周産期医療の現場から
― 地域での役割を果たし、医療の進展にかかわる ―
2026 年 9 巻 1 号 p. 1-4
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2026 年 9 巻 1 号 p. 1-4
当院は2008年に総合周産期母子医療センターの指定を受けましたが、1973年に未熟児病棟が設置されて以来、半世紀にわたり実質的に地域の周産期センターとして機能してきました。私は2005年に当院に赴任しましたが、その時点ですでに30年以上先達が果たされてきた役割のバトンを引き継ぐこととなったわけです。
赴任当初から心に決めてきたことがあります。地域の先生方から気安く相談していただけるように心がけ、依頼された患者は絶対に断らない、ということです。そうすることで、地域の周産期医療施設の方々も安心して診療できるし、その背後にいる妊婦とご家族も安心して妊娠出産できることにつながる、と思いやってきました。
私は、周産期医療で最も重要なことは早産予防だと思っています。2011年に道南の早産率を調べたところ、北海道全体及び日本全体とほぼ同程度でした。当院で分娩する妊婦の7割以上は紹介患者です。早産を減らすためには地域全体で取り組む必要があると考え、道南の周産期医療施設に以下の3点を提案しました。1）妊娠初期の細菌性腟症のスクリーニングと治療 2）妊娠20週前後に頸管長の測定を行い、短縮例は早産ハイリスクとして管理 3）前回早産症例への黄体ホルモンの投与 です。そして、2012年に道南の全ての分娩取り扱い施設における妊娠週数別の分娩数の調査を開始し、以後毎年継続しています。日本全体の早産率は37週未満5.6%、32週未満0.71%、28週未満0.25%程度ですが、2012年以降の道南の早産率は、平均で37週未満4.7%、32週未満0.55%、28週未満0.19%であり、全国と比べいずれの区分でも低く推移しています。
近年帝王切開時の子宮筋層縫合部の癒合不全がまれではないことが報告されており、癒合不全と不正子宮出血、不妊症、以後の妊娠での子宮破裂、癒着胎盤、などとの関連が指摘され、帝王切開子宮瘢痕症と呼ばれています。しかし、その縫合法は多様で癒合不全及び帝王切開子宮瘢痕症を防止する最善の方法はいまだ得られていません。当科では従来単結節１層縫合をしていましたが、時折子宮創部に大きな陥凹を目にすることがありました。 自分のしている縫合方法に疑問をもち、2011年6月から子宮筋層切開創部の評価を開始しました。すると、全症例の約4割に創部の陥凹があり、その中には大きな陥凹も少なからず認められました。予想以上に癒合不全が多いことに衝撃を受け、縫合方法について検討をしました。文献的検討の結果単結節2層縫合がよいのではないかとの結論に至り、前向きコホート研究を行いその有効性を示し、国内外で報告してきました。長期予後を見据えた手技として全国で講演の機会もいただき、現在はさらなる予後改善を目指す臨床研究を進めています。
先天性サイトメガロウイルス（CMV）感染症は、TORCH症候群の中で最も頻度が高く難聴や精神発達遅滞などの神経学的後遺症を起こすことが知られています。その予防のstrategyとしては、全妊婦へのCMV感染予防のための啓発と全新生児の尿中核酸検査によるスクリーニングの組み合わせが最もシンプルかつ有効と考え、2021年から当院ではこの方法で行っています。しかし、全新生児の尿中核酸検査によるスクリーニングは保険診療上認められておらず、ガイドラインでも推奨されていません。私たちはCMV感染予防のための啓発に関する臨床研究と先天性CMV感染症の新生児を同定するためのスクリーニング法に関する多施設共同研究を行い、先述のstrategyが妥当であると考え、その実施を提唱しています。
本特別報告では、道南の周産期医療における自分の役割を果たすこと、日々の臨床の中から生まれた臨床研究を外の世界へ発信し医療の進展に寄与すること、のニ点を軸に、赴任以来約20年間の歩みをお話しさせていただきます。
第78回道南医学会大会特別報告
本報告では、道南の周産期医療における自らの役割を果たすこと、日々の臨床から生じた課題を臨床研究として外の世界へ発信し医療の進展に寄与することの2点を軸に、赴任以来約20年間の歩みを報告する。地域の周産期施設との連携のもと早産予防に取り組み、2012年以降の道南の早産率は全国平均を下回り低く推移している。また、日常診療の中から生じた課題である帝王切開子宮瘢痕症予防のための縫合法の検討や、先天性サイトメガロウイルス感染症に対する予防啓発およびスクリーニング戦略の構築を臨床研究として推進し、その成果を国内外に発信してきた。その取り組みの経過と成果について述べる。
