胸腰椎移行部の運動に着目した治療により足趾の爪切り動作の獲得に至った右人工股関節全置換術後の一症例
胸腰椎移行部の運動に着目した治療により足趾の爪切り動作の獲得に至った右人工股関節全置換術後の一症例
2025 年 25 巻 p. 64-68
詳細
2025 年 25 巻 p. 64-68
関西理学 25: 64-68, 2025
胸腰椎移行部の運動に着目した治療により足趾の爪切り動作の獲得に至った右人工股関節全置換術後の一症例
森 兼大 1） 白井 孝尚 1） 井尻 朋人 1） 鈴木 俊明 2）
Kenta MORI, RPT1), Takanao SHIRAI, RPT, MS1), Tomohito IJIRI, RPT, Ph.D.1),
Toshiaki SUZUKI, RPT, DMSc2)
AbstractはじめにA case was managed in which a patient underwent right total hip arthroplasty. The primary complaint of this case was the desire to cut the toenails, necessitating the acquisition of a nail-cutting motion that avoided the dislocated limb position. In a seated position, the patient exhibited right lateral flexion and extension at the thoracolumbar transition, along with an elevated right pelvis in space. In the hip abduction in flexion motion, there was limited right hip abduction and external rotation, and the thoracolumbar transition exhibited poor flexion, making it difficult to position the right foot on the left knee. Consequently, the patient was unable to reach the toes located in front, complicating the acquisition of the desired motion. Assessment and measurement revealed increased muscle tone in the bilateral iliocostalis muscles at the right L2 level, as well as decreased skin elasticity. Treatment was administered targeting the right iliocostalis muscle and skin tension. As a result there was improvement in the right lateral flexion at the thoracolumbar transition, and the elevated right pelvis position in space. Additionally, flexion at the thoracolumbar transition improved, allowing the patient to make contact with the toes, ultimately leading to the successful acquisition of the toenail-cutting motion.
————————————————————————————————— J. Kansai Phys. Ther. 25: 64-68, 2025
Keywords: total hip arthroplasty, toenail clipping motion, thoracolumbar transition zone, skin extensibility
変形性股関節症では、病態の進行に伴い股関節の変形や疼痛により日常生活活動（Activities of Daily Living：以下、ADL）が著しく制限される。そのため、ADL 改善を目的とした治療法の1 つとして人工股関節全置換術
