【目的】葬祭分野では死後変化に伴う出血（死後出血）が生じうることが知られている．国内の急性期病院2施設の死亡退院患者を対象に，血管留置物抜去に伴う死後出血の実態を明らかにする．【方法】2024年2月から2026年4月に死亡退院した症例を対象とした．死亡後に抜去した留置物などの情報を記入した用紙を葬祭業者へ引き継ぎ，死後出血の有無，汚染範囲，発生時間等を記録後に回収した．【結果】出血頻度は4.0%（9/224箇所）であった．動脈穿刺部は静脈穿刺部よりも発生頻度が多かった（16% vs. 3%, p<0.05）．衣類および寝具を広範囲に汚染した例が3例あり，発生時間は死亡後約17時間（中央値）で，最長38時間の症例も認めた．1例は遺族が発見していた．【結論】血管留置物抜去に伴う死後出血の頻度に加え，長時間経過後の発生や広範囲の汚染になりうることが判明した．死後処置の検討や遺族説明の工夫が必要である．
Objective: In the funeral industry, it is a recognized phenomenon that hemorrhage can occur due to postmortem changes (postmortem hemorrhage). We aim to investigate the prevalence of post-mortem hemorrhage following the removal of indwelling vascular devices in patients discharged as deceased from two Japanese acute care hospitals. Methods: The study included cases of patients who were discharged following death between February 2024 and April 2026. A documentation form containing information on the devices removed post-death was handed over to funeral directors. These forms, which recorded the presence of postmortem hemorrhage, the extent of contamination, and the time of onset, were subsequently collected for analysis. Results: The incidence of hemorrhage was 4.0% (9/224 sites). Hemorrhage occurred significantly more frequently at arterial puncture sites than at venous puncture sites (16% vs. 3%, p<0.05). In three cases, extensive contamination of clothing and bedding was observed. The median time of onset was approximately 17 hours after death, with a maximum duration of 38 hours observed in one case. In one instance, the hemorrhage was discovered by the bereaved family. Conclusion: This study clarified the frequency of postmortem hemorrhage following the removal of vascular devices and demonstrated that such events can occur long after death and lead to extensive contamination. These findings highlight the need to re-evaluate postmortem care protocols and to refine the methods used to provide explanations to bereaved families.