私が当院に赴任して今年で２０年になりました。私が、私たちが、この20年でしてきたこと、今していることについて、道南の周産期医療における自分の役割を果たす、外の世界に発信し医療の進展に関わる、という2つのテーマを中心にお話させていただきます。
道南は、人口約38万、分娩数年間約1600で、これが私たちの守備範囲になります。当院は2008年に総合周産期母子医療センターの指定を受けましたが、1973年に未熟児病棟が設置されて以来、半世紀にわたり実質的に地域の周産期センターとして機能してきました。また、1997年には病診連携が開始されていました。病診連携というのは、妊婦健診はクリニックで分娩は中央病院で、手術は中央病院でするが手術にはクリニックの医師も参加、夜間・休日対応は中央病院でする、というシステムです。私が赴任したのは2005年ですが、そのときにはすでに病診連携施設以外の産婦人科各施設の先生方との間の距離もとても近く、緊密な連携がとれていました。現在、道南の産婦人科医療機関は16ありますが、医師間の距離が近く、それぞれがそれぞれの役割を果たして全体として非常によく機能していると思いますが、それは私が赴任する前に十分に構築されていたと思います。
赴任当初から心に決めてきたことがあります。地域の先生方から気安く相談していただけるように心がけ、依頼された患者は絶対に断らない、ということです。そうすることで、地域の周産期医療施設の方々も安心して診療できるし、その背後にいる妊婦とご家族も安心して妊娠出産できることにつながる、と思いやってきました。
私は、周産期医療で最も重要なことは早産予防だと思っています。2011年に道南の早産率を調べたところ、北海道全体及び日本全体とほぼ同程度でした。当院で分娩する妊婦の7割以上は紹介患者です。早産を減らすためには地域全体で取り組む必要があると考え、道南の周産期医療施設に以下の3点を提案しました。1）妊娠初期の細菌性腟症のスクリーニングと治療 2）妊娠20週前後に頸管長の測定を行い、短縮例は早産ハイリスクとして管理 3）前回早産症例への黄体ホルモンの投与 です。そして、2012年に道南の全ての分娩取り扱い施設における妊娠週数別の分娩数の調査を開始し、以後毎年継続しています。日本全体の早産率は37週未満5.6%、32週未満0.71%、28週未満0.25%程度ですが、2012年以降の道南の早産率は、平均で37週未満4.7%、32週未満0.55%、28週未満0.19%であり、全国と比べいずれの区分でも低く推移しています。
外の世界に発信し医療の進展に関わるということに関し、3つのトピックについてお話させていただきます。
１）オランダの妊婦からのメール
2011年に、当時当院にいた下の先生とplacental mesenchymal dysplasia（PMD）という疾患についての症例報告を英文で書きました。PMDというのは、一言でいうと胎盤の異常なんですが、特に問題となるのが、胎盤に異常に太く蛇行した血管が形成され、それが破裂して胎児の突然死を起こすことがあることです。当時、突然死を起こすことがあるということは報告されていたのですが、文献的検討の結果、胎児の突然死が妊娠中のどの期間でも起こりえるということがわかり、それを初めて報告しました。これにはとても意義があって、私たちが報告した症例は36週で突然死したのですが、もしこの知見が分かっていれば、例えば34週以降は出生しても正期産児と長期予後はかわらないので、少なくとも34週には分娩としていたはずで、そうすればこの児は死ななくてすんだはずです。症例報告をした後しばらくして、突然、オランダの妊婦からメールがきました。医師からPMDではないかと言われたが、私の妊娠についてどう思うか、と。胎盤のエコー写真が添付されていました。たしかに、PMDと思われるエコー所見でした。しかし、軽々にものをいうわけにはいかず、確かにその可能性はあると思う、程度の答えしかできなかったのですが、このメールに強い衝撃を受けました。英語すごい、インターネットすごい、と。この論文はフリーアクセスだったんですが、英語でネットに乗せると世界中の人たちに届くんだ、ということを実感しました。大事なことは英語の論文にしないといけないな、と強く思わされました。
２）帝王切開子宮瘢痕症
