【はじめに】集中治療室（以下，ICU）において，早期離床に向けた理学療法の有効性に関する報告が散見されるが，患者の重症化により長期臥床管理となった後の症例に対する明確なプロトコールは確立されていない。今回，当院において心の治療中に重症化し，集中治療室にて気管内挿管中に端坐位練習を実施した症例を経験したので，若干の知見を加えて報告する。【方法】対象は2015年4月から9月までに当院ICUにて理学療法を実施した患者のうち，気管内挿管中に端坐位練習を実施した3名。診療録より，主病名，合併症，処方時年齢，性別，入院から理学療法開始までの日数，気管内挿管から理学療法開始までの日数，気管内挿管から端坐位開始までの日数，ICU滞在日数，在院日数について調査した。さらに端坐位練習時の状態を把握するため，カテコラミン使用の有無，RASS，人工呼吸器設定（換気モード，PEEP，FiO2），P/F比，FSS-ICU，CAM-ICU，ICU退室時の転帰，退院時の転帰について調査した。端坐位練習開始時期については，日々のカンファレンスを通じて医師並びに看護師と確認し決定した。【結果】症例1：胸部大動脈瘤（人工血管置換術，術後小脳梗塞），83歳男性，入院から理学療法開始までの期間8日，気管内挿管から理学療法開始までの日数6日，気管内挿管から端坐位開始までの日数42日，ICU滞在日数76日，在院日数149日。端坐位時カテコラミン使用あり，RASS：1。CPAP：PEEP6cmH2O，FiO2：0.3，P/F比：359，FSS-ICU：3，CAM-ICU：不明，ICU退室時は気管切開，車椅子。退院時の転帰は療養型病院へ転院。術後33日目までは鼠径部よりCHDFが行われていた。症例2：不安定狭心症（CABG術後，うっ血性心不全），74歳女性，入院から理学療法開始までの期間18日，気管内挿管から理学療法開始までの日数13日，気管内挿管から端坐位開始までの日数14日，ICU滞在日数32日，在院日数63日。端坐位時カテコラミン使用なし，RASS：1。SIMV：PEEP8cmH2O，FiO2：0.4，P/F比：237.5，FSS-ICU：6，CAM-ICU：せん妄あり，ICU退室時は車椅子。退院時の転帰は，回復期病院へ転院。症例3：腹部大動脈瘤破裂（人工血管置換術術後，緊急手術），71歳男性，理学療法開始までの期間2日，気管内挿管から理学療法開始までの日数5日，気管内挿管から端坐位開始までの日数14日，ICU滞在日数12日，在院日数30日。端坐位時カテコラミン使用あり，RASS：1。SIMV：PEEP10cmH2O，FiO2：0.35，P/F比：236，FSS-ICU：7，CAM-ICU：せん妄あり，ICU退室時は車椅子。退院時の転帰はADL自立し自宅退院。【結論】今回報告した3症例は，諸家の報告に比べ日数や全身状態は比較的安定してからの介入傾向であった。当院においては，人工呼吸器管理は早期離脱が優先的に行われるため，気管内挿管中に端坐位練習をする機会は多くないが，他職種とのガイドライン等に基づく離床基準について検討する必要性が示唆された。

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［はじめに］栃木県の呼吸器および心

リハビリテーションの現状と課題を明らかする．［対象と方法］理学療法士が在籍かつ内科・呼吸器内科／外科・循環器内科／外科を標榜する医療施設75施設を対象としアンケートを実施した．［結果］45施設から回答を得た．呼吸器リハビリテーションは27 施設（15 施設で外来実施），心リハビリテーションは16 施設（11 施設で外来実施）で算定していた．算定していない理由の多くは人材の確保困難，スペース・機材面の確保困難であった．［考察］呼吸器および心リハビリテーションの全体実施率は低いが，算定施設で外来実施率が高い特徴がある．県の実情に合わせた普及が必要である．

