【背景・目的】現在も国内でがん化学療法によるB型肝炎ウイルス（以下HBV）再活性化症例が報告されている。HBV再活性化による肝炎はB型肝炎治療ガイドラインの遵守にて予防可能とされているが、医師の業務負担が大きいことが当院では課題だった。そこで医師のタスクシェアとガイドライン遵守率の向上を目指してプロトコールに基づいた薬剤師の検査オーダー代行（以下検査代行）を2022年10月より開始した。効果検証の為、開始後の検査実施率を調査したので報告する。【方法】2022年10月から2023年3月までの期間を調査した。薬剤師による検査代行は注射剤の抗がん剤投与患者を対象にした。投与前日にHBsAg、HBsAb、HBcAb、HBV-DNA検査を確認のうえ必要に応じオーダーし、HBV-DNAは3か月、他3項目は1年経過した場合も実施した。【結果】対象は742人で医師単独/医師+薬剤師介入による検査実施率はそれぞれHBsAgが75.3％/97.7％、HBsAbが69.7％/97.4％、HBcAbが70.2％/97.4％、HBV-DNAが60.2％/99.3％であった。検査代行により既往感染者3名にHBV-DNAの陽性転化を認め核酸アナログが開始された。【考察】検査代行により検査実施率は100％に近付いた。HBV再活性化が認められた3例については、検査代行によるHBV-DNA上昇の発見と早期対応にて肝炎の発症予防に貢献できたと考えられる。HBV再活性化による肝炎は重症化しやすく、特にde novo B型肝炎は死亡率が高いため適切な監視体制、早期対応にて発症させないことが必須と考える。今後は注射抗がん剤以外も対象とする必要があると考え検討中である。【結論】薬剤師による検査代行はHBV再活性化の早期発見ならびに早期治療に有用である。
第77回道南医学会大会道南医学会ジャーナル推薦演題
がん化学療法によるB型肝炎ウイルス（hepatitis B virus:HBV）再活性化対策には、B型肝炎治療ガイドライン「日本肝臓学会」の遵守が必須とされる。本研究ではプロトコールに基づく薬物治療管理（protocol based pharmacotherapy management: PBPM）による薬剤師のHBV関連（HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBV DNA）の検査オーダー代行をおこない、対象742人で検査実施率が向上（最大99.3％）し、新たに42例のHBV既往感染者と3例のHBV DNA陽性例を確認した。薬剤師による検査オーダー代行はHBV関連の検査実施率の向上とHBV再活性化の早期発見に有用であると考えられる。
国内では、がん化学療法によるB型肝炎ウイルス（hepatitis B virus:HBV）再活性化の事例がときおり報告されている1) 。HBV再活性化による肝炎は重症化しやすく発症させないことが重要であり、対策には厚生労働省研究班による「免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン（改訂版）」2) に基づいた、日本肝臓学会の「B型肝炎治療ガイドライン」（以下、GL）3) の遵守が必須とされている。
しかし、医師の業務は多岐にわたり、HBVスクリーニング検査を含めたGLの遵守を継続するには、医師の業務負担が大きい。そのため、他職種が補助する体制を構築することが、市立函館病院（以下、当院）における重要な課題であった。
そこで、医師のタスクシェアとGL遵守を目指して、プロトコールに基づく薬物治療管理（protocol based pharmacotherapy management: PBPM）による薬剤師のHBV関連の検査オーダー代行（以下、検査代行）を開始した4)-5) 。効果検証のため開始後の検査実施率を調査したので報告する。
期間は2022年10月から2023年3月までとし、電子カルテを用いて後方視的に調査した。対象は注射剤の抗がん剤を投与中の患者で、方法は化学療法投与前日の薬剤師によるレジメン確認時にHBsAg、HBsAb、HBcAb、HBV DNA検査を確認のうえPBPMに基づき必要に応じて検査代行を実施した（図1） 。また、検査代行はHBV DNAは3か月毎、他3項目は検査履歴が全て陰性の場合1年経過したものも実施した。
本研究は市立函館病院研究倫理委員会（承認番号2023-009）の承認を得ている。
対象は742人で、患者背景として主なレジメン分類、診療科を表1に示す（表1）。
医師単独/医師+薬剤師介入による検査実施率はそれぞれHBsAgが75.3％/97.7％、HBsAbが69.7％/97.4％、HBcAbが70.2％/97.4％、HBV DNAが60.2％/99.3％であった（図2）。検査履歴が陰性で1年経過後の検査代行では103人中6人（5.83%）が既往感染へ変更となった（表2）。
また、既知のHBVキャリア数は36人（4.9％）、HBV既往感染者数は229人（30.9％）であったが、検査代行により新たにHBV既往感染者が42人確認されHBV DNA検査を開始した。さらに、3人にHBV DNAの陽性（1.3LogIU/mL以上）を認め、直ちに全例が核酸アナログを開始した（表3）。
薬剤師の検査代行によりHBsAg、HBsAb、HBcAb、HBV DNAの検査実施率は100％に近付いたが、4項目の全てにおいて100％の達成は困難であった。主な理由には、次回の採血予定がない、検査代行が未実施であることであった。前者はEPI膀胱注入療法/肝動注療法のみであり、後者は内服単独療法やBSCへの治療変更に伴う薬剤師のレジメン未確認であった。そのため、注射剤の抗がん剤を投与継続中の患者は全例が検査実施されていた。本調査のHBV関連検査の実施率は宮崎ら6) 、本橋ら7) の既報と同様の結果であった。なお、本調査ではHBsAg、HBsAb、HBcAbの検査履歴が陰性で1年経過した場合も検査代行を実施した。その結果、103人中6人（5.83%）が既往感染へ変更となった。これは検査結果の偽陰性や偽陽性による影響が考えられる。症例数が少なく頻度も高くはないが、検査履歴による既往感染者の見逃しも危惧される。GLでは検査期間への言及はないが、Rituximab/ObinutuzumabなどのHBV再活性化のリスクが高い症例8)-9) では検査期間の検討が示唆される。
また、今回の検査代行にて新たに既往感染者が42人確認され、HBV DNA検査を開始している。さらに、HBV DNA陽性が認められた3例は検査代行による発見と早期対応にて肝炎の発症予防に貢献できたと考えられる。
HBV再活性化による肝炎は重症化しやすく、ときに本来目的とするがん治療の妨げになり、特に既往感染者からのde novo B型肝炎は適切な監視体制や早期対応にて発症させないことが必須となる3) 。しかし、当院の検査代行は注射剤の抗がん剤を投与中に限定され、内服抗がん剤単独や治療終了後、抗がん剤以外のステロイド剤や免疫抑制剤への対策が課題となっている。福山らの研究10) では経口抗がん薬剤を対象とし、オーダー支援にて検査実施率が64.0%から94.3%との結果が得られている。今後は、注射剤の抗がん剤以外や治療終了後の患者にも対象を拡大する必要があると考える。検査実施率のさらなる向上に向けては、単にマンパワーを増員するだけでなく、検査オーダーセットやアラートシステムの活用に加え、橋本らの報告11) を参考に、医療現場へのロボティック・プロセス・オートメーション（Robotic Process Automation: RPA）技術の部分的な導入を検討している。
薬剤師によるHBV関連の検査オーダー代行はHBV再活性化の早期発見ならびに早期治療に有用である。
本論文内容に関連する著者の利益相反なし
表1 患者背景
表2 検査代行により検査履歴陰性から既往感染へ変更した症例
表3 検査代行によるHBV DNA陽性の発見例
図1 PBPM-HBVプロトコール
図2 HBV関連の検査実施率
