剥離性歯肉炎は歯肉の疼痛を伴う難治性の特殊な歯周病であり，その治療は口腔衛生管理と副腎皮質ホルモン製剤の局所塗布による対症療法である。本症は閉経期前後の女性に多いことから，エストロゲンとの関連が示されている。本研究ではエストロゲンに類似した化学構造を持つエクオールに着目し，エクオール産生能の有無と剥離性歯肉炎との関連およびエクオール摂取による症状の改善効果を検討した。
剥離性歯肉炎患者女性（剥離群）6名および正常な歯肉を有する女性（正常群）10名を対象とし，尿中エクオール量，歯周組織検査，プラークコントロールレコード，刺激時唾液量の測定および疼痛に関するアンケート調査を行った。剥離群にはエクオールサプリメントを1日10 mg，1ヵ月間摂取してもらい摂取前後で正常群と比較検討した。
正常群10名中8名の尿中エクオール量が規定値（1 μmol/g cre）より高い値を示したのに対し，剥離群では規定値より高い値を示したのは6名中1名であった。剥離群ではエクオール摂取後にBOPの統計学的に有意な改善が認められた。また6名中4名に歯肉の疼痛の軽減がみられた。以上の結果から，剥離性歯肉炎の症状を有する閉経前後の女性患者に対する新たな検査法と治療法として，エクオール尿中検査とエクオールサプリメント摂取の可能性が示唆された。
剥離性歯肉炎は，1947年にgingivosis（歯肉症）と報告されて以来，難治性の特殊な歯肉病変のひとつである1)。歯肉に剥離性びらん，浮腫性紅斑および小水疱を生じるのを特徴とし，刺激痛や接触痛を伴い唇頰側歯肉に発症しやすい2)。組織学的には，上皮の萎縮と剥離，角化層の消失，上皮突起の短縮，上皮下の水疱形成や結合組織の炎症性細胞浸潤などが指摘されている1)。基底細胞層および有棘細胞層においては，その配列が乱れ，基底細胞層直下では結合組織と剥離していたと報告されている3)。
剥離性歯肉炎は，日本歯周病学会の「歯周治療の指針2015」の歯周病の分類においては，非プラーク性歯肉病変に含まれる4)。基礎疾患としては，扁平苔癬，類天疱瘡，尋常性天疱瘡などがあげられ，このような皮膚疾患の一症状として歯肉に出現する病変と考えられている2,5)。また，ホルモンによる影響や細菌，アレルギーによる誘発も示唆されており6)，その病因は明らかにされていない。つまり，剥離性歯肉炎は独立した疾患ではなく，様々な要因によって引き起こされる可能性があり5)，治癒に導く合理的な治療法は確立されていない。具体的な治療としてプラークコントロールの徹底および副腎皮質ホルモン製剤（ステロイド軟膏）の局所塗布などによる対症療法が行われている7)。しかし，患者は歯肉の疼痛のため口腔衛生状態が不良になる場合が多く，歯周病の長期的なリスクを潜在的に増加させている可能性がある5)。これまでの報告では閉経期前後の女性に多くみられ1,2)，女性ホルモンとの関連が示唆されている1)。従って，女性ホルモンが病因の解明や治療法確立の糸口になると考えられる。
閉経前後に出現する女性の全身の症状や疾患の多くは，エストロゲンレベルの低下が関係している8)。エストロゲン（エストラジオール）に類似した化学構造を有し，エストロゲン様作用を示すものにエクオールがある。エクオールとは，納豆や豆腐などの大豆イソフラボンの一つダイゼインが，特定の腸内細菌によって代謝を受け，中間体のジヒドロダイゼインを経て生成される代謝物9)である（図1）。そして，腸管から吸収され標的臓器で生物活性を発現し，余剰なエクオールは肝臓で抱合化を受け尿中に排泄される。エクオールはおもに，骨・前立腺・血管などに分布するエストロゲンβ受容体（ERβ）への結合親和性が高いことが報告10)されており，生殖器への影響なく，多くの組織でのエストロゲン様作用が期待できる9)。エクオール産生には，男女差および遺伝的要因は無関係で，食物（食物繊維，大豆，海藻など）との関連が報告されている11)。大豆製品の摂取量および頻度の高い日本人では50％，一方，摂取の少ない欧米人では30％が産生能を有すると報告されている9)。現在，エクオールを産生すると考えられている腸内細菌は17菌種報告されているが，その相互関係や産生を誘導するメカニズムは未だ不明な点が多い12)。
