胃癌切除後に脳転移をきたす症例は少ないが,胃癌根治手術後の経過観察中に脳転移巣を確認し,手術的に切除し得た2症例を経験したので報告する.2症例はともに胃体部原発のBorrmann 2型進行胃癌で,胃全摘術が施行された.原発病巣切除後の初発症状は,1例が意識障害と右不全麻痺,他の1例が頭痛であった.CT上の所見は,前者では左後頭葉に,後者では右頭頂-側頭-後頭葉に,明らかに造影される病変を認めた.2症例ともに他臓器に転移を認めず,腫瘤摘出術を施行し得た.病理組織学的に胃癌の脳転移であることが確認された.
以上より,胃癌手術後に,脳転移による症状がみられる際には,積極的な切除療法を中心とした集学的治療が有効である症例もあるので注意深い経過観察が必要であることを強調した.

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【目的】ギランバレー症候群は急性発症の運動麻痺，深部腱反射の消失，髄液の蛋白細胞解離を特徴とする急性炎症性脱髄疾患と定義されている．重症例においては，一般的に呼吸管理が必要といわれているが，詳細な報告は少ないのが現状である．今回，平成16年1月から6月の間に当院に入院，人工呼吸器管理を行ったギランバレー症候群4症例について，入院経過と呼吸理学療法の経過を後方視的に検討したので考察を加えて報告する．
【対象・経過】【症例1】39歳男性，1月2日発症．2病日挿管．4病日呼吸筋麻痺により人工呼吸器装着（FiO₂0.4 SIMV12回/min TV530ml PEEP4cmH₂O）．6病日理学療法（以下PT）開始，関節可動域訓練，呼気介助，体位ドレナージ導入．26・32病日二度NPPV試みるが口咽頭機能障害のため唾液誤嚥が認められ再度呼吸器装着．30病日背側部に痰の貯留を認め肺炎予防に腹臥位管理開始．34病日肺塞栓併発．48病日呼吸器離脱，75病日気管切開，136病日気切部閉鎖．244病日現在院内サークル歩行自立．【症例2】77歳女性，4月24日発症．10病日当院転院．11病日呼吸筋麻痺により人工呼吸器装着（FiO₂0.4 SIMV10回/min TV400ml PEEP6cmH₂O）．14病日PT開始，関節可動域訓練，体位交換管理導入．25病日呼吸器離脱．146病日独歩で自宅退院．【症例3】41歳女性，4月28日発症．2病日呼吸筋麻痺により人工呼吸器装着（FiO₂0.6 SIMV15回/min TV500ml）．9病日呼吸器離脱， PT開始，関節可動域訓練導入．30～59病日他院にて肝機能加療．120病日独歩で自宅退院．【症例4】58歳男性，4月30日発症．6病日SpO₂低く人工呼吸器装着（FiO₂0.6 VCV15回/min TV580ml PEEP8cmH₂O）．8病日PT開始，関節可動域訓練導入．9～17病日排痰目的に体外式陽陰圧呼吸器併用し，排痰の促通認める．14病日挿管チューブ交換後左無気肺認め気管支鏡施行後改善．19病日気管切開，21病日呼吸器離脱を目的に呼気介助導入．施行中に呼吸筋疲労により異常呼吸パターン出現．125病日現在気切部閉鎖され病棟内車椅子介助レベル．
【考察】本研究の4症例は予後不良因子とされる人工呼吸器管理を経たが，多様な回復経過を辿った．回復遷延した症例1は，挿管の長期化防止とウィーニングを目的にNPPVを二度試みたが，唾液誤嚥のため再挿管となった．早期の球麻痺，口咽頭機能の評価の重要性が示唆された．症例4は呼気介助施行中，呼吸筋疲労により異常呼吸パターン出現した．早期からの呼吸筋疲労に対する観察・評価が必要と思われる．また，全例を通して無気肺・下側肺傷害等の合併症，二次的障害の予防に加え，人工呼吸器管理・四肢麻痺等の急速な症状進行等の予後不良因子の評価も重要と考えられる．

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 STA-MCA bypass術は主幹動脈閉塞性脳血管障害の再発予防を目的として現在広く行われている. しかし歴史的にbypass術に対する否定的な研究が発表された経緯があり, 同手術の有効性を証明すべく本邦で行われたJapanese EC-IC bypass Trial (JET study) によりその優位性が証明されるに至った. その後再びbypass術が否定されたCarotid Occlusion Surgery Study (COSS) が発表され, 現在もその検証が進んでいる. 今後JETとCOSSの結果の乖離を解明すべく周術期合併症を含めた本邦でのreal world resultsを発表していくことが必要と思われる. さらに急性期bypass術, 再生医療との協力などSTA-MCA bypass術の将来の可能性も期待される.

