【目的】
脳性運動障害の中で片麻痺、痙直型両麻痺において、運動発達停滞後に起こる関節可動域制限、亜脱臼という問題は、機能障害以上の比重を占めるようになってくる。また重症児においても同様で、手術を必要とするが、1年程で術前の緊張状態に戻り、数年後再度の手術を必要とするケースも非常に多いというのが現状です。しかしこれらの内容は、当然の事として両親に説明され、筋解離術後の独立したアプローチは行われていません。今回痙直型両麻痺児において四つ這いの下肢交互性の改善に対し、運動学的分析、アプローチを行い、同様の方法で術後の股関節の状態を改善あるいは維持することが可能か、術前、術後の訓練を通して観察してみることにしました。
【方法】
股関節筋解離術の日程が決まった症例に対して、術前、術後のアプローチを通して、股関節の運動の改善、レントゲンでの改善、運動発達の改善を目的に分析、アプローチを行いました。今回は、正常運動発達から分析した筋の発達過程での機能を運動分析に応用しました。
【結果】
術前に行ったアプローチにより、股関節内転筋群の短縮改善は出来なかったが、内側ハムストリングスの短縮、内側偏位には効果的で、ギプス固定期間が2週間に短縮された。術後2週間ごとに分析すると、推測していた通り、徐々に股関節内転運動が強くなり、内側ハムストリングス、縫工筋の順で短縮が悪化するのが観察された。しかし、退院後に集中的に訓練を行ったことで、縫工筋、内側ハムストリングスの短縮は改善した。また、下肢の伸展運動が改善し、他動的に四つ這い位保持が可能となり、レントゲン上でも明らかな改善が見られた。
【考察】
・3ヶ月で起きる運動発達遅滞、異常運動と3歳で起きる機能障害、運動発達停滞、関節可動域制限を同じようにすべて中枢神経系の障害に起因するものとして分析することは、脳性運動障害の本質を理解していないと思います。
・筋解離術後の下肢の運動を観察すると、関節の運動障害に関わる筋群全てが痙性等病的収縮筋ではないということが推測される。
・適切なアプローチにより機能し始める筋を観察すると、筋機能の発達の停滞ということも考えなければならない。
・痙性筋等筋機能の本質を見極めるには短縮、偏位を予防して機能を維持することも重要である。
【まとめ】
・以前から考えていた股関節筋解離術後の股関節周囲筋への独立したアプローチの必要性が明確になった。
・正常運動発達における筋機能の段階的な機能の発達を脳性麻痺の運動分析に応用することが重要である。
・発達の過程で観察される運動障害を運動パターンではなくて、個々の関節運動の障害として観察することが重要である。術後の股関節周囲筋に対する独立したアプローチの重要性もこのことから理解することができます。

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【はじめに】痙直型四肢麻痺児は、屈筋および伸筋群に痙性が存在し、徐々に屈筋痙性が増強、これらの異常筋緊張により正常運動発達が阻害され、異常姿勢、軟部組織の短縮、関節拘縮・変形といった二次障害につながることが多い。当センターでは、過緊張を有する中枢性感覚運動障害児に対して平成14年3月より機能的脊髄後根切断術（Functional Posterior Rhizotomy,FPR）を開始し、この3年間に約50症例を経験してきた。今回、痙直型四肢麻痺児に対してFPRを施行し、術後経過とてんかん発作の変化について報告する。

【症例】12歳 男児。脳室周囲白質軟化症、てんかん、痙直型四肢麻痺。在胎29週、出生時体重1273g。生後9ヶ月時に未頚定で療育開始。生後11ヶ月時に点頭てんかんと診断され、服薬管理となる。6歳時に発熱に伴う痙攣重積で人工呼吸管理（3日間）を行い、9歳時にてんかん発作が再発、連続10分以内の発作が1-2ヶ月/回の頻度でみられるようになった。平成15年10月(10歳時)に当センターでFPRを施行し、術後2ヶ月間の集中理学療法施行後退院した。入院時のGMFCS は5レベル。安静時は低緊張、背臥位では下肢外転外旋位を呈するが、興奮時や運動開始時に全身の筋緊張が高まり、下肢伸展痙性が高まる。上肢はATNRの影響により左右非対称性肢位をとることが多くみられる。寝返りは側臥位まで全身屈曲パターンを使い、頚部過伸展と共に全身伸展パターンにより腹臥位になる。座位は胸部を前方に突出させ頚部伸展と四肢屈筋痙性を使って座位バランスを保持。移動は、上肢の過剰な引き込みと連合反応による下肢伸展でずり這いを行う。

【経過】術後2年までの経過で両股関節ともにMigration Percentage、Sharp角はおおむね変化はみられない。下肢腱反射は減弱、Clonusは消失し、筋緊張（Ashworth Scale）は、下肢を中心に筋緊張は低下し、下肢関節可動域は拡大維持されている。機能的自立度（Wee-FIM）、粗大運動能力尺度(Gross Motor Functional Measure,GMFM)は術前レベルでほぼ維持されている。てんかん発作は、継続時間が1分以下になり、頻度も平均2-3ヶ月/回と術前に比べ減少した。

【考察】FPRは、脳障害による相対的な末梢性興奮刺激過剰状態を、Ia線維を含む脊髄後根を切断し中枢性抑制とのバランスを取り戻すことで痙性を軽減する外科的治療である。今回の症例では、術後2年において運動機能は維持され、二次障害の進行はみられていない。てんかん発作の術後変化は、FPRによる過緊張状態の緩和と適切な服薬管理が、筋疲労の減少・全身的にリラックスできる時間の増加・昼夜リズムの安定などの効果が得られたためと考えられる。児は術後、積極的な授業参加が可能となり今後のQOL向上につながるものと考える。

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【目的】障害のある子どもが屋外やスポーツで使用できる歩行器を2つ開発してアンケート調査することと、走行性能を既存の歩行器と比較することを目的とした。【対象と方法】実験1：理学療法士4名、脳性麻痺児者13名、保護者13名から歩行器の性能について記述式でアンケートを行った。実験2：対象は脳性麻痺児者6名とし、既存の歩行器（PCW；Postural Control Walker）と開発した歩行器の2種で5条件の走行路で比較した。【結果】実験1：開発した機器1において方向転換、小回り性の改善点が評価された。実験2：機器1で行った走行比較で従来型（PCW）と比較し、段差走行路において所要時間が短縮していた。【考察】従来の歩行器の屋外やスポーツで使用する際の問題点として挙げた性能が開発した歩行器で改善がみられ、開発した歩行器がこれらの目的に合致して使用できることが考えられる。

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