論文
医療事故公開情報を用いた安全文化分析方法の考察
2015 年 54 巻 1 号 p. 32-41
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2015 年 54 巻 1 号 p. 32-41
事故を未然防止するためには，収集した事故情報に基づき根本原因分析を行い，直接・間接の原因を取り除くとともに，潜在化していた組織の安全文化上の問題点を把握し，これらを改善することが必要である．根本原因分析は事故発生の起因となりうる原因を「なぜ，なぜ」を繰り返すことにより，特定していく方法である．抽出された根本原因が組織・風土要因の劣化に関連するものである場合，これが連鎖していわゆる組織事故の発生につながる恐れがある． 本研究は過去の医療事故の事例群を公開情報に基づき，根本原因分析し，特定された根本原因を安全文化の8 軸モデルを用いて分類した．この分類結果に，多変量解析を適用し，発生した事故を安全文化の側面からパターン分類することにより，医療機関における安全に関わる組織要因の分析の方法を考察した．