帝王切開後に子宮の帝王切開創部に大きな陥凹、離解が認められることがあります。このような創部の癒合不全が決して低い頻度でなく発生しており、様々な病態を起こすことが知られるようになってきていて、帝王切開子宮瘢痕症と呼ばれています。その病態は、子宮破裂、前置胎盤、癒着胎盤、帝王切開瘢痕部妊娠などの次回妊娠時の問題と、不正子宮出血、月経痛、骨盤痛、不妊症、子宮腺筋症、子宮内膜症などの子宮の機能障害と、大きく２つに分けられると考えています。次回妊娠時の問題はいずれも1％未満と頻度は低いのですが重篤であり、子宮の機能障害は、不正子宮出血は20％以上、不妊症は3～10％程度と決して低くない頻度です。では、どのように縫合したらこのような創部の離解を防げるのか、1層縫合か2層縫合か、結節縫合か連続縫合か、糸は何がよいのか、様々なポイントがありますが、いまだコンセンサスは得られていません。当科では，10年以上前になりますが、もともと単結節１層縫合をしていました。その当時は術後特に創部の状態を調べるということはしていなかったのですが、時に創部の離解、それも大きな離解を目にすることがありました。当時2層縫合の方が、後の妊娠時の子宮破裂のリスクを低下させるという報告もあり、もしかしたら自分はまずいことをしているかもしれない、と自分のしていることに疑問を持ちまして、帝王切開創部の状態を調べてみることにしました。2011年6月以降帝王切開後にsaline contrastsonohysterography（SCSH）を行ったところ、単結節１層縫合例では約40％に，初回帝王切開に限っても27％に陥凹部が認められました。しかも、時に大きな離開がみられることもありました。それで、これは何とかしないといけないと思い、縫合方法についての検討を始めました。文献的検討をしたところ、子宮筋層縫合部の癒合不全の減少を目指す観点からは、内膜を含めた単結節２層縫合が良いのではないかと考えられました。そこで2012年1月からは基本的に単結節2層縫合に変更し、単結節1層縫合 vs 単結節2層縫合で子宮筋層切開創部の子宮内腔側に陥凹部が形成される頻度及びその程度を比較検討するprospective cohort studyを施行しました。初回帝王切開267例を対象としました。その結果、大きな陥凹は1層縫合で有意に多く見られました。さらに、大きな陥凹発生のリスクと考えられていた複数のリスク因子を多変量解析で調べたところ、やはり1層縫合が大きな陥凹部発生のリスク因子である、という結果でした。それで、単結節2層縫合にすることによって大きな陥凹はある程度予防できるということはわかったわけですが、じゃあ、それで本当に臨床的に意味があるのか、不正出血等の問題を減らすことができているのか、ということが次の課題となります。それで、単結節2層縫合をした155例を対象に、帝王切開6ヶ月後にSCSHを施行し、帝王切開1年後に不正子宮出血の有無を調べました。海外の報告では、大きな陥凹は20％超で、不正子宮出血の頻度は20～25％程と報告されていますが、当科の単結節２層縫合では大きな陥凹は3.2％で不正子宮出血は5.1％という結果でした。つまり、単結節2層縫合では大きな陥凹が少なく、不正出血が少なくなる可能性があるのではないか、と考えています。これで、この仕事は終わったと思っていたのですが、有棘縫合糸という新しい糸が2018年頃にでてきまして、局面が大きく変わりました。有棘縫合糸というのは、釣り針のような返しが糸についていて、緩みにくい糸です。利点としては、縫合面を糸全体で支持する、barbにより緩まない、素早い縫合が可能、という点が挙げられており、帝王切開においても、時間短縮、追加の止血縫合回数の減少、出血量減少が報告されています。日本でも従来糸と比べ有棘縫合糸の方が帝王切開創部の陥凹が小さく筋層が厚いということが報告され、有棘縫合糸を用いた縫合方法の検討が非常に重要になってきました。そこで、当科でも、2年程前から有棘縫合糸を用いた縫合方法での検討を前向きに調べる“berbed sutureによる帝王切開子宮瘢痕症発生頻度についてのコホート研究”というスタディをしています。ということで、この問題への取り組みは、今も現在進行形で続いています。
