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特集 |
トップダウン評価に基づいた評価とアプローチ |
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関西理学 25: 4-9, 2025
下肢のスポーツ疾患のトップダウン評価の実際
上村 拓矢 1） 飛田 勇樹 2） 三浦 雄一郎 1） 福島 秀晃 2） 森原 徹 1）
はじめにMovement in patients with lower limb musculoskeletal disorders is often influenced by factors such as joint and tissue condition, surgical history, and intra- or extra-articular inflammation. In clinical settings, pain is frequently the primary complaint, which limits the opportunity for repeated movement observations. Therefore, collecting adequate pre-assessment information to understand the overall clinical picture and determine the key movements to observe becomes crucial.
In sports injuries, fundamental actions such as running and jumping are typically combined in complex ways and performed at high speed, making movement analysis particularly difficult. To address this issue, we introduced the "F Task" in Kansai Physical Therapy Journal, Volume 24, as a novel method for movement assessment. This task is designed to account for the injury mechanism and disorder onset, allowing clinicians to evaluate movement characteristics even within confined clinical environments. By using a top-down assessment framework within the"F Task", functional impairments can be systematically identified, potentially aiding physical therapists who may be less experienced in analyzing dynamic sports movements. This paper reports the practical application of top-down evaluation for lower limb musculoskeletal disorders, presenting one postoperative hip surgery case with difficulty in abduction and three sports injury cases successfully managed with the “F-task” Therapeutic strategies are also outlined.
J. Kansai Phys. Ther. 25: 4-9, 2025
Keywords: top-down assessment, sports injuries, lower limb disorders, F-task
下肢の運動器疾患患者の動作は、「関節の変形」・「組織の状態」・「手術方法」・「炎症（関節内・外）」の影響を受けることが多い。また、スポーツ傷害では、「走る」・
「跳ぶ」などの基本的な動作が複数組み合わさり、スピードも速いため動作分析を困難にさせることが多い。そこで、著者らは動作分析の工夫として、障害発生のメカニズムに配慮した運動特性を把握できる、動作課題
「F-task」を紹介した1）。それらを踏まえて、本稿では下 肢運動器疾患に対するトップダウン評価の実際について、股関節手術後に開排動作に難渋した１症例と、「F-task」