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【はじめに】病院の機能特化が進行しつつある中、当院は呼吸器疾患の急性期医療を担っているが、効率的な医療実現のためには、我々の施設にない専門領域を補うためにさまざまな医療機関間との連携を図ることが望ましい。近年高齢者化にともない嚥下性肺炎患者が増加傾向にあり、肺炎は回復したが嚥下及び摂食機能が低下したまま退院を余儀なくされるケースが存在する。そのような患者に対しては当院では可能であれば摂食嚥下リハを実施している施設へ転院させている。しかし、連携先の医療施設との連続した治療を実施するにはお互いに理解し合うためのツールとして連携パスの必要性を感じていた。そこで今回嚥下性肺炎の地域連携パスの作成を試みたので報告する。
【方法】急性期機関（当院）とリハビリ環境の充実した病院（K病院）の2施設（途中から1施設追加し3施設）で、医師、看護士、理学療法士、言語聴覚士、栄養士で検討し、連携パスを作成した。期間は平成18年9月より翌年6月までで、3～4ヶ月毎に定期的な話し合いを設けた。
【作成過程】1.患者用オーバービューパス：当院入院後と転院後の治療の流れを示すオーバービューパスを作成し、説明のツールとした。2.転院条件の設定：積極的なリハビリを開始するために必要な身体状況の指標を設定（解熱傾向、検査所見、喀痰量減少、呼吸状態の安定）。原則として当院で病態が安定するまで治療することとした。3.患者評価の統一：リハビリテーション・看護・栄養のそれぞれの部門において統一した評価指標を設けた。急性期ではADL状況はBarthel indexを用い、入院前、リハ開始時、転院時で評価するとことした。、摂食嚥下機能は急性期と回復期の二階建てのうち、当院では急性期の部分だけ評価することとした。4．リハビリテーション：急性期病院では呼吸理学療法，離床・ADL訓練，アイスマッサージ等の簡単な嚥下リハのみ実施し，専門的摂食嚥下リハは後方病院で施行することとした．
【考察】今回の連携パス作成のメリットして他施設・多職種間での医療・情報の共有化が図れ、お互いの実態を把握できたことで信頼関係を築くことができたことが挙げられる。また、現在連携パスを適用した症例は2例と少ないが、患者及び家族からは入院から転院後までの流れと、転院先の治療（リハビリ）についての理解が得られたとの感想が聞かれている。しかしながら、現時点では少ない施設間での運用や疾患をしぼったことにより対象となる症例が少なく、連携パスとして十分に機能しているとはいえない。今後は他の施設の参加を得て対象を拡大していくこと、基礎疾患を嚥下性肺炎にしぼらず、外科術後や他の内科疾患で誤嚥を合併する症例にも使用可能な連携パスへの改良を検討したい。

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60歳, 男性。初診の約1年前より右踵部の灰褐色調色素斑に気付くも放置していたところ, びらんと腫瘤が出現し, 2003年3月紹介受診。悪性黒色腫と診断し, 同年5月原発巣切除術, 6月右鼠径部リンパ節郭清を施行したが, 所属リンパ節に転移は認めずpT4bN0M0, stage II Cと診断した。しかし郭清術後不穏状態が出現したため, 頭部MRI施行したところ脳内に多数の転移巣を認めた。7月脳転移巣に対し30Gyの全脳照射を施行後, 転移巣は著明に縮小傾向を示し, 残存する病巣に対し8月, 最大線量50Gy・辺縁線量25Gyにてガンマナイフ治療を追加した。さらにDAC-Tam療法3クール終了後の2004年12月現在, 頭部MRI像で明らかな病巣を認めない。悪性黒色腫の多発脳転移は従来治療抵抗性とされていたが, 自験例では全脳照射とガンマナイフの併用が奏効したため, 放射線照射は試みるべき治療法の一つであると考えた。