葬祭分野では，死後の生理学的変化に伴う血液の漏出（以下，死後出血）は，遺体管理上の重要な留意事項である 1）．医療分野でも死後出血は遺体トラブルとして最多とする報告 2）もあり，感染リスクだけでなく遺族心情への悪影響が指摘されている 2,3）．対策として，血管留置物の非抜去 4）や，抜去時の十分な圧迫と高吸収性ガーゼ・防水素材による24時間以上の圧迫・被覆維持が推奨されている 1）．
近年，直葬の増加に伴い，病院での死後処置（エンゼルケア）が火葬前の「最期のケア」となるケースが増え，その重要性は高まっている．一般的に死後処置時には，末梢静脈の血管留置針は看護師が抜去することが多いが，動脈や中心静脈の留置物は医師が抜去している．看護師は卒前卒後において，エンゼルケアについての知識や技術を学ぶ機会は少なくないが，医師は医学部教育や臨床研修において，生存時とは異なる「死後特有の生理学的変化」に基づいた遺体管理教育を受ける機会が稀であることが指摘されている 4）．そのため，死後の血液凝固能の喪失といった病態生理や死後出血への認識が不十分なまま，生存時の手技を準用した抜去・止血・被覆が慣習的に実施されているのが現状である．
その一方で，死後出血の実態についての調査例はない．これは，退院後の遺体の状態が医療従事者にフィードバックされる機会が乏しく，葬祭分野と医療分野の情報の分断があることも影響していると考えられる 5）．
そこで今回われわれは，血管留置物抜去に伴う死後出血の現状を客観的に把握することを目的に，葬祭業者と連携した前方視的調査を実施した．結果を報告するとともに，死後出血対策について考察する．
2024年2月から2026年4月に九州病院と京都桂病院を死亡退院した18歳以上の成人症例のうち，死亡診断後に血管留置物が抜去された症例を対象とした．
調査方法病院と葬祭業者で運用する調査シートをJCHO九州病院にて作成した（図1）．死後に抜去した血管留置物の情報を看護師がシートに記載し，葬祭業者へ直接預け，葬儀社利用後に郵送にて回収し，下記調査項目を集約した．
1）出血の有無，2）出血の部位，3）出血を確認した時間，4）出血による汚染範囲，5）出血を確認した場所，6）出血発見者．
倫理的配慮九州病院と京都桂病院倫理委員会の承認を得て実施した．退院時に，患者の代表遺族に，調査の主旨，協力の自由性，調査票の保管，個人情報保護など説明し，調査への同意を得た．
分析方法カテゴリー項目についての統計はEZR（自治医科大学埼玉医療センター，埼玉）を使用し，Pearson’s Chi-squared testを用いた．
調査期間中，看護師の判断で調査シートを運用した症例が233名であり，全症例から同意を得た．そのうち13名はシートの記載不足があり，82名は血管留置物が挿入されていない症例であったため，最終的な分析対象者は138名であった．死亡場所は救急外来が52名（37.7%）と最も多く，死亡診断名となった疾患は循環器系疾患が39名（28.3%）と最多であった．
| 症例数（人） | 138 | |
| 年齢（歳） | 平均値±SD | 78±14 |
| 性別（人） | 男性/女性 | 72/66 |
| 疾患（人） | 感染症 | 30 |
| 循環器系 | 39 | |
| 呼吸器系 | 12 | |
| 中枢神経系 | 5 | |
| 出血性 | 1 | |
| 悪性新生物 | 35 | |
| その他 | 16 | |
| 死亡場所（人） | 緩和ケア病棟 | 26 |
| 救急外来 | 52 | |
| 集中治療室 | 15 | |
| 一般病棟 | 45 |
抜去された血管留置物の総数は224本であった．静脈から抜去された血管留置物は総数205本であり，そのうち留置用穿刺針が165本，PICC（peripherally inserted central venous catheter: 末梢挿入型中心静脈カテーテル）が19本，CICC（central inserted central venous catheter: 中枢挿入型中心静脈カテーテル）が17本，血液透析用カテーテルが4本であった．動脈から抜去された血管留置物は総数19本であり，そのうち留置用穿刺針が11本，動脈用イントロデューサーシースが8本であった．それぞれ抜去後の圧迫や縫合の実施率については約6%から100%とばらつきが大きかった．血管透析用カテーテル抜去後のみ全例縫合処置を実施していた．