（Total Hip Arthroplasty：以下、THA）が施行されている。しかし、THA 後患者は脱臼リスクがある。脱臼肢位と して、後外側アプローチでは股関節屈曲・内転・内旋動 作に注意する必要があり、一部のADL には制限を伴う
医療法人寿山会 喜馬病院 リハビリテーションセンター
関西医療大学
受付日 令和7 年3 月31 日 受理日 令和7 年5 月29 日
場合がある。萩尾ら1）は一般に術後脱臼は術後早期（術 後３ヶ月以内）に発生しやすいと述べており、股関節周 囲の組織が回復するまではとくに注意が必要とされるた め、ADL には制限が必要であると述べている。脱臼肢 位がある背景から、THA 後のADL に関して、対馬ら2）は足趾の爪切り、靴下着脱、しゃがみ込み動作が困難と なるものが多かったと報告している。また、佐野ら3）は、 THA を施行した患者のADL は、在宅復帰後に足趾の爪 切り動作が困難となることが多いと報告している。今回、右変形性股関節症と診断され、後外側アプローチでの右
THA を施行された症例を担当した。本症例は、手術前より足趾の爪切り、靴下着脱動作の獲得を希望されていた。著者らが担当した術後 2 週目においても、足趾の爪切り動作は困難であった。そこで、本症例には脱臼肢位
（股関節屈曲・内転・内旋）を回避するために右股関節
様の結果であった。
姿勢・動作観察
症例紹介屈曲・外転・ 外旋（以下、開排動作）での動作獲得を目指した。なお、本論文の作成に関して症例に趣旨を説明のうえ同意を得た。
本症例は右変形性股関節症によりX 年Y 月Z 日に右 THA を施行された80 歳代前半の女性であった。本症例は術後１ヶ月の免荷期間があり、本稿で紹介する評価や治療時は免荷期間中（Z ＋ 20 日）であった。主訴は「右足の爪が切れない」であり、退院後も独居となるため動作獲得が必要であった。右THA を施行されていることからニードは脱臼肢位を回避した開排動作での足趾の爪切り動作の獲得とした。なお、股関節疾患の主観的評価法に日本整形外科学会股関節疾患評価質問票（Japanese Orthopaedic Association Hip-Disease Evaluation Questionnaire ：以下、JHEQ）がある。JHEQ は、股関節の状態に対する不満度と生活の質（Quality of Life：以下、QOL）を評価できる。満点は 84 点であり、点数が高いほどQOL が高いことを示す。本症例の術後２週目でのJHEQ は 35 点であり、足趾の爪切り・靴下の着脱の項目において点数が低いことが確認され、主訴と同
開排動作での足趾の爪切り動作獲得を目標とし、本症 例には右足部を左膝上に位置させる開排動作を実施させ、両手を右足のつま先に触れるように指示した。正常動作 を知るためにまずは健常者の開排動作を観察した。健常 者では開始肢位から右股関節屈曲・外転・外旋が生じ右 下肢を挙上させる。右足部が左膝上に到達したタイミン グで胸腰椎移行部の屈曲が生じ前方に位置する足趾に手 が届いた（図１）。本症例は座位より異常なアラインメ ントであった。胸腰椎移行部の右側屈、伸展位で、左股 関節外転、内旋に伴う骨盤左下制位であった。右足部を 左膝上に位置させる開排動作では、右股関節外転・外旋 運動が乏しく、右足部を左膝上に位置させることができ なかった。さらに、胸腰椎移行部の屈曲が乏しく足趾に 手が届かないことが確認できた（図２）。
問題点の仮説
上記の動作観察から問題点の仮説を立てた。座位では左股関節外転、内旋に伴う骨盤左下制により、空間上で骨盤は右挙上位であった。骨盤右挙上位で足底は床に接地しており、相対的に右股関節外旋位を呈していた。そのため、動作遂行には右股関節外旋が必要以上に求められたと考えた。以上のことから、左股関節外転、内旋に
開始肢位 終了肢位
図1 健常者の開排動作
健常者では開始肢位から右股関節屈曲・外転・外旋が生じ右下肢を挙上する。右足部が左膝上に到達したタイミングで胸腰椎移行部の屈曲が生じ前方に位置する足趾に手が届いた。
図2 初期評価時の姿勢・動作観察
胸腰椎移行部の右側屈位、左股関節外転、内旋に伴う骨盤左下制位（相対的に骨盤右挙上位）
胸腰椎移行部は伸展位
右股関節外転・外旋運動が乏しい
胸腰椎移行部の屈曲が乏しく足趾に手が届かない
伴う骨盤を左下制させている左中殿筋の筋緊張亢進または低下を予測される機能障害に挙げた。また、胸腰椎移行部の右側屈に対して身体を正中位に保つように左股関節外転、内旋により骨盤左下制位を呈した可能性も考えた。そのため、胸腰部左側屈の関節可動域制限を予測される機能障害に挙げた。開排動作では、右股関節外転・外旋、胸腰椎移行部の屈曲が乏しく、右足部を左膝上に位置させることが困難であり、前方に位置する足趾に手が届かないと考えた。以上のことから、右股関節外転の関節可動域制限、右股関節外旋の関節可動域制限、右股関節屈曲・外転および膝関節屈曲位での股関節外旋の筋力低下（縫工筋）、胸腰部屈曲の関節可動域制限を予測される機能障害に挙げた。