多くの剥離性歯肉炎症例が閉経後の女性に観察されることから，エストロゲンレベルの低下がその誘因のひとつであり，エストロゲンを補完するエクオール産生能の有無が発症に関連する可能性を考えた。そこで著者らは，閉経後の女性を対象にエクオール産生能の有無と剥離性歯肉炎の関連およびエクオール摂取による症状の改善効果を検討した。
腸内細菌によるイソフラボンの代謝とエクオールの生合成の過程
研究に対して同意の得られた日本大学歯学部付属歯科病院にメインテナンスおよびSPTで定期的に来院している閉経後の女性患者16名を対象とした。内訳は，プロービング深さ（PD）≦ 3 mmで剥離性歯肉炎の症状のない正常な歯肉を有する女性（正常群）10名（平均年齢65.8±7.0歳，平均残存歯数27.1±1.3本）および剥離性歯肉炎女性（剥離群）6名（平均年齢59.0±9.4歳，平均残存歯数27.2±1.7本）である。本研究では，歯肉に剥離性びらん，浮腫性紅斑および小水疱が認められ，刺激痛や接触痛などの臨床症状がある者を剥離性歯肉炎患者とした。なお，皮膚疾患としては，血液検査および組織検査により尋常性天疱瘡と診断された者が1名，扁平苔癬の疑いと診断された者が3名，血液検査および組織検査を行ったが不明であった者が2名であった。被験者選択基準は3ヵ月以内に全身および局所的抗菌薬が投与されていない，ホルモン補充療法を受けていない，アロマターゼ阻害薬が投与されていない閉経後の女性とした。さらに，パッチテストによる金属アレルギー検査結果から金属アレルギーを有する場合（金属アレルギー2名）は，できうる限り金属を除去する治療後に変化がない者を被験者とした。本研究は，日本大学歯学部倫理委員会において承認された（承認番号：倫2019‐14）。事前に研究の内容と主旨について書面および口頭にて説明し，書面で同意を得た。
2． 尿中エクオール量測定測定前日にイソフラボン約50 mgに相当する大豆製品（納豆なら1パック，豆腐なら半丁）を摂取，翌日，自宅にて早朝第一尿をチューブに最低1 ml採尿してもらった13,14)。測定にはソイチェックⓇ（株式会社ヘルスケアシステムズ，愛知県）を用い，サンプルは同社に郵送し尿中エクオール量を測定した。尿中エクオール量の測定は，4 μLの尿を96 μLの抗エクオールモノクローナル抗体溶液に加え，その混合物75 μLをイムノクロマト法による発色強度からイムノメジャーⓇ（アイシン精機株式会社，愛知県）を使用し定量化した15)。尿中エクオール量が1 μmol/g creを超えた場合，エクオール産生能を有するとした9)。また，尿中エクオール産生量はクレアチニン補正し算出した値（μmol/g cre）を用いた。
3． 臨床評価法1）歯周組織精密検査：PDはカラーコードプローブCP11（Hu-Friedy, IL, USA）を用いて全顎6点法で測定した。また，その時のプロービング時の出血の有無（BOP）も記録した。
2）刺激時唾液量測定：パラフィンガムを5分間噛み，その間の唾液を採取し，唾液量を測定した。
3）O'Learyらのプラークコントロールレコード（PCR）：全顎のPCRを測定した。