| 留置血管 | n | 留置物 | n | 圧迫止血あり（n）※ | % | 縫合あり（n） | % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 静脈 | 205 | 穿刺針 | 165 | 24 | 14.5 | 0 | — |
| PICC | 19 | 5 | 26.3 | 4 | 21.1 | ||
| CICC | 17 | 1 | 5.9 | 7 | 41.2 | ||
| HDC | 4 | 1 | 25.0 | 4 | 100.0 | ||
| 動脈 | 19 | 穿刺針 | 11 | 4 | 36.4 | 0 | — |
| AIS | 8 | 0 | — | 3 | 37.5 |
PICC: peripherally inserted central venous catheter（末梢挿入型中心静脈カテーテル），CICC: central inserted central venous catheter（中枢挿入型中心静脈カテーテル），HDC: hemodialysis catheter（血液透析用カテーテル），AIS: arterial introducer sheath（動脈用イントロデューサーシース）．
※圧迫止血；ガーゼや綿球による圧迫もしくは圧迫止血用パット付き絆創膏（ステプティTMP）による圧迫
抜去された224本のうち，出血を認めたのは9本（4.0%，9例）であった．死亡場所は救急外来と集中治療室がそれぞれ4例，緩和ケア病棟が1例であった．出血部位の内訳としては，静脈の抜去部位のうち，上肢部（上腕，肘正中，前腕）の末梢静脈が5例，頸部の内頸静脈が1例で，動脈の抜去部位のうち，前腕部の橈骨動脈が2例，鼠径部の大腿動脈が1例であった．静脈と比べて，動脈からの出血が有意に多い結果であった（2.9% vs. 15.8%，p<0.05）．
| 死後出血あり（人） | 9 | ||
| 死亡場所（人） | PCU | 1 | |
| ER | 4 | ||
| ICU | 4 | ||
| 出血の部位（人） | 静脈 | 前腕 | 2 |
| 肘正中 | 2 | ||
| 上腕 | 1 | ||
| 頸部 | 1 | ||
| 動脈 | 前腕 | 2 | |
| 鼠径 | 1 | ||
| 汚染範囲（人） | 被覆材内 | 1 | |
| 衣類付着程度 | 5 | ||
| 衣類広範囲 | 1 | ||
| 寝具付着程度 | 0 | ||
| 寝具広範囲 | 2 | ||
| 確認時間（分） | 中央値 （25%–75%） |
1043 （492–1977） |
|
| 確認場所（人） | 自宅 | 1 | |
| 葬儀社 | 7 | ||
| 車内 | 1 | ||
| 発見者（人） | 遺族 | 1 | |
| 葬祭業者 | 8 |
PCU: palliative care unit（緩和ケア病棟），ER: emergency room（救急外来），ICU: intensive care unit（集中治療室）．
| 年齢 | 性別 | 死亡診断名 | 死亡場所 | 出血部位 | 血管 | 出血部位について | 死亡診断後 経過時間（分） |
汚染範囲 | 確認場所 | 確認者 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 留置物 | 圧迫 | 縫合 | ||||||||||
| 79 | 女性 | 心不全 | ER | 鼠径 | 動脈 | 留置用穿刺針 | − | − | 1733 | 衣類広範囲 | 自宅 | 葬祭業者 |
| 87 | 女性 | 虚血性心疾患 | ICU | 前腕 | 動脈 | 留置用穿刺針 | − | − | 2220 | 衣類に付着 | 葬儀社 | 葬祭業者 |
| 84 | 女性 | 心不全 | ICU | 前腕 | 動脈 | 留置用穿刺針 | − | − | 2280 | 衣類に付着 | 葬儀社 | 葬祭業者 |
| 73 | 男性 | 心不全 | ER | 肘正中 | 静脈 | 留置用穿刺針 | − | − | 1043 | 衣類に付着 | 葬儀社 | 葬祭業者 |
