールに従っているか，一般的な（他施設と比較して過剰ではない，無理のない）請求を行っているかを改めて再検討することも必要と考える．
アンケート結果から，“返戻”となった場合には面倒がらずに，審査員が解釈に迷っている，査定するには忍びないと判断していると考え，詳記していくことも必要であることが垣間みえた．
保険診療の意義，概要と審査の流れ，ペインクリニックでの保険診療において基本的に必要な知識を整理し，診療報酬請求での注意すべき点について述べた．基本的なルールを学び，そのルールに則した適切な診療が行われなければならない．診療報酬明細書は，病態に対し診断がなされ，適切な病名がつけられ，それに見合った正当な検査や治療が行われたことが審査員に理解できるようにする必要がある．
保険診療で不明なことがある場合には，まず当該学会の担当部署に問い合わせするようにし，いきなり各地方厚生局に問い合わせてしまうことは，ぜひ避けていただくようお願いしたい．
本論文の一部は，日本ペインクリニック学会第51回大会（2017年7月，岐阜）で発表した．
ご助言をいただいた横田美幸先生，羽尻裕美先生とアンケートにご協力いただいた先生方に感謝申し上げます．