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【目的】近年、高齢患者や血液透析患者に対する心臓手術の適応拡大により、心臓術後患者においても心臓と腎臓の機能的連関を踏まえた術後管理が重要となってきている。一方で、心臓手術後患者において心・腎機能の重症度と運動耐容能低下や心不全再入院率との関連性についての報告は極めて少ない。そのため、心臓手術後患者に対する心リハビリテーションにおいては心・腎機能を総合的に捉えてリスクを層別化し、包括的な心リハビリテーションを立案する方法が確立していないのが現状である。そこで、本研究は 心臓手術後患者において心機能と腎機能の総合的指標である心・腎機能分類と運動耐容能および心不全再入院率との関連を検討することとした。
【方法】2006年1月から2007年12月の間に当院で待機的に心臓手術を施行した1156 症例 (男性784 例、女性372例, 年齢64±15歳、術式内訳；冠動脈バイパス術444例、大動脈弁置換術316例、僧房弁形成術205例、僧房弁置換術86例、両弁置換術53例、閉鎖術38例、その他14例) を対象に、心機能の指標である左室駆出率（LVEF）および腎機能の指標である推定糸球体濾過量(eGFR)による心・腎機能分類を用いて4群；group A（LVEF≧40% & eGFR≧60ml/min/1.73m²）、group B（LVEF＜40% & eGFR≧60ml/min/1.73m²）、group C（LVEF≧40% & eGFR＜60ml/min/1.73m²）、group D（LVEF＜40% & eGFR＜60ml/min/1.73m²）に分類した。測定項目として患者背景因子に加えて、運動耐容能の指標として、心肺運動負荷試験より嫌気性代謝閾値の酸素摂取量（ATV（dot）O²）、最高酸素摂取量（peakV（dot）O²）を測定した。eGFR（ml/min/1.73m²）は、改訂MDRD簡易式＝0.741×175×年齢－0.203×Cr－1.154（女性はこれに×0.742をかける）を用いて算出した。また、退院後6ヶ月以内の心不全再入院の有無を診療録もしくは他院への診療情報提供書より調査した。統計学的解析方法として、4群間の患者背景因子ならびに運動耐容能の比較にはχ²検定および1元配置分散分析、心不全再入院率の比較にはカプランマイヤー曲線ならびにログランク検定を用いて解析を行った。全ての解析において有意確率5%未満とした。
【説明と同意】本研究の実施にあたり、当院倫理委員会の承認を得た。また、本研究への参加に対して、事前に研究の趣旨、内容および調査結果の取り扱い等に関して説明し同意を得た。
【結果】Group C・Dはgroup Aに比べて、年齢が有意に高値であった（p＜0.05）。また、group C・Dの術後在院日数は、group A・Bに比べて有意に高値であった（p＜0.05）。Group C・Dに比較して、group A・Bの運動耐容能は有意に低値を示した（p＜0.05）。一方、各群ともに回復期心リハビリテーションによりATV（dot）O²およびpeak V（dot）O²は有意な改善を認めた(p＜0.05)。一方で、group Dの退院後6ヶ月以内の心不全再入院率は、group A・Cに比べて有意に高値を示した（p＜0.01）。
【考察】本研究の結果から心臓手術後患者において心機能と同等に腎機能が周術期管理や運動耐容能、心不全再入院率に関与していることが示され、心・腎機能共に低下している心臓手術後患者では、より運動耐容能低下や心不全再入院率が高値であることが示された。そのため、心・腎機能を総合的に捉え、リスク分類しながら入院期から回復期にかけて運動耐容能向上および心不全再入院予防を目的とした包括的リハビリテーションプログラムの導入が重要であることが示唆された。
【理学療法学研究としての意義】心臓手術後の心リハビリテーションでは心機能に応じてリスク層別化を行い介入していくことが従来の形式であった。しかしながら、高齢化ならびに重症化する心臓手術後患者に対する心リハビリテーションでは、心・腎機能を併せて重症度を評価し、リスク分類したうえで包括的介入を施行することが、効果的に運動耐容能を改善し、心不全再入院を予防できる可能性が示された。