丸太町リハビリテーションクリニック リハビリテーション部
くみやま岡本病院 リハビリテーション部
立位での股関節開排運動が困難であった一例を活用し良好な結果が得られたスポーツ障害３症例について紹介する。また、実際の治療方法の工夫も併せて説明する。
症例はX-2 年前に他院で右寛骨臼回転骨切り術を施行し、リハビリテーションを継続していた 50 代の女性である。しかし、右股関節屈曲動作時の疼痛が残存するため当院へリハビリテーション目的で紹介された。初期評価時は階段動作の昇段が困難であった。股関節屈曲筋力
（Manual Muscle Testing: MMT）が２、股関節屈曲関節可動域（Range of Motion: ROM）が 110°、圧痛を腸骨筋に認めていた。そこで、まずは腸骨筋と股関節外旋筋である深層外旋六筋を中心にストレッチングと筋力強化を実施した。その結果、股関節屈曲MMT が５、股関節屈曲可動域が125°となり、日常生活での疼痛改善を認めた。しかし、症例より「車の助手席に乗るとき、立った状態で右足を両手で持ち上げないといけない」と訴えがあった。そこで、疼痛動作に類似する立位での股関節開排運動を観察した。
動作観察
開排動作は姿勢や動作様式において一致した見解が得られていない2,3）。そこで本症例における開排動作は主訴である「車の助手席に乗れない」ことを考慮して，立位で股関節屈曲位から開始した股関節外転、外旋運動を伴
図１ 症例の股関節開排動作
屈曲相（a）：右股関節屈曲と同時に右肩関節伸展と体幹右側屈伸展に伴う骨盤右挙上と前傾が生じる。
股関節屈曲60°以上が困難。
開排相（b）：右股関節屈曲に加えて、右股関節外転外旋するも乏しく、左股関節外旋に伴う骨盤右回旋が増大。
う複合運動を開排動作とし，股関節屈曲を屈曲相、股関節外転外旋時を開排相に区分した。
屈曲相（図１-a）では、右股関節屈曲と同時に右肩関 節伸展と体幹右側屈伸展に伴う骨盤右挙上と前傾が生じ、右股関節屈曲約60°以上が困難であった。開排相（図１
-b）では、右股関節屈曲に加えて、右股関節外転外旋するも乏しく、左股関節外旋に伴う骨盤右回旋の増大により、右下肢は正面から見て開排方向へ移動していた。
統合と解釈
股関節の筋力低下と関節可動域制限は認めなかった。動作時筋緊張検査では右広背筋に筋緊張亢進を認めた。また、体幹左回旋MMT が２であった。本症例は背臥位 や座位では股関節開排動作が可能であった。しかし、立 位では困難であった。この違いとして、座位や背臥位で あれば骨盤は座面によって受動的に支持されているのに 対して、立位であれば骨盤を股関節周囲筋や体幹筋に よって能動的に空間に保持しなければならないことであ る。本症例は股関節筋力に問題がなかったため、骨盤挙 上する機能が低下していると考えた。問題点に挙げた右 外腹斜筋と右広背筋はそれぞれ体幹右側屈による骨盤 右挙上作用を有している。しかし、両者の筋には骨盤前 後傾の作用に違いがある。そのため広背筋優位に骨盤挙 上をおこなったことで骨盤前傾位を呈していたと考えた．背臥位において健常者であれば股関節屈曲約90°以上に なると、骨盤後傾角度が増大する必要がある4, 5）。しかし、本症例では股関節屈曲時に腰椎前弯による骨盤前傾が生 じていた。その結果、股関節前方部への圧縮ストレスが 増大し痛みやつまり感が出現したと考えた（図２）。そ こで右広背筋の代償によって生じる腰椎前弯による骨盤 前傾を抑制した状態での右外腹斜筋の筋力強化を１週間 おこなった。
結果
骨盤後傾 骨盤前傾広背筋の筋緊張改善と体幹左回旋筋力の改善を認めた。また、動作時の体幹右側屈と伸展が改善され、骨盤挙上
図２ 股関節屈曲時における骨盤前傾の影響
左図（股関節屈曲の正常動作）：股関節屈曲時に骨盤後傾が生じ、股関節前方部への圧縮ストレスが減少
右図（股関節屈曲の異常動作）：股関節屈曲時に骨盤前傾が生じ、股関節前方部への圧縮ストレスが増大
傷から２カ月後にオスグット・シュラッター病と診断された14 歳の野球選手である。ポジションは捕手であり、守備中はしゃがんだ状態での捕球する特徴がある。この捕球動作に問題点があると考え、しゃがみ込み動作の F-task を実施した。
図３ 介入１週間後の股関節開排動作
左図（屈曲相）：骨盤前傾が減少し、股関節屈曲90°可能。
右図（開排相）：股関節90°屈曲位での股関節外転外旋が可能。
と後傾が可能となり（図３）、助手席からの乗車も痛みなくおこなえるようになった。
考察
オスグット・シュラッター病を生じた野球選手の一例体幹左回旋筋力低下していた要因として、股関節屈曲 の筋力低下が術後から長期間生じていたことが考えられ る。腸腰筋は股関節屈曲角度の増大に伴い活動量が増加 することが報告 4.5）されている。本症例では、右股関節 屈曲の筋力低下により動作時の股関節屈曲角度が減少し、代償動作として右広背筋による骨盤右挙上によって下肢 の挙上角度を補っていた。その結果、日常生活での体幹 左回旋筋力（右外腹斜筋）の使用頻度が減少し、筋力低 下に至ったと考えた。
