楔状開大型高位脛骨骨切り術後の膝蓋大腿関節軟骨損傷と膝蓋骨位置の変化

抄録

【はじめに，目的】楔状開大型高位脛骨骨切り術（Opening wedge high tibial osteotomy；OWHTO）は，骨切り開大時に脛骨結節を引き下げるため，術後合併症の一つとして膝蓋骨低位が報告されている。また膝蓋骨低位は膝蓋大腿関節（PF関節）の関節内圧を上昇させると報告されている。現在，OWHTO後の膝蓋骨低位がPF関節軟骨に与える影響について統一した見解が得られていない。そこで今回我々はOWHTO後のPF関節軟骨損傷と膝蓋骨位置の変化との関連を明らかにした。【方法】対象は，当院で2008年6月から2013年2月までに内側型変形性膝関節症に対しOWHTOを行い，且つ再鏡視し得た46例48膝とした。内訳は男性15例17膝，女性31例31膝，平均年齢63.1±11.9歳，OWHTOから再鏡視までの期間は16.2±3.9ヶ月であった。術式は目標FTAを170°とし，イメージ下にアライメントロッドでMiklicz線が顆間隆起外側を通ることを確認した。骨切り開大部には人工骨を充鎮した。固定材料にはPuddu plateを用いた。全荷重は術後6～8週で許可した。OWHTO時と再鏡視時のPF関節軟骨損傷の程度を比較し，再鏡視時に軟骨損傷が悪化していた症例をA群，軟骨損傷が改善もしくは変化しなかった症例をB群とした。関節軟骨の損傷度はOuterbridge分類を用いて評価した。検討項目は手術時年齢，BMI，プレートサイズ，JOA score，大腿脛骨角（Femorotibial angle：FTA），脛骨後方傾斜角（Posterior tibial slope；PTS），矢状面における膝蓋骨の位置（術前，術後1ヶ月，術後1年）とした。膝蓋骨の位置はBlackburne-Peel index法を用いた。また，統計方法は手術時年齢，BMI，プレートサイズに対してはT検定を用いた。JOA score，FTA，PTS，膝蓋骨の位置はBonferroniを用いて比較検討した。なお，危険率5%未満を有意差ありとした。【倫理的配慮，説明と同意】本研究は佐々木病院の倫理委員会の承認を得て行った。また説明書および同意書を作成し，研究の目的，結果の取り扱いなど十分に説明を行った後，研究参加の意思確認を行った上で同意書へ署名を得た。【結果】各群の内訳は，A群16例16膝（男性7例，女性9例），B群30例32膝（男性8例，女性22例）であった。手術時年齢はA群61.3±13.8歳，B群63.6±10.9歳であった。BMIはA群25.6±3.6，B群26.1±3.9であった。プレートサイズはA群12.9±2.7mm，B群12.5±2.6mmであり，それぞれ有意差を認めなかった。JOA scoreは術前A群65.0±7.6点，B群67.8±10.7点，術後A群88.6±9.0点，B群90.0±10.3点であり，FTAは術前A群182.5±2.2°，B群183.0±2.4°，術後A群170.6±2.0°，B群170.6±1.4°であり，それぞれ両群間では有意差を認めなかった。PTSは術前A群9.2±2.8°，B群9.6±3.0°，術後A群9.5±3.4°，B群9.6±3.3°であり，いずれも有意差はなかった。膝蓋骨の位置を経時的に観察すると，A群は術前0.75±0.19から術後1ヶ月0.60±0.20と減少し（P＜0.05），さらに術後1年0.50±0.16と漸減しているのに対し，B群は術前0.64±0.15，術後1ヶ月0.49±0.13，術後1年0.52±0.11で，術前から術後1ヶ月では減少（P＜0.01）しているものの術後1ヶ月から術後1年の変化は見られなかった。【考察】今回の結果より，年齢，BMI，プレートサイズ，FTA，PTSはOWHTO術後のPF関節軟骨の変化に影響を与えないことが分かった。OWHTOによって脛骨粗面が外方遠位へ変位するため，術後合併症の一つとして膝蓋骨低位が報告されている。本研究においても術後，両群ともに膝蓋骨が低位になっており，先行研究と一致する結果であった。今回A群では術前と術後1ヶ月，術後1年を比較し術後の経過とともに膝蓋骨低位が進行していた。B群では術前と術後1ヶ月，術後1年で有意に膝蓋骨が低位になるが，術後1ヶ月と術後1年を比較して膝蓋骨の位置はほとんど変化がなかった。このことより，OWHTOにより術後に膝蓋骨低位を生じるものの，その後に膝蓋骨低位が進行しなければ，PF関節軟骨損傷が改善若しくは変化しない可能性が示唆された。【理学療法学研究としての意義】本研究によって，OWHTO術後の経時的な膝蓋骨低位の進行がPF関節軟骨損傷の悪化に影響を及ぼす可能性が示唆された。このことは，OWHTO術後における理学療法の一助になり得ると考える。