統合と解釈関節可動域（Range of Motion：以下、ROM）測定において、右股関節外転は15°、外旋は 30°であった。胸腰部の左側屈は 15°、屈曲は 45°であるが、胸腰椎移行部の動きは乏しかった。
静止時筋緊張検査において、右側優位なとくに第２腰椎レベルの両腸肋筋の筋緊張亢進を認め、左中殿筋の筋緊張は正常域であった。
可動域制限は筋肉だけでなく皮膚にも制限がある4）とされていることから皮膚の伸張性評価をおこなった。皮膚の伸張性を評価するにあたり皮膚緊張線を考慮する必要がある。皮膚緊張線とは全ての皮膚に存在し、皮膚が自然に引っ張られる方向、つまり、皮膚の張力が最も強い方向に沿った線のことである。福井ら5）は皮膚をこの
緊張線に沿って、伸張すると関節可動域を変化させることが可能であると報告しており、この緊張線の方向に予め皮膚を誘導しておくと、皮下の組織がその誘導された方向に動きやすいという特徴があると報告している。また、福井ら6）は皮膚の伸張性評価について、皮膚緊張線の方向を参考に左右差、評価部位と近い部位との伸張性の比較、皮膚の動き、皺の観察などで評価をおこなっている。本症例では触診上から右側優位な第2 腰椎レベルでの皮膚の伸張性低下、皺が寄らないことが確認された。
徒手筋力検査（Manual Muscle Testing：以下、MMT）において、右股関節屈曲・外転および膝関節屈曲位での外旋（縫工筋）は２であった。
理学療法本症例の開排動作では、右股関節外転、外旋が乏しく、右足部を左膝上に位置させることが困難であった。さら に、胸腰椎移行部の屈曲が乏しく、前方に位置する右足 趾に手が届かないことで動作獲得に至らなかった。動作 獲得に至らなかった要因として、開始肢位である座位の アラインメントが動作遂行を妨げる要因と考えた。第２ 腰椎レベルでの右腸肋筋の筋緊張亢進、同部位の皮膚 の伸張性低下により、座位で胸腰椎移行部の右側屈が 生じていた。これに対し、身体を正中位に保つために左 股関節外転、内旋に伴い骨盤を左下制させていたと考え た。この左股関節外転、内旋に伴う骨盤左下制は空間的 な骨盤右挙上につながる。本症例は骨盤右挙上位の座位 で足底は床に接地しており、開始肢位より相対的に右股
関節外旋位を呈していた。そのため、動作遂行には右股 関節外旋が必要以上に求められたと考えた。また、胸腰 椎移行部の屈曲が乏しいことも問題と考えた。胸腰椎移 行部での屈曲が乏しいことで胸郭は前傾できず、前方に 位置する右足趾に手が届かなかったと考えた。この胸腰 椎移行部屈曲が乏しいことの要因として、第２腰椎レベ ルでの両腸肋筋の筋緊張亢進、皮膚の伸張性低下と考 えた。以上のことから、両腸肋筋の筋緊張、右腰背部の 皮膚の伸張性の改善を図ることで、座位アラインメント が改善し、胸腰椎移行部屈曲が生じることで動作獲得に つながると考えた。本症例の右股関節屈曲・外転および 膝関節屈曲位での股関節外旋（縫工筋）はMMT2、右 股関節外旋角度は30°であった。筋力低下や可動域制限 を認めたが、問題点に挙げなかった理由について述べる。右股関節屈曲・外転および膝関節屈曲位での股関節外 旋（縫工筋）のMMT では、症例が保有する可動域の最 終域で保持することが困難であったためMMT2 と判定 された。本症例の目標動作は、右足部を左膝上に位置さ せる動作であり、右足を空間保持する必要はない動作で あった。さらに課題遂行時には上肢の運動も許容してお り、MMT のように純粋な下肢の筋力のみでの課題では なかった。よって、本症例の目標動作獲得には、右股関 節屈曲・外転および膝関節屈曲位での外旋（縫工筋）の MMT2 でも充分と判断した。川端ら 7）は、開排動作を 獲得するためには股関節屈曲・外旋および胸腰椎屈曲可 動域の改善が重要であると報告されている。さらに、股 関節屈曲可動域90°以上の症例では、股関節外旋可動域
30°以上であれば、96.2％と高確率で開排動作の方法での靴下着脱動作が可能であると述べている。本症例は、右股関節屈曲は100°、外旋は30°であり、右股関節については充分に動作獲得できる角度と考えられた。
最終評価理学療法は左側臥位にて両股関節、両膝関節屈曲位で第２腰椎レベルの両腸肋筋の筋緊張改善を目的としたダイレクトストレッチングを実施した。また、上記と同様の肢位で皮膚の伸張性改善を目的に皮膚の伸張方向に対して皮膚をつまむようにストレッチングを加えた。さらに、胸腰椎移行部での屈曲運動を生じさせるために、座位で患者の骨盤をセラピストが把持して患者に胸郭を前傾させる課題を実施した。治療は、約 20 分間の一回の治療とした。
