肺動脈カテーテルの術中損傷により肺動脈圧モニタリングに不具合の生じた一症例

抄録

　肺動脈カテーテル（PAC）は心臓手術で広く使用されている循環モニタリングである。今回我々は，人工心肺離脱後から適切な肺動脈圧波形をモニタリングできず，術後にその原因が肺動脈ルーメン部分の損傷であったと判明した症例を経験した。心臓手術時のカテーテル縫い込みや損傷に気づくことは抜去時まで困難であるが，今回我々は術中に生じたモニター波形異常から，心臓外科医と麻酔科医間でカテーテル自体の損傷や縫い込みの危険性を共有し，その管理に携わることで，結果としてカテーテル関連事故を予防することが可能であった。