4． アンケート調査（図2）歯肉・頰粘膜・舌の疼痛の頻度および程度，大豆摂取頻度および食事摂取状況，口腔清掃習慣等についてアンケート調査を実施した。また，疼痛の程度に関しては，Visual Analogue Scale（VAS）法を用いて回答してもらった。
アンケート票
剥離群においては，食品分類のサプリメントであるエクオール（大豆イソフラボン代謝物）1日4錠（10 mg）を1ヵ月間摂取してもらい，その後，上記検査を再度実施した。なお，エクオールの安全性については，遺伝毒性，一般毒性（急性，慢性），生殖毒性，催奇形性試験が実施されており，第三者専門機関によるSelf-GRAS認証を得ている8)。さらに，長期の安全性に関しては，閉経後の日本人女性が12ヵ月間摂取した試験で甲状線刺激ホルモンの増加傾向が認められたが，正常範囲内であり，その他全身への血中ホルモン濃度に変化はなかった16)。また，正常月経の日本人女性の摂取試験でもホルモンや月経周期への影響も認められなかった8)。
6． 統計分析臨床検査結果の群間比較にはMann-WhitneyのU検定を，介入研究の継時的な比較に関してはWilcoxon符号付き順位検定を用いた。有意差検定には有意義水準0.05未満を有意差有りとした。
尿中エクオール量が規定値（1 μmol/g cre）を超えていたのは，正常群で10名中8名，剥離群で6名中1名であった。両群間で統計学的有意差は認められなかった。
被験者の臨床パラメータ
尿中エクオール量
両群ともにすべての被験者において，1日の歯磨き回数は2回以上で，補助的清掃用具も使用していた。しかし，両群間のBOPおよびPCRに統計学的有意差が認められた（表1）。年齢，BMI，歯数，平均PD，唾液量に関しては，両群間で統計学的有意差は認められなかった（表1）。
3） 疼痛①歯肉：疼痛の頻度に関しては，正常群では「全くない」（10名中5名），「たまにある」（10名中4名），「時々ある」（10名中1名）と回答したのに対し，剥離群では「いつもある」（6名中3名）および「よくある」（6名中3名）に全員が回答した。疼痛の程度をVASにて，正常群（0.72±0.98）と剥離群（摂取前）（5.30±2.61）を比較したところ，統計学的有意差（p ＜ 0.01）が認められた（表2）。
②頰粘膜：疼痛の頻度に関しては，正常群では「全くない」（10名中9名）および「たまにある」（10名中1名）と回答したのに対し，剥離群（摂取前）では「いつもある」（6名中2名），「よくある」（6名中1名），「時々ある」（6名中2名），「たまにある」（6名中1名）と回答した。疼痛の程度については，正常群（0.05±0.16）と剥離群（摂取前）（6.35±3.38）を比較したところ，統計学的有意差（p ＜ 0.01）が認められた（表2）。
③舌：疼痛の頻度に関しては，正常群では「全くない」（10名中9名）および「たまにある」（10名中1名）と回答し，剥離群では「全くない」（6名中3名），「たまにある」（6名中1名），「時々ある」（6名中2名）と回答した。疼痛の程度については，正常群（0.05±0.16）と剥離群（摂取前）（1.45±2.07）を比較したところ，統計学的有意差は認められなかった（表2）。
疼痛の程度
正常群の1名は大豆製品をほとんど食べていなかったが，両群ともに大豆製品をよく食べている者が多かった。正常群では全員が「塩辛い物を食べることが出来る」と回答したが，剥離群では6名中3名が「出来ない」と回答した。「唐辛子等の辛い物（刺激物）」に関しては，正常群全員が「食べることが出来る」と回答したが，剥離群では6名中5名が「出来ない」と回答した。