ちょっと話が戻りますが、2016年にこの帝王切開の縫合方法の検討についてオランダで行われたヨーロッパ周産期学会で発表したのですが、そのときにとても印象的なことがありました。夕方のセッションで聴衆があまり多くなかったのですが、質疑応答の途中から、皆が挙手をしないで議論を始めたんです。様々な国の人たちがこのテーマについて議論する様子をみて、函館という日本の地方の病院でやっていることだけど、世界中の人と同じ目線で議論できるんだな、ということを強く実感し、なにかうれしかったのを覚えています。それで、この検討については英語の論文にもしたのですが、この論文が、投稿誌のkey paperというものに選ばれました。これは、重要と認められた論文が各号2編選ばれるのですが、これに選ばれると、この雑誌ではフリーアクセスにするのに3,000ドル、現在だと45万円くらいかかるのですが、それがただでフリーアクセスにしてくれます。さらに、論文のポイントをまとめたパワーポイントのスライドを作成してくれて、SNSで流してくれます。海外でこのように認められたというのは、やはりうれしいことでした。日本でも、10年以上に渡って全国で講演する機会をいただいています。もともと臨床研究をしようという気があったわけでは全くなく、日常の診療のなかで、なんか、自分まずいことしてるんじゃないか、と思ったところから始まった取組みですが、研究という形にして外の世界に出し、外の世界と交流し、医療の進展にささやかではありますが関わるというのは、なんかまあ、いいな、と思っています。
３）サイトメガロウイルス（CMV）母子感染
先天性サイトメガロウイルス感染症（cCMV）は、TORCH症候群の中で最も頻度が高く、本邦では年間約600人の出生児に難聴や精神発達遅滞などの神経学的後遺症を起こすものと推定されます。診療のポイントとしては、妊娠中の母の感染をいかに防ぐか、先天感染児をいかに見つけるか、が重要です。
妊娠中の母の感染をいかに防ぐかについては、妊娠初期、できれば妊娠前にCMV未感染妊婦に対し感染予防の啓発をすることが妊娠中の母の初感染の予防につながるという報告があり、当院では2017年からその取り組みを開始しました。サイトメガロウイルスを含んでいる可能性のある小児の唾液や尿との接触を妊娠中はなるべく避けるように説明します。この取り組みにより、道南では初感染妊婦からの年間3～6人の障害児発生を１人程度に減らすことができるのではないかと推定し、この取り組みを始めました。それで、その効果について検討した結果をお示しします。妊娠中の初感染は通常1～2％と報告されていますが、啓発開始後の当院での初感染率は0.5％と、ある程度低下させることができている、という結果でした。しかし、従来妊娠中に初感染した場合胎児感染が生じるリスクが高く，その症状も重篤となりやすいとされてきましたが、近年CMV抗体のある妊婦とない妊婦からの胎児感染率はほぼ同程度であり、また、初感染と非初感染妊婦からの先天性CMV感染症児の症状と後遺症は同程度であると報告されています。私たちは、再感染・再活性化による胎児感染も妊娠初期の啓発により低減できる可能性はあるので、妊娠初期の啓発は初感染リスク群に対してだけでなく全員に行うべきである、と考えており、学会での発表や論文のなかでもその主張をしています。
次に先天性感染児をいかに見つけるか、についてです。症候性感染児に対しては、抗CMV薬を投与することで神経学的予後の改善や症状進行の抑制が得られることが明らかになっており、2023年3月にはバルガンシクロビルの適応に症候性のcCMVが追加されました 。無症候性の感染児でも後に7.8％が遅発性難聴を発症することが報告されており、学童期で発見される難聴には無症候性感染の見逃しが関与しているものと思われます。無症候性で遅発性難聴を発症した症例に対して抗CMV薬投与を行うことにより正常な聴覚に改善したとの報告があり、無症候症例でも出生時に診断しフォローアップを行うことで治療介入し予後を改善する機会を得られる可能性があります。このように、新生児期に症候性・無症候性に関わらずCMV感染児を発見することには大きな意義があります。そして2018年には尿中CMV核酸検出が保険適用となり、簡便で高精度に診断ができるようになりました。しかし、保険上この検査はスクリーニングとしては使用できないとされています。では、どのような症例にこの検査を行うのか、ということなんですが、この分野のガイドラインは国内に二つあります。ひとつは産婦人科診療ガイドライン産科編で、ここではⓐ母体血清学的検査により妊娠中の感染を疑う場合 ⓑ超音波検査で胎児発育不全，脳室拡大，小頭症，脳室周囲の高輝度エコー，腹水，肝脾腫等を認めた場合 ⓒ新生児聴覚スクリーニングで正常が確認できない場合 などがその対象になる、と記されています。もう一つのガイドラインは先天性サイトメガロウィルス感染症診療ガイドラインで、ここでは、産科ガイドラインに記されているのとほぼ同様な3項目に加え、さらに妊娠中に感染徴候（発熱, 倦怠感, 食欲不振, 咳嗽, 鼻汁, 咽頭痛，嘔吐,下痢など）が認められたときは, 出生児の尿核酸検査を考慮する、と書かれています。しかし、これらの感染徴候の症状でCMV核酸検査をしている施設はほぼないのではないか、と個人的には思われます。