| 72 | 女性 | 肺癌 | PCU | 前腕 | 静脈 | 留置用穿刺針 | − | − | 355 | 衣類に付着 | 葬儀社 | 葬祭業者 |
| 41 | 男性 | 食道静脈瘤破裂 | ER | 肘正中 | 静脈 | 留置用穿刺針 | − | − | 629 | 寝具広範囲 | 葬儀社 | 葬祭業者 |
| 85 | 女性 | 老衰 | ER | 前腕 | 静脈 | 留置用穿刺針 | − | − | 1248 | 被覆材内 | 葬儀社 | 葬祭業者 |
| 80 | 男性 | 虚血性心疾患 | ICU | 上腕 | 静脈 | 留置用穿刺針 | − | − | 240 | 寝具広範囲 | 車内 | 遺族 |
| 83 | 女性 | 劇症肝炎 | ICU | 頸部 | 静脈 | CICC | − | + | 660 | 衣類に付着 | 葬儀社 | 葬祭業者 |
CICC: central inserted central venous catheter（中枢挿入型中心静脈カテーテル），PCU: palliative care unit（緩和ケア病棟），ER: emergency room（救急外来），ICU: intensive care unit（集中治療室）．
出血による汚染範囲は被覆材の内部に収まったのは1例のみであった．衣類に付着した程度の汚染が5例，衣類を広く汚染した症例が1例，寝具を広範囲に汚染した症例が2例であった．出血を確認した時間は中央値で死後1043分（17時間23分）であったが，最長で死後2280分（38時間）経過後に確認した症例もあった．
9例中7例は葬儀社において，葬祭業者が確認していたが，1例は自宅で出血が確認され，1例は移動中の車内で遺族が出血を確認していた．
葬祭業者と連携した前方視的な調査により，血管留置物抜去に伴う死後出血の現状を初めて客観的に把握した．調査の結果，死後出血の頻度や部位に加え，汚染範囲や出血確認時間といった詳細な実態が判明した．
一般的には 1），遺体の変化として，死後30分が経過すると血液凝固能は失われるとされるため，生前と異なり死後の血管留置物抜去部位の自然止血は極めて困難であることが想定される．この場合，循環停止により噴出するような活動性出血は起きえないが，血管内の残圧作用や，体位・肢位による重力作用が働き，皮膚，血管の開口部から「漏血」が生じる．一度生じた漏血は，重力作用の停止や，皮下組織の内圧が上昇して物理的な圧迫が生じるまで続くとされる．実際に先行する葬祭業者対象の調査では，遺体トラブルとして出血の多さが挙げられている 2）．
本調査で判明した血管留置物抜去に伴う死後出血の頻度は約4%であったが，そのうち，約33%（9例中3例）は衣類の広範囲部分から寝具にまで及ぶ血液汚染を認めており，死後出血の止まりにくさを裏付けていた．また出血の確認時間も中央値で17時間（最大38時間）であった．これは死後のケア直後ではなく，搬送や納棺時の体位変換に伴い，重力や圧迫作用の変化により漏血が顕在化した可能性を示唆している．
出血を認めた症例の内訳では，動静脈ともに9例中8例が留置用穿刺針抜去部であった．中心静脈カテーテル41本，動脈用イントロデューサーシース8本のうち，出血を認めたのはCICC1本のみであった．穿刺針抜去部の出血が多い理由としては，留置用穿刺針の径がカテーテルやシースに比べ細く，抜去部の圧迫止血が必要であるという認識に欠けやすいこと，肢位によっては重力作用がかかりやすいことが要因として考えられた．一方でカテーテル類抜去部の出血が少ない理由としては，抜去後の縫合や圧迫の必要性への認識に加え，中心静脈カテーテルやシース留置部は穿刺部が体表面上方（仰臥位時）となり，重力作用がかかりにくいことも要因として考えられた．
また本調査では，動脈からの出血が静脈より多いことが示された．死後は動脈圧の影響はないため，穿刺回数や留置期間，死後の肢位の影響，解剖学的特性などが動脈の易出血性に繋がった可能性はあるが，それらを裏付ける項目は評価できていない．