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【目的】　心リハビリテーション（心臓リハ）分野において、運動耐容能と並んで下肢筋力などが主要な身体機能のアウトカム指標として用いられている。近年、増加傾向にある高齢心患や併存疾患を保有する心患者では、従来の身体機能のアウトカム指標の測定自体が困難な症例も少なくない。近年、虚弱高齢者や慢性疾患患者においても簡便に移動動作能力を主とした身体機能標として、Short Physical Performance Battery(SPPB)が汎用されてきた。しかしながら、心疾患患者を対象にSPPBの得点と従来の身体機能のアウトカム指標である下肢筋力との関連性を検討した報告は極めて少ない。そこで本研究では、これらの身体機能や移動動作能力が低下した心疾患患者の新たな身体機能のアウトカム指標としてのSPPBの有用性を検討することを目的とした。【方法】　2009年5月～2011年9月の間に当院にて心のため入院加療を要し、退院時にSPPBならびに下肢筋力測定が可能であった1485例（男性1028例、女性457例、年齢67±13歳、疾患内訳；冠動脈バイパス術後253例、弁膜症術後441例、大血管術後179例、虚血性心疾患398例、心不全140例、先天性心疾患52例、その他22例）を対象とした。SPPBはバランステスト、4m歩行テスト、椅子からの5回立ち座りテストの3項目で構成される身体機能評価である。各項目とも0～4点に分類され、計0‐12点に得点化され、SPPB得点が高い方が、移動動作能力が良好であることを示す。等尺性膝伸展筋力の測定には、ハンドヘルドダイナモメータ（μ-Tas F‐1、アニマ社製）を用いた。椅子座位にて下腿遠位部前面にセンサーパッドを固定し、膝関節90度屈曲位となるようにベルトの長さを調整した。胸部前面で両腕を組ませた姿勢で、バルサルバ効果を避けるように注意しながら約5秒間の最大膝伸展筋力を測定した。左右の脚とも2回ずつ測定し、最大値を下肢筋力として採用し、左右の平均値を体重で除した値（体重比：%）を解析値とした。各SPPB得点に対する等尺性膝伸展筋力のカットオフ値をROC曲線を用いて感度と特異度から算出した。全ての統計学的解析はSPSS 19.0 (IBM社)を用いて、有意水準は5%未満とした。【説明と同意】　本研究の実施にあたり、当院倫理委員会の承認を得た。また、本研究への参加に対して、事前に研究の趣旨や内容、さらには調査結果の取り扱い等に関して説明し同意を得た。【結果】　退院時のSPPB得点は、SPPB12点1005例（67.6％）、SPPB11点218例（14.7％）、SPPB10点95例（6.4％）、SPPB9点71例（4.8％）、SPPB8点49例（3.3％）、SPPB7点26例（1.8％）、SPPB6点21例（1.4％）であり、退院時のSPPB得点の平均値は11±1点であった。一方、退院時の下肢筋力は43.7±14.2％であった。SPPB12点の等尺性膝伸展筋力のカットオフ値は40%（感度0.71、特異度0.72、陽性的中率0.71、陰性的中率0.71、AUC 0.77、p＜0.01）、SPPB10点の等尺性膝伸展筋力のカットオフ値は35%（感度0.76、特異度0.73、陽性的中率0.44、陰性的中率0.66、AUC 0.80、p＜0.01）、SPPB6点の等尺性膝伸展筋力のカットオフ値は30%（感度0.84、特異度0.67、陽性的中率0.48、陰性的中率0.67、AUC 0.83、p＜0.01）であった。【考察】　等尺性膝伸展筋力は、下肢筋力の指標のみならず、治療効果の判定や予後予測因子として汎用されている。しかし、等尺性下肢筋力には高額な測定機器が必要であり、他疾患を併存し身体機能が低下した症例では測定自体が困難な症例も少なくないのが。本研究では、虚弱高齢者や慢性疾患患者などの移動動作能力が低下した症例にも汎用されているSPPBを移動動作能力が低下した心疾患患者に応用するため、等尺性膝伸展筋力との関連性を検討した。本研究の結果より、SPPB得点が満点か否かを判断する下肢筋力のカットオフ値が体重比40%、同様にSPPB得点10点が体重比35％、SPPB得点6点が体重比30％とそれぞれ感度、特異度、陽性的中率、陰性的中率からも有用な下肢筋力のカットオフ値を抽出することができた。等尺性下肢筋力40％は立ち上がりや段差昇降、また室内歩行の可否を決定するカットオフ値であることが報告されており、これらSPPB得点が12点満点とならない移動動作能力の低下した症例の身体機能のアウトカム指標としての有用性が示された。【理学療法学研究としての意義】　本研究結果より、移動動作能力が低下した心患者においてSPPB得点と等尺性膝伸展筋力との関連が示された。また、等尺性膝伸展筋力の体重比40％、35％ならびに30％をカットオフ値とする各SPPB得点が抽出できたことで、簡便なSPPBの測定により、先行研究で提示されている下肢筋力と移動動作能力や心イベントとの関連性の結果を臨床応用できることは極めて有用と考える。