2つのガイドラインに書かれている尿CMV核酸検査の対象はややわかりにくく、その精度に関しては明示されていません。したがって、効率よくcCMVのハイリスク新生児を同定できる妊婦・新生児スクリーニング法の開発が望まれています。そこで、先行研究においてcCMVの発生リスクとなる臨床所見を検討したところ、母体のリスク因子として①妊娠中の発熱・感冒様症状 ②切迫流早産による34週未満の入院 ③cCMVに特徴的な胎児超音波異常所見、新生児のリスク因子として④在胎34週未満の早産児 ⑤SGA児（出生体重<10%tile） ⑥自動聴性脳幹反応（AABR)リファー、以上6つのリスク因子が抽出されました。そこで、このターゲットスクリーニング法によるcCMVの予測精度を調べる多施設共同研究（手稲渓仁会病院、宮崎大学医学部付属病院、函館中央病院）を開始しました。妊婦3,063人とその新生児3,139例を対象に、cCMVのリスク因子の有無を調べ、全新生児に尿CMV核酸検査を施行し、cCMVの発生とリスク因子との関係を解析しました。結果は、3,139人中9人の新生児がcCMVと診断されました。cCMV発生率は0.29％で、349人に1人の割合で発症していました。9例すべてに1つ以上のリスク因子が認められました。cCMVに対する6つのリスク因子の単変量ロジスティック回帰分析をしたところ、発熱・感冒症状（OR7.5, p=0.0045）、超音波異常（OR17.9, p<0.0001）、SGA(OR6.8, p=0.0043)、AABRリファー（OR75.5, p<0.0001）の4つの因子が有意と抽出されました。6つのリスク因子のうちいずれか1つ以上が存在する場合のcCMVのスクリーニング精度は以下の通りでした。感度：100%（95% CI: 55.5–100）、特異度：70.7%（95% CI: 69.1–72.3）、陽性予測値：1.0%（95% CI: 0.4–1.8）、陰性予測値：100%（95% CI: 99.7–100）、Youden指数：0.707。単変量ロジスティック回帰で有意とされた4つのリスク因子のみに基づいたスクリーニングでは、以下のようにより高い予測精度が得られました。感度：100%（95% CI: 55.5–100）、特異度：81.2%（95% CI: 79.8–82.6）、陽性予測値：1.5%（95% CI: 0.7–2.8）、陰性予測値：100%（95% CI: 99.8–100）、Youden指数：0.812。6つのリスク因子のいずれかがある症例は925/3,139（29.5％）、4つのリスク因子のいずれかがある症例は597/3,139（19.0％）であり、つまり、ターゲットスクリーニングで絞り込んだ2～3割程度の新生児に尿中核酸検査をすればよいことになります。cCMVに対するStrategyとしては、再感染・再活性化による胎児感染は妊娠初期の啓発により低減できる可能性があるので、妊娠初期の啓発は初感染リスク群に対してだけでなく全員に行った方がよいと考えています。また、新生児期に無症候性感染児を見つけることにも大きな意義があり、 cCMVはTORCH 症候群の中でもとくに頻度が高く、すべての新生児に対してスクリーニングを実施している様々な先天代謝異常と比べても非常に高いので、全出生児を対象に尿検体によるCMV 核酸検査を行うべき、と考えていますが、保険診療では新生児尿CMVスクリーニングはできない現状のなかで、ターゲットスクリーニングで概ね見つかりますので、この方法は有力な代替案になると考えています。
道南は日本の中でも少子高齢化の先進地域です。2012年からこの地域の出生数のデータをとっていますが、道南の出生数は2012年に3192だったのが、2024年には1607とこの10年あまりで半減しています。さらにさかのぼると、1950年代初頭は16000以上だったので、それからすると10分の1になっています。少子化の原因はいろいろありますが、これだけ子供が生まれない社会というのは、何かおかしい、何か大きな問題があるのではないか、と感じています。
この20年間、依頼された患者は絶対に断らないという方針のもと診療にあたってきましたが、時にスタッフには大きな負担を強いるものであったと思います。多忙な外来診療の中で臨床研究を行うのも相当な負担であったと思います。しかし、忙しい大変な状況の中にあっても、その意義を理解し協力してくれたスタッフの存在があってこそ、今日まで続けることができたと思います。これまで共に働き、支えて下さったすべての方々に心より感謝の意を表し、本報告の結びとさせていただきます。
本論文に関し、申告すべき利益相反はありません