2． 剥離群における摂取前後の比較（図4） 1） エクオール産生能量（図3）摂取前では5名において尿中エクオール量が規定値より低かったが，摂取後では6名全員の尿から規定値を超える有効量（10 μmol/g cre以上）のエクオールが検出された。摂取前後で尿中エクオール量を比較したところ，統計学的に有意な増加が認められた（p ＜ 0.05）。
剥離性歯肉炎患者のエクオール摂取前後での口腔内写真
BOPにおいて，摂取前（13.83%±2.95%）と摂取後（5.78%±2.17%）で統計学的有意な減少が認められた。平均PD，PCR，唾液量に関しては，統計学的有意差は認められなかった。
剥離性歯肉炎患者群におけるエクオール摂取前後での臨床パラメータ
①歯肉：疼痛の頻度に関しては，摂取後に6名中4名（「いつもある」→「よくある」，「よくある」→「時々ある」：各2名）に改善が認められた（図5）。疼痛の程度については，3名が改善したが，摂取前（5.30±2.61）と摂取後（3.87±1.80）で統計学的有意差は認められなかった（表2）。
②頰粘膜：疼痛の頻度に関しては，摂取後に6名中2名（「よくある」→「たまにある」，「時々ある」→「全くない」各1名）に改善が認められた（図5）。疼痛の程度については，5名に改善が認められ，摂取前（6.35±3.38）と摂取後（3.17±2.98）で統計学的有意差（p ＜ 0.05）が認められた（表2）。
③舌：疼痛の頻度に関しては，摂取前に「時々ある」（6名中2名）と回答した被験者が，「よくある」（6名中1名）および「たまにある」（6名中1名）に変化した（図5）。疼痛の程度については，摂取前（1.45±2.07）と摂取後（1.25±2.36）で統計学的有意差は認められなかった（表2）。
剥離性歯肉炎患者群の疼痛の頻度および程度の比較
摂取前に6名中3名が「塩辛い物を食べることが出来る」と回答し，摂取後には摂取可能者が1名増加した（6名中4名）。また，「唐辛子等の辛い物（刺激物）」に関しては，摂取前に6名中5名が「食べることが出来ない」と回答していたが，摂取後の改善は認められなかった。摂取期間中に有害事象は認められず，中止の申し出もなかった。また，全身状態では「気持ちが明るくなった」という意見が3例あり，「めまいや吐き気がなくなった」「肩や腰，手足の節々の痛みが無くなった」という回答が各1例あった。
剥離性歯肉炎は，圧倒的に女性が多いのが特徴であり1)，40～60歳で発症する人が多いことから5)，女性ホルモンの関与が以前から推測されてきた1)。本研究においても，剥離性歯肉炎患者6名全員が閉経前後に発症している。女性ホルモンは生体の恒常性維持，生殖，発生・分化をはじめとした多様な局面で重要な役割を果たしており，エストロゲンレベルが低下すると様々な病態の原因となる。エストロゲンは口腔組織においてもERβを介して作用し，唾液腺や口腔粘膜に影響を与えている17)。生殖器の重層扁平上皮では，エストロゲンが基底細胞の増殖を刺激し，それにより角化細胞に分化しながら上層に移動して角化し，最後に剥離・脱落する18)。この上皮の細胞増殖は，上皮に直接エストロゲンが作用するのではなく，間質細胞に発現するエストロゲン受容体（ER）を介して上皮の細胞増殖を間接的に活性化し，その後，上皮細胞自身がERを介して角化を誘導すると宮川らは報告している18)。また，エストロゲンは，口腔上皮においても細胞層の形成を促進し，さらに，TNF-αにより誘導される口腔上皮のダメージを抑制することがin vitroで報告されている19)。ホルモン補充療法は更年期障害の治療法として，第1選択であるとされている。しかし，副作用も少なくない。その補完代替医療として，注目されているのがエクオールの摂取である。エクオールは更年期障害の軽減，骨量減少の抑制，脂質プロファイルの改善，動脈硬化の改善などの効果が示されている9)。