死後出血の問題点は，第一に死亡前と同様，感染や汚染リスクになりうることである 1）．医療従事者のみならず葬祭業者や，感染対策の知識が乏しい遺族にとってもリスクとなるため，死後の感染対策として重要な課題になる 6）．第二にグリーフケア的観点から考えると，死後出血が遺族心情に与える影響は少なくない 1）．本調査でも1例は遺族が出血を発見していた．今回は遺族の反応は把握できていないが，先行の葬祭業者対象の調査では，出血を確認した遺族が「驚いていた」や「（故人が）かわいそう，と辛そうにしていた」といった心理的苦痛を表出していたとされる 2）．また遺族に直接行ったアンケート調査では死後の出血を含めた外観的な変化に対し，改善が必要と答えた遺族が40%以上であったと報告されている 7）．
これらの問題を解決するための対策として，以下の3点が挙げられる．
留置物の非抜去の検討血管留置物抜去部の出血を防止するために，留置物を抜去しないことが推奨されている 8）．とくに上肢や鼠径部といった，遺体の外観に関わらない部位であれば，抜去せず留置物ごと被覆し衣類で隠すことが可能であり，火葬上も問題にならない．しかし先行調査では，医師や看護師は死後出血への認識が十分ではなく，留置物を抜去することが習慣化していることが指摘されている 4）．医師が留置物抜去後の出血を懸念して，皮膚の縫合を行うこともあるが，血管自体を縫合しない限りは，血管開口部から皮下に血液が漏血し，広範囲な皮下出血になるとされる 1）．一方で緩和ケア的観点から考えると，患者の尊厳を保つために留置物を抜去することが望ましいと判断する医療者や遺族の心理的背景も抜去の判断に影響しうる．留置物を抜去するか否かは医療者と遺族が出血のリスクも共有したうえで，一緒に検討することが望ましいと考える．
抜去時の処置の標準化本調査では圧迫処置や縫合の方法が統一されておらず，実施率も低いことが判明した．本来血管留置物を抜去した場合は，死後出血の特性を考慮し，直接圧迫後に高吸収性ガーゼと防水性のあるシーツで被覆する必要がある 1）．実際に，今回出血が判明した9例のうち8例は末梢血管の穿刺で用いられる留置用穿刺針の抜去部であった．たとえ径の太いカテーテル類の抜去部でなくても，死後出血予防のために入念な圧迫や被覆が必要であることについて，改めて周知・標準化が求められる．また推奨されている「24時間以上の圧迫」 1）は，本調査で判明した出血確認時間の結果からも妥当な指標であると考えられた．
多職種・葬祭業者との連携物理的な対策を講じても出血を完全に防ぐことは困難である．医師や看護師が死後変化として出血する可能性があることを遺族に事前に説明し，精神的負担を軽減するなどの配慮が求められる．また退院後に遺族対応を行う葬祭業者とのコミュニケーションも重要とされる 2,5）．出血が懸念される穿刺部や留置物抜去部などの情報共有や，日頃から葬祭業者と情報交換を行う連携・体制づくりが望ましいと考えられる．
本調査ではいくつか限界が考えられた．まず対象者の疾患や治療場所といった患者背景にばらつきがあった．一般的に緩和ケアを受けるがん患者は，点滴加療も極力控えられるため，死後の体液漏出も少ないといわれる 1）．一方救急外来や集中治療室では点滴や輸血なども積極的に行われるため死後出血のリスクも高いことが予想される．本調査では半数以上が緩和ケア病棟や一般病棟からの退院患者であったため，結果を一般化するには慎重な解釈を要する．
次に出血症例が9例と少なく，出血に寄与する因子の特定には至らなかった．今後症例を蓄積し，出血に関わる因子が判明することで，死後処置の際にリスクに応じた個別の対応が可能となりうる．
血管留置物抜去後の死後出血の現状を客観的に把握することを目的に，葬祭業者と連携した前方視的調査を実施した．死後出血の発生頻度は低いものの，長時間経過後に広範囲の血液汚染を起こす可能性があることが明らかとなった．今後は遺族心情への影響を考慮し，死後処置の再検討と遺族対応への工夫が求められる．
本研究の構想や実施にあたりご指導いただいた復元納棺師の笹原留似子さま（株式会社 桜），また調査にご協力いただきました対象者の皆様，協力いただいた葬祭業者の皆様に深く感謝申し上げます．
本研究は研究助成金を受領していない．
すべての著者の申告すべき利益相反なし
吉村は研究の構想およびデザイン，データ収集・分析・解釈，原稿の起草に貢献した．寺坂はデータ収集，原稿の重要な知的内容に関わる批判的推敲に貢献した．小林，福田，山口はデータの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