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The authors analyzed 147 cerebral angiograms of 56 cases with ruptured aneurysms which were operated on within 3 days after SAH and showed vasospasm postoperatively. Characteristics of postoperative vasospasm and the correlation between vasospasm, and patients' prognosis, cerebral blood flow and infarction on CT scan were examined. Up to now, we have used the type of vasospasm after Saito in which angiographical findings were morphologically classified. In this study, we have tried a quantitative measurement of the extention and degree of vasospasm.
The results were as follows: 1) Compared with preoperative vasospasm, postoperative vasospasm occurred in more distal branches of cerebral arteries, namely, in M 2-3 portion of the middle cerebral artery or A 2-3 portion of the anterior cerebral artery. This may be mainly due to the fact that the cisternal clots near the proximal portion of cerebral arteries could be removed by early operation and continuous cisternal irrigation postoperatively. 2) Distal and extensive type of vasospasm exerted more crucial influences upon patients' prognosis, CBF and formation of cerebral infarction than proximal type of postoperative vasospasm.
Quantitative estimation of vasospasm was not yet satisfactory and its technical limits and methodological aspects were also disussed.

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都道府県の医療費適正化計画の療養病床数の目標値の積み上げが厚生労働省の見込みを大きく超え，目標年次の2012年度末の医療療養病床数は，ほぼ現状どおり維持されることとなった。その背景に，地方分権の進展に伴う地方自治体の裁量権の拡大が影響していることが，医療費適正化計画の策定過程の調査の結果明らかになった。
具体的には，厚生労働省が参酌標準遵守を厳しく指導したにもかかわらず，調査対象6都県中5都県が参酌標準である療養病床数の算定式とは異なる算定方法をとり，うち4都県の目標値は大幅に国の計算値を超えたことで端的に示されている。
この結果は，政府の病床規制策が事実上「変容」したことを示したといえる。それは，医療区分による一律の算定方式による「国から割り振られた目標値」から，地域の実態に応じた「自主的・多様な目標値」の設定への「変容」である。

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要旨 当施設では頸動脈狭窄症における脳循環予備能低下例などに対して循環動態を安定させることが可能で体動を抑制できる全身麻酔（全麻）下でのCAS を行っている．そこで全麻下でのCAS の治療成績を検討した．【対象と方法】2010 年7 月から4 年間でCAS を行った 22 例のうち全麻を施行したのは13 例であった．全麻群においてはpropofol を用い，過灌流症候群の発生が懸念される例にはedaravone を投与し術後数日は全麻を継続した．【結果】全麻群においては脳循環予備能低下，対側の頸動脈閉塞が約半数を占め，局麻群では心疾患の合併が最多であった．手技は全例で成功したが全麻群でTIA が2 例，局麻群で脳出血と網膜動脈閉塞が1 例ずつ発生した．局麻群の脳出血例で麻痺が後遺したが，全麻群では後遺症の発生はなかった．【結論】全麻下のCASは合併症が懸念される症例に対して合併症の防止に寄与できる可能性があると考えられた．

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  Objective : Spinal epidural hematoma (SEH) is an uncommon clinical entity. Herein, we have described our experiences with cervical SEH patients.

  Patients and methods : Clinical data were obtained for 8 patients (6 men and 2 women) with cervical SEH and were reviewed retrospectively. The average age of the patients was 66.6 years (range, 26-79 years). We evaluated the initial symptoms, history of anticoagulant therapy, pre-and posttreatment neurological function using the American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale and Neurosurgical Cervical Spine Score (NCSS), extent of hematoma and time interval from the initial ictus to the treatment.

  Results : Six patients experienced sudden-onset neck or upper back pain, and the other 2 patients experienced sudden motor weakness without pain as the initial attack. Four patients had received anticoagulation. One patient had received an analgesic, which may have contained acetylsalicylic acid, for 3 days before the attack, and one patient had coagulopathy due to an unknown cause. Six of the 8 patients presented with severe motor dysfunction or loss of motor function (ASIA grades A, B, and C). Neurological status in 6 patients improved by at least 1 grade after treatment. The hematoma extended to 2-5 vertebral segments, but there was no relationship between the extent of hematoma and severity of symptoms. All patients underwent surgical evacuation, and 4 of the 8 patients were treated within 8 h.

  Conclusion : During diagnosis in the early stages, it should be noted that the sudden onset of pain during the initial attack does not necessarily occur in all patients with cervical SEH. Our experience with cervical SEH shows that the severity of pretreatment neurological deficits is a reliable predictor of the outcome.

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