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【背景および目的】併存疾患がある脳卒中患者に対する複種類のリハビリテーション（複合リハ）の実施，転院状況は不明である．【方法】一次脳卒中センター（PSC）に，施設情報，リハ体制，複合リハ，転院状況についてアンケート調査を実施した．【結果】414施設が解析対象となった．リハ体制では言語聴覚士が最も少なく，専従・専任看護師はほぼいなかった．また脳卒中リハ（脳卒中看護）認定看護師を含め，専門資格をもつ看護師も少なかった．リハでは認知症リハの対応ができていなかった．また診療報酬にかかわらず実施できるリハは，脳血管疾患リハ以外に1種類である施設が多かった．複合リハ必要例では，大学病院で転院までに時間がかかる施設が多かった．【結論】本邦のPSCの多くは複合リハが十分に実施されていない可能性がある．複合リハの実施には，言語聴覚士，専門看護師の増員，認知症への対応，診療報酬の見直しなどが必要と考えられる．

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【目的】

有酸素運動やレジスタンストレーニング(RT) は, 各々が血糖コントロールに有効であり, 併用によりさらに効果があると報告されている.しかし, 心

を発症した糖尿病(DM) 患者に対する運動療法の報告はほとんどない. 本研究の目的として, 心を発症したDM 患者に対する心臓リハビリテーション( 心リハ) の効果を後方視的に検討することとした. なお, 本研究発表を行うにあたり, 対象者に口頭にて, 本研究発表以外では使用しないこと, それにより不利益を被ることはないことを説明し, 回答をもって同意を得た.

【方法】

対象は2014 年～2016 年現在までに当院外来心リハに参加し, 身体機能評価を実施できたDM を合併した心

患者8 8 例(6 8 ± 11 歳, 男性6 0 例／女性2 8 例) とした. 当院の心リハプログラムとしては, 準備体操, 有酸素運動, 整理体操, R T で構成されている.有酸素運動は心肺運動負荷試験(CPX)の結果に基づき,嫌気性代謝閾値(AT)レベルでの運動処方を行っている.RT は疾患ごとにガイドライン開始基準を満たした時点で開始し, 半月～1ヵ月に2 種類ずつ追加し実施している.5ヵ月間の心リハ前後でのHbA1c および身体機能を比較した. 身体機能は握力, 膝伸展筋力, 片脚立位時間,CPX のAT および最高酸素摂取量(peak VO₂),6 分間歩行距離(6MWD), 骨格筋量, 体脂肪率を調査した.