座位で胸腰椎移行部の右側屈位が軽減し、左股関節外 転、内旋に伴う骨盤左下制、空間的な骨盤右挙上が改善 した。また、見かけ上の右股関節外転、外旋が大きく生じ、右足部を左膝上に位置させることが可能となった。加え て、座位で胸腰椎移行部の伸展位が軽減し、動作中の胸 腰椎移行部の屈曲が増大し、前方に位置する右足趾に手 が届いたことで動作獲得に至った（図３）。
関節可動域測定において、胸腰部屈曲は50°、左側屈
図3 最終評価時の姿勢・動作観察
胸腰椎移行部の右側屈が軽減し、骨盤のアラインメントが改善
見かけ上の右股関節外転および外旋が大きくなった
胸腰椎移行部の屈曲が増大し足部に手が充分に届いた
は20°まで改善を認め、胸腰椎移行部での運動が生じた。 静止時筋緊張検査では第２腰椎レベルでの両腸肋筋は 正常域まで改善を認めた。皮膚の伸張性評価においても、右側優位な第２腰椎レベルでの伸張性低下に改善を認めた。退院時のJHEQ は 65 点であり、足趾の爪切り・靴下
の着脱の項目も改善を認めた。
考 察まとめ今回、後外側アプローチでの右THA を施行した症例 を担当した。THA 後はADL 動作に制限を伴うことが 多く、とくに足趾の爪切り動作、靴下着脱動作に難渋す ることが多いと報告されている2）。後外側アプローチで THA を施行された足趾の爪切り動作は、脱臼肢位を回 避するため、開排動作の獲得が必要である。この動作に ついて川端ら7）は、指先を足部に到達させるため上肢・体幹・下肢の複合的な関節運動で達成されると報告して いる。加えて、術側股関節屈曲可動域、外旋可動域、胸 腰部屈曲可動域への介入が重要であると報告している。本症例において、股関節の関節可動域は動作遂行に充分 な角度であった。そのため、本症例の開排動作での足趾 の爪切り動作の獲得には、胸腰部の可動性の改善が必要 であったと考えた。理学療法評価では胸腰部屈曲は 45°であったが、胸腰椎移行部での運動が乏しいことが確認 できた。胸腰椎移行部での屈曲が乏しいと胸郭は前傾で きず、足趾と手の距離が遠くなり、足趾の爪切り動作が 困難になると考えられた。山本ら 8）は変形性股関節症 患者の特徴について、股関節屈曲拘縮により骨盤の前傾 化が起こり、胸腰椎の伸展による代償変化が起きると報 告している。本症例も変形性股関節症の背景から腰椎前 弯位の座位姿勢を呈しており、胸腰椎移行部の運動制限 が生じたと推察した。本症例の胸腰椎移行部の屈曲が乏 しい要因として、第２腰椎レベルでの腸肋筋の筋緊張亢 進に加えて、同部位の皮膚の伸張性低下を認めた。皮膚 や筋などの軟部組織の構造変化がROM 制限に与える影 響について、市橋ら9）は、皮膚は約15％、筋は約40％、関節構成体の因子が約 45％ 関与していたと報告してい る。また、Shawn ら10）は体幹屈曲時の腰背部皮膚の変 化について、安静時と比較すると体幹屈曲時では皮膚の 伸張量は平均 38％増加、厚みは約19％減少したと報告 している。そのため、関節可動域制限には筋だけではな く皮膚も影響していると考えられ、皮膚に対する治療も 重要と考えられた。また、本症例は第２腰椎レベルでの 右腸肋筋の筋緊張亢進や同部位の皮膚の伸張性低下に より、胸腰椎移行部の右側屈が生じていたと考えられた。この胸腰椎移行部の右側屈位に対して身体を正中位に保
つように左股関節外転、内旋により骨盤左下制位を呈した座位となっていたと考えられた。第2 腰椎レベルでの右腸肋筋、皮膚の伸張性改善により、胸腰椎移行部の右側屈が改善し、空間上での骨盤右挙上位は改善した。その結果、動作時の見かけ上の右股関節外転および外旋が増大した。さらに、胸腰椎移行部の屈曲が生じ、右足趾に手を接触することができ、開排動作での足趾の爪切り動作獲得に至ったと考える。
利益相反開排動作での足趾の爪切り動作が困難な右THA 後の症例に対して胸腰椎移行部の運動に着目して治療をおこなった。腸肋筋・皮膚に対して治療した結果、見かけ上の右股関節外転および外旋の増大、胸腰椎移行部の屈曲が生じ開排動作での足趾の爪切り動作獲得に至った。筋肉だけでなく皮膚に対してのアプローチも重要であることを学んだ。
文 献開示すべき利益相反はない。
2005.
佐野かおり・他: 人工股関節置換術を受けた人の入院前・退院後の生活実態調査. 京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻紀要 6: 43-47, 2009.
2021.
