抄録
新病院情報システムの導入に伴い，多職種チーム活動により，投薬におけるプロセスフローチャート・手順書の各プロセスにおけるエラーの発生状況を分析し，誤薬防止対策を行った．投薬プロセスは13に分類した．自己管理薬における「⑫内服薬の説明」におけるエラーがもっとも多く，上流の「⑦内服薬自己管理アセスメント」の妥当性に要因があると考えられ，「自己管理薬サブプロセスフローチャート」を新たに作成して標準化した．看護師管理薬における「⑨配薬準備」のエラーが次いで多く，対策として配薬後のユニットドーズ方式の投薬カート内の再度確認を実施した．「④指示受け・確認」が次いで多く，上流の医師の中止・変更指示に問題があり，マニュアルを繰り返し周知した．これらの取り組みにより投薬エラーの低減傾向がみられた．問題となるプロセスを分析して，エラープルーフの考え方で対策をとること，多職種チームによる活動で標準化に向けたPDCAをまわすことが重要である．
