抄録
目的：窒息のアクシデント事例を通して発生要因の分析と嚥下リハビリテーション（リハ）評価・介入時の基準ならびに嚥下フローチャート（FC）を院内共通の基準として作成した．
原因分析と取り組み：症例は誤嚥性肺炎で入院した88歳女性．入院10日目の言語聴覚療法（ST）中に窒息事例（影響度Ⅲb）が発生した．本事例は事故を未然に防ぐシステムの不備が最大の原因であると考えられ，嚥下リハ評価・介入時の基準ならびに嚥下FCを作成した．
結果：嚥下リハ評価・介入時の基準は「経口摂取の開始条件」，「訓練の中断条件」，「経口摂取中止となる基準」，「食事形態変更の基準」の4点を整備し，嚥下FCは「経口摂取中止」「口腔ケア」「医師へST処方依頼」「嚥下食2から開始」「咀嚼能力に合わせた食事」を判別できるよう作成した．
結論：2021年8月にシステムを整備後，アクシデント事例はなく窒息・誤嚥リスク軽減の一助になっていると考える．