本研究において，剥離群（摂取前）は大豆製品を正常群よりも頻繁に摂取する傾向にあったにもかかわらず，尿中エクオール量の規定値（1 μmol/g cre）を超えていたのは，6名中1名のみであった。したがって本研究の結果より，剥離群は閉経前後のエストロゲン減少時に，自らエクオールで補完出来ないことが，剥離性歯肉炎の発症に関与した可能性が考えられた。
エクオール摂取後は，剥離群6名全員の尿から有効量（10 μmol/g cre以上）16,20,21)のエクオールが検出されるようになり，さらに，BOPの改善も有意に認められた。また，歯肉・頰粘膜・舌のいずれかで疼痛の頻度および程度の軽減が，剥離群6名全員に認められた。口腔粘膜のターンオーバーは約9～12日で繰り返される22)。エクオールはERの中でもERβへの結合親和性が高く，エクオールが口腔粘膜のERに作用することで正常な角化および物理的バリア機能の形成促進を行ったため1ヵ月という短期間でも，歯肉の炎症の改善および頰粘膜の疼痛の軽減が認められたと推測する。エクオール摂取は唾液中のエクオール量の増加にもつながることが報告されており23)，口腔内でもその効果が発揮されるものと考えられる。ただ，1ヵ月間のエクオール摂取で剥離性歯肉炎症状が完全に消失した訳ではなく，再度増悪する可能性も考えられることから，今後，長期にわたり更に検証することが必要と考えられる。
サプリメント摂取による血中エクオール濃度は約8時間後に増加し，12時間から24時間でピークを示すが，72時間で低下する24)ため，体内の蓄積はなく安全である反面，エクオール非産生者はエクオールの継続摂取が必要である。エクオールは尿で簡単に測定することが可能であり，本症を有する患者に尿検査をしてもらうことで自身のエクオールレベルを知ってもらい，サプリメントを摂取する動機を作りやすいことも長所である。
剥離群すべての患者は来院から1年～11年11ヵ月，平均5年9ヵ月が経過しており，その間口腔衛生管理および副腎皮質ホルモン製剤による対症療法を行ってきたが治癒には至らなかった。その内訳は，剥離群の6名中4名が疼痛時に副腎皮質ホルモン製剤を使用しており，1ヵ月間のエクオール摂取中「局所塗布の回数が減少した」および「使用しないで我慢できた」といった回答が各2例ずつであった。これらのことから，今回示した尿中エクオール検査とエクオールサプリメント摂取が，食事および口腔清掃時の疼痛に悩んでいる剥離性歯肉炎患者の解決法となることが期待される。また，歯肉疼痛の減少が，セルフケアによるプラークコントロールの改善につながり，正のスパイラルが生まれたことでBOPが改善されたと考えられる。今後，さらに症例数を増やすとともに，その効果について長期の経過観察を継続していく予定である。
剥離性歯肉炎の症状を有する女性患者では尿中エクオール値が低かった。そこで，エクオールを1ヵ月間摂取させたところ，尿中エクオール値が上昇し，BOPの有意な改善，歯肉の疼痛の軽減が認められた。剥離性歯肉炎患者に対しエクオール尿中検査を行い，エクオールサプリメントを摂取することは，本症に対する新たな治療法となる可能性が示唆された。
稿を終えるにあたり，本研究にご助言頂きました日本大学名誉教授 村井正大先生，株式会社ヘルスケアシステムズ 細谷吉勝様，小林縁様に深く感謝申し上げます。また，本研究の遂行にご協力を頂きました日本大学歯学部付属歯科病院歯科衛生士 坂井雅子様，清水千津子様，藤本碧様に深く御礼申し上げます。
今回の論文に関連して，開示すべき利益相反状態は以下の通りです。
本試験は株式会社ヘルスケアシステムズよりソイチェックⓇ検査キットの提供を受けた。エクオールサプリメントに関して，利益相反のある企業はない。