【結果】

DM を合併していた心

患者の心リハ前後での比較ではHbA1c が6.8 ± 1.1% から6.5 ± 0.6% に有意な改善を認めた.身体機能は膝伸展筋力(178.6±57.4→189.0±50.3N･m/kg,%), 片脚立位時間(49.0±40.4→53.7±39.0秒),peak VO₂(15.7± 6.3 →17.5 ±4.4ml/min/kg),6MWD(483.4 ± 95.6 →525.6 ± 97.0m), 骨格筋量( 体重比)(38.1 ± 6.2 →39.1

±4.7%), 体脂肪率(29.2 ± 8.0 →26.9 ± 7.9%) で有意な改善を認めた.

【結論】

心リハは,DM を合併した心

患者のHbA1c の改善に加え筋力やバランス, 運動耐容能, 体組成といった身体機能を改善させることが示唆された.

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【背景】当院は回復期のリハビリテーション（以下リハ）を中心としたリハ専門病院であり、平成9年4月より心リハビリテーション（以下心リハ）に取り組んできた。平成18年9月に心リハ（1）の施設基準を取得し、医師1名、看護師1名、理学療法士1名のスタッフ3名で1日当たり4～7人を入院患者主体に実施している。
【目的】今回、当院の心リハの現状を分析し、回復期心リハにおける問題点について検討した。
【対象と方法】平成14年7月1日～平成19年6月30日の5年間に心リハを施行した108名を対象として平均年齢、基礎疾患、合併症、エルゴメータ/トレッドミル（以下E/T）使用率、心リハ実施期間、Barthel Index（以下BI）の変化、紹介元、退院先について調査した。心リハプログラムは、心リハ阻害因子非合併例にはストレッチ体操によるウォーミングアップ、主運動としてE/Tや歩行、チューブや重錘バンドを使用したレジスタンストレーニング、ストレッチ体操をクールダウンとして行った。E/Tによる主運動が不可能な脳血管疾患、運動器疾患などの既往がある心リハ阻害因子合併例に対しては、介助歩行や平行棒内歩行を行った。自律神経機能回復が乏しく起立性低血圧が持続する場合はティルト機能付車椅子を使用し、血圧の変動を抑えるようにしてリハを行い、車椅子座位も困難な場合は病棟ベッドサイドリハから開始した。
【結果】平均年齢は77±13歳（男性60名、女性48名）であった。基礎疾患は心不全51％、心術後30％、急性心筋梗塞/狭心症17％、保存治療例2％であった。合併症は脳卒中後遺症18％、脊髄梗塞による対麻痺4％、大腿骨頚部骨折4％、その他3％にみられた。主運動にE/Tを使用できたケースは全体の45％であった。心リハ実施期間は58±42日であった。BIの変化は心リハ前59±30点、心リハ後77±26点と有意に向上した（P<0.01）。紹介元は急性期病院からの紹介が86％であり、当院外来からの入院は14％であった。退院先は自宅復帰が63％であり、症状増悪や再検査目的による急性期病院への転院は10％であった。
【考察】心リハ対象患者の平均年齢は77歳と高齢で、基礎疾患の51％は心不全例であり、脳血管疾患や運動器疾患の心リハ阻害因子合併例が全体の29％にみられた。そのためE/Tを使用した集団リハは半数以上が困難であり、病棟ベッドサイドリハをはじめ介助歩行や平行棒内歩行などの個別での心リハを必要とした。心リハ実施期間は平均58日と長期であったが、BIは有意に改善し自宅復帰率も63％と良好であった。十分なリスク管理の下にADLの拡大と運動能力の向上を達成し、社会復帰を目指す事が回復期心リハにおける理学療法士の役割と思われる。今後益々増加が予想される高齢心不全例や心リハ阻害因子合併例にも十分対応ができるようにマンパワーと機器の充実を図ることが課題と考えられる。

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