（スポーツ障害1）
症例紹介
アキレス腱炎を生じた陸上選手の一例
症例は守備中に両側の膝前面に痛みを有しており、受
2．F-task（しゃがみ込み動作）
動作課題として、つま先は前を向いた状態で足を肩幅 に開き両手を前に出す。つぎに、踵を浮かさないようしゃ がみ込む動作課題を実施した（図４）。しゃがみ込む際 に足関節背屈に伴う下腿前傾が乏しく、体幹屈曲による 代償が生じていた。しゃがみ込みの最終段階になると足 関節底屈に伴う下腿後傾が生じ、後方に倒れる現象を認 めた。両足関節背屈可動域10°で可動域制限を認め、後 方へ倒れる原因と考えた。重心位置が支持基底面後方に 逸脱することを防止するには、足関節背屈筋群や腹筋群、頸部屈筋群の活動が必要とされている6）。症例のしゃが む際の体幹屈曲は、後方重心に対する代償運動であるこ とが考えられる。後方重心になることで、膝の屈曲モー メントに対してハムストリングスよりも大腿四頭筋優位 の活動7）となりオスグット・シュラッター病を誘発する 要因の１つになる。このような症例には、まずは、足関 節背屈可動域制限を改善する必要性がある。
3．治療方法の工夫
足関節背屈可動域制限に対する治療方法の工夫を紹介する。足関節背屈制限がある場合、アキレス腱における伸張- 短縮サイクル（Stretch-Shortening Cycle：SSC）8）、9）が低下していることが考えられる。スポーツ選手にはリバウンドジャンプ（着地してすぐにジャンプ）など運動遂行時間が0.1-0.2 秒と極めて短時間の間に大きな力を発揮するため、SSC の機能評価が大切であるといわれている 10）。SSC の機能低下の背景には筋腱複合体の柔軟性低下が考えられ、弾性エネルギーの低下を生じるとともに、膝・アキレス腱などへの障害発生リスクを高めてしまう。従来、可動域制限に対する治療方法としては、静
図４ しゃがみ込み動作
左図：正常なしゃがみ込み動作
右図：足関節背屈可動域制限により下腿前傾が乏しく、骨盤後傾・体幹屈曲し後方重心となり後ろへ倒れてしまう
的ストレッチングが選択される。しかし、Konrad ら11）は、静的ストレッチング後の可動域拡大は、筋や腱の構造の 変化によるものではなく、侵害受容神経終末の適応によ る伸張耐性の増加によるものと報告されている。臨床上、理学療法実施後に柔軟性は改善するが継続しない選手は Konrad ら11）の報告と同様に一時的な侵害受容神経終末 の適応であることが考えられる。また、José ら 12）は遠 心性収縮トレーニングによって筋線維の柔軟性が向上す ると報告している。以上のことから筋性の可動域制限に は静的ストレッチングのみならず、遠心性収縮を組み合 わせる工夫が必要である。治療方法としては、しゃがん だ姿勢で踵を浮かさないように足関節背屈し、足関節底 屈筋群の静的ストレッチングを実施する（図５）。つぎ に、前足部に荷重したまま足関節底屈させて踵を浮かす。その状態からゆっくりと踵を落とし足関節背屈位に近づ けていく。この過程が足関節底屈筋群の遠心性収縮とな る。つぎに、踵が床に接地し足関節背屈位での静的スト レッチングを実施する。この一連の流れを繰り返すこと で、アキレス腱の筋腱複合体の柔軟性を向上させ、SSC 機能を向上させる。
（スポーツ障害2）
1. 症例紹介
症例は走動作時に両側アキレス腱の痛みがあり、受傷 から１カ月後にアキレス腱炎と診断された 16 歳の陸上 選手（短距離選手）である。症例は短距離走のスタート 肢位であるクラウチングスタートが苦手であり、しゃが んだ状態から前上方への推進力を生み出せないことが問 題であることが推察された。そこで問題点を抽出するた めに、しゃがみ込み＆ジャンプ動作のF-task を実施した。
2．F-task（しゃがみ込み＆ジャンプ）
まず、しゃがみ込み動作を実施した（図６）。下腿前傾が乏しく、距骨下関節による足部の外がえしと下腿外旋の代償運動が生じていた。前方への推進力の評価は狭いリハビリ室でおこなうことが難しいため、しゃがみ込みからのジャンプ動作を代用した。跳躍前のつま先離地前では、体幹屈曲と骨盤後傾を認め、跳躍時には胸椎屈曲位であり身体全体での伸展運動が乏しく、跳躍高が低い動作であった。両足関節背屈可動域は25°であり、足
図５ 足関節底屈筋群のストレッチング方法の工夫
①：踵が浮かないように足関節背屈し前足部に体重を乗せ、足関節底屈筋群の持続伸張する。
②：最大足関節背屈位になったところから、足の中足骨頭を支点にした足関節底屈し、求心性収縮を促す。
③：最大底屈位から時間をかけて①の状態に戻す。ゆっくりとおこない遠心性収縮を促す。
図６ しゃがみ込み＆ジャンプ
左図：正常なしゃがみ込みジャンプ。跳躍前に体幹前傾位であり跳躍後は胸椎伸展位である。
