生活期リハにおける訪問リハビリ（以下：訪問看護からのリハビリを含む）の連携課題

介護支援専門員（以下：CM）アンケートからの検討

抄録

【はじめに，目的】平成27年度に介護保険制度の改正があり，訪問リハビリにおいて，リハビリテーション専門職によるマネジメントが求められるようになった。そして，CMや他職種との連携がより一層重要視された。そこで今回，CMが訪問リハビリにどのような認識をもっているのか，現状の連携ではどのように感じているのかを知ることで，多職種連携を取る上での訪問リハビリの課題を検討し，効果の高い連携を実現することを目的にアンケート調査を実施した。【方法】対象は兵庫県神戸市にある居宅介護施設（以下：居宅）で，当事業所に訪問依頼のある居宅58件，訪問依頼のない居宅30件にアンケート調査を依頼した。調査方法は無記名の多肢選択式および自由記述式とした。質問の分野として，①訪問リハビリへのイメージ②訪問リハビリからの情報③訪問リハビリの目標達成④連携についての4分野に分けて行った。【結果】依頼をした居宅88件の内，回収できたのは居宅29件（当事業所に訪問依頼のある居宅21件，訪問依頼の無い居宅8件）であった。回答CM数49名，無効回答0名であった。実務経験年数は平均5.6年±4.3年，最高16年，最低0年であった。実績割合では，訪問リハビリを依頼している割合は87％であった。訪問リハビリが行うサービスのイメージは，「ADL練習」40％，「手足の機能練習」35％であった。訪問リハビリからの情報で多い項目は，「日常生活の変化や経過」39％，「動作能力の変化」27％であった。CMが求める情報は，「自立のために必要な支援方法」30％，「今後の見通しや方向性」23％であった。ケアプラン上で，訪問リハビリの意見を取り入れたい項目は，「現状の課題」36％，「ケアプラン上の目標設定」33％であった。訪問リハビリの終了についてはどのように考えているかは，「目標を達成しても，維持する為に継続が望ましい」47％，「新たな目標を作って継続が望ましい」24％と目標達成後も継続が特に多かった。訪問リハビリを終了する上でその後の望ましい支援計画は，「通所系サービス」72％と特に多かった。訪問リハビリとの連携については，「もっと連携は必要」が67％と特に多かった。【結論】生活期リハビリの内，訪問リハビリでは，「活動」「参加」に繋がることが求められているものの，現状は十分に効果を見出せていない傾向がある。CMからのイメージでも，「ADL練習」や「手足の機能練習」をしている印象が多く，生活期リハビリに必要な「自立支援の方法」や「今後の見通し」の情報交換が出来ていない傾向にある。今後の訪問リハビリでは，より一層地域包括ケアの概念を軸にサービスを提供する必要がある。そして，「心身機能」だけにとらわれず，「活動」「参加」に対して具体的に働きかけ，「自立支援に向けた取り組み」や「今後の見通し」を他の職種に提示して情報共有していく必要があると思われる