日本医療・病院管理学会誌
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研究論文
エラー未然防止を導く看護師の気づき,行動,環境:エラー回復過程における質的分析
宇城 令, 鶴見 眞理子
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2026 年 63 巻 1 号 p. 2-10

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抄録

本研究の目的は,エラーを未然に発見した看護師がどのようにチームエラーを回復したのかを明らかにすることである。対象はエラーを未然に防いだ経験について報告した看護師17名とし,半構造化面接を行いデータは質的帰納的に分析した。

分析した結果,8つのカテゴリが構成された。カテゴリは【ルールの遵守】【想定するパターンと現実との乖離への違和感】【間違いやすいことや間違いやすい人へ向けた注意】【確認の体裁をとるような指摘による訂正】【第三者を介した指摘による訂正】【多職種とのよいコミュニケーション】【指摘や助言してよかったと思った経験】等であった。

看護師のいつもとは違う感覚や医師の指示への指摘と訂正への努力,それを可能にしている環境が認められた。チームエラーの回復には,看護師のいつもとは違うという違和感とその違和感を指摘することが相手を責めず,指摘された側も責められていないと感じることの重要性が示された。

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© 2026 一般社団法人日本医療・病院管理学会
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