右図：しゃがむと両下腿外旋し、跳躍前に体幹前傾が乏しく、跳躍高が低く胸椎伸展が低下している。
関節の可動域制限はないが、跳躍前の踵離地前に体幹屈曲が生じていることから、後方重心であることが考えられる。このことからハムストリングスの膝関節伸展機能が発揮できずに、足関節底屈に依存した跳躍になったことで、アキレス腱炎に至った可能性が高いことが推察される。このような症例にはハムストリングスの膝関節伸展機能を獲得させる必要性がある。このようにF-task の動作を観察することで、障害発生に至った経緯を推察することができる。
3．治療方法の工夫
ハムストリングスの膝伸展機能の発揮が難しい症例に対する治療方法を紹介する。しゃがみ込み＆ジャンプ時に後方重心を呈する症例に対して、著者らは、floor push
（図７）やsitting lunge（図８）を実施した。floor push は座位において体幹前傾位にさせ、膝関節屈曲位（90°以下）で片足を体重計に乗せて、床面を押す練習である。体幹前傾することで重心を前方に移動させ、ハムストリ ングスが働きやすい環境で床面を押す。この動作はハム
両膝痛を繰り返す野球選手の一例図７ floor push
左図：体幹前傾位で膝関節屈曲90°で体重計を足底で押す。 右図：体幹前傾位で膝関節屈曲90°以下で体重計を押す。浅い角度の方がハムストリングスが賦活される。
ストリングスの等尺性収縮で負荷量が少ないため、前十 字靭帯損傷などの術後早期から治療介入可能な方法で ある。つぎに、ハムストリングスを筋力強化したい場合はsitting lunge を用いる。lunge とはスポーツ疾患に対 する下肢トレーニング方法として用いられるトレーニン グ方法である（図８）。前方に出すlunge をfront lunge、側方をside lunge という。sitting lunge はfront lunge の 姿勢を座った状態で実施することである。この姿勢から 体幹前傾位にさせ、前方へ荷重を促し、後方の脚は足 底面をつけずに可能な限り前方への荷重を促す。つぎに、体幹前傾位を維持したまま膝関節伸展し殿部を浮かすこ とで、ハムストリングスの筋力強化を図る。ハムストリ ングスの活動をより強化するために、膝関節は90°以上 屈曲しないようにする。以上のトレーニング方法は後方 重心によって生じる大腿四頭筋の優位性を抑制し、ハム ストリングスを賦活できる。
（スポーツ障害3）
1．症例紹介
症例はスポーツ動作時に両膝の痛みを繰り返している 17 歳の野球選手である。高校生になり足趾の環指・小趾の短趾症と診断された。ショートの守備でステップ時の着地や、走塁時に膝の痛みが生じていた。F-task として片脚ドロップジャンプ着地を実施した。
2．F-task（片脚ドロップジャンプ着地）
動作課題は約20cm の段からジャンプし片脚で着地し
３秒間維持させた。症例は着地時にニーイン（knee-in:足尖に対して膝の位置が内側にあること）してバランスを崩した（図９）。短趾症は中足骨の骨端線が障害され短くなる原因不明の疾患であり、有病率は約0.02–0.05％
（日本）で女性に多く、両側性に発生することが多いと
図８ sitting lunge
体幹前傾位で前脚に体重を移した状態で、膝関節伸展し殿部を浮かす。前脚の膝関節は 90°以上屈曲しない。後ろ脚は足関節底屈位とし可能な限り荷重しない。
図９ 片脚ドロップジャンプ着地
おわりに左図：インソールなし。片脚ドロップジャンプの着地時（②）にknee-in しており、③では側方に体幹が崩れている。
右図：インソールあり。小趾側に乗れるようになり、体幹の側方への動揺もなく安定している。
報告されている 13）。症例は短趾症の影響で着地時に小 趾側荷重できないため、knee-in してバランスを保った ことが両膝の痛みを誘発したと考えられる。アプローチ としては環趾小趾の長さを補填するインソールを作成 し同様に片脚ドロップジャンプ着地の動作を実施すると、 knee-in が減少し、膝痛の消失に至った。
3．治療方法の工夫
インソールは即時効果もありその場で動きが変わることがある。今回のような先天性の疾患に対して、インソールを施し、機能を補うことが重要であったと考える。インソールが必要なのかも視野に入れて、動作観察し評価することがつぎの治療展開に繋がる。
文 献下肢の運動器疾患やスポーツ疾患は、様々な影響を受けて異常動作を含みながら目的を達成しようとする。それらを考慮して動作課題を設定し動作観察することで、問題点を抽出することができる。今回挙げた疼痛動作に類似した動作の観察や、F-task を評価の一手段として用いることがトップダウン評価において重要であると考える。また、今回の動作選定や治療方法は一部であり、各疾患・各競技で工夫が必要である。
上村拓矢・他: スポーツ選手の動作分析の工夫. 関西理学24:
26-32, 2024.
2000.
