【背景と目的】孤立性胆嚢病変の鑑別診断は課題が残されている．本研究の目的は，胆嚢孤立性病変に対する造影ハーモニックEUS（CH-EUS）の有用性を評価すること．
【方法】2007年３月から2014年２月までの間に，孤立性胆嚢病変を有する125人の患者に対してCH-EUSを施行し，レトロスペクティブにCH-EUSの有用性を検討した．はじめに，胆嚢病変と胆泥の鑑別診断能に関して，通常のBモードEUS（FB-EUS）とCH-EUSを比較検討した．その後，良悪性鑑別に対する診断能を両検査間で比較検討した．CH-EUSのVascular imageおよびPerfusion imageにおける血流パターンを５人の医師によるブラインドリーディングにて評価した．
【結果】胆嚢病変と胆泥の鑑別診断能に関して，FB-EUSの感度は82％，特異度は100％，正診率は95％であった．一方，CH-EUSの感度は100％，特異度は99％，正診率は99％であった．良悪性鑑別に関して，腫瘍の大きさあるいは形状に基づいて診断した場合のFB-EUSの診断感度は61-87％，特異度は71-88％，正診率は74-86％であった．CH-EUSにてVascular imageにおけるirregular vessel patternあるいはPerfusion imageにおけるheterogeneous enhancementを悪性所見とした場合の診断感度は90％，特異度は98％，正診率は96％であり，FB-EUSの診断能と比較し有意に良好であった．
【結語】CH-EUSは，孤立性胆嚢病変の鑑別診断において有用である．
胆嚢疾患の鑑別診断に対して腹部超音波検査（US）が広く用いられているが，良悪性鑑別が困難であることも少なくない 1）～3）．胆嚢癌の多くは，USにて胆嚢内腔を占拠する病変あるいは局所的にポリープ状腫瘤を形成する病変として描出される 4）．これまでの報告では，10mmを超える胆嚢ポリープは外科切除を考慮すべきであるとされている 5）．しかし，この大きさに関する基準は非腫瘍性ポリープと腫瘍性ポリープを鑑別する上で十分な指標とは言えない 6）．カラードプラ法やパワードプラ法を用いた診断も試みられているが，ブルーミングアーチファクトが生じる等の限界もある 7）～22）．近年，胆嚢疾患の鑑別診断に対して腹部造影USの有用性が報告されている 23）～26）．一方，超音波内視鏡（EUS）は高解像度を有し，胆嚢の描出に関してUSに勝る画像診断と考えられている 27）～29）．したがって，EUS検査にて造影による画像が得られる造影ハーモニックEUS（CH-EUS）は，強力な診断的アプローチとなり得る 30）～32）．本研究にてわれわれは，胆嚢疾患の鑑別診断に対してCH-EUSを用い，その有用性を評価した．
2007年３月から2014年２月までの間に，EUSにて認められた孤立性胆嚢病変に対してCH-EUSを施行した．本研究では，後方視的に臨床所見，画像所見，CH-EUSの動画および病理学的データを評価した．また，本研究は近畿大学医学部附属病院の倫理委員会の承認を得て行われた．
超音波内視鏡オリンパス社製GF-UCT260を用いてEUSおよびCH-EUSを施行した．画像表示は，ALOKA社製ProSound SSD α-10を用いた．EUSで胆嚢に腫瘤，ポリープ，壁肥厚あるいは不均一なエコー等の病変を認めた際は，EUSにて病変全体を精査した後，CH-EUSを行った．造影ハーモニックモードであるExtended pure harmonic detection（ExPHD）は，二次性高調波とphase shiftから得られる高調波の合成にて得られ，超音波造影剤の特徴を利用して，通常の造影ハーモニックイメージングより高感度に超音波造影剤を検出することができる．送信調波数は4.7MHz，メカニカルインデックスは0.3に設定した．経静脈性超音波造影剤であるソナゾイド（第一三共，東京，日本）は微小気泡からなり，脂質膜でできたシェルをもち，フッ化炭素からなる気泡が内包されている．使用時には注射用蒸留水を添加し攪拌して懸濁液とし，15μℓ/kgをワンショットで静脈内投与する．ソナゾイド投与０-15秒後に得られるVascular imageと40-60秒後に得られるPerfusion imageにて評価を行った．
画像解析EUS
他臓器への浸潤および転移の有無に関わらず，胆嚢内に複数の病変を認める症例は解析の対象から外した．胆嚢病変が右季肋部のタッピングで移動する場合や体位変換にて形状が変化する場合，胆泥と診断した．胆泥以外の病変は，有茎性病変と広基性病変に分類した．
CH-EUS
造影パターンは，Vascular imageにてspotty vessels，irregular vessels，no vesselsの３つパターンに分類された．一方，Perfusion imageにてhomogeneous，homogeneous with clear perfusion defects，heterogeneous，absentの４つのパターンに分類された．本研究におけるCH-EUSによる造影パターンの分類は，Inoue 23）らが報告した腹部造影USによる胆嚢病変の分類法を改良し，作成した．動画データは記録システムに保存され，５人の医師（大本俊介，宮田剛，三長孝輔，山雄健太郎，竹中完）により，ブラインドリーディングが実施された．ブラインドリーディングの結果が異なった際は，保存された動画を合意に至るまで再度見直し評価を行った．
最終診断最終診断は外科手術の結果に基づいて得られた．非切除例に関しては，胆嚢癌の診断は，転移巣に対するEUSガイド下穿刺吸引術（EUS-FNA）で得られた標本の細胞診あるいは組織診にて行われた．非切除例におけるその他の胆嚢病変に関しては，少なくとも24カ月間の画像検査を用いた経過観察にて最終診断された．経過観察にて病変に変化を認めなかった場合，最終診断を良性病変とした．一方，EUSによる経過観察時に病変が消失した場合や切除標本にて病変が認められなかった場合は，最終診断を胆泥とした．
統計学的解析最初に，胆泥とそれ以外の胆嚢病変の鑑別におけるEUSとCH-EUSの診断能を評価した．次に，１cm以上および広基性病変を胆嚢癌のEUS所見とした場合のEUSの診断能を検討した．irregular vesselsやheterogeneousな造影所見を胆嚢癌のCH-EUS所見とした場合の診断能を算出した．胆泥とそれ以外の胆嚢病変の鑑別および胆嚢癌とそれ以外の胆嚢病変の鑑別診断能に関して，マクネマー検定を用いてEUSとCH-EUSで比較を行った．すべての統計解析は，統計ソフトウェアSAS9.1.3（SAS Institute., Cary, NC, USA）を用いて行われた．P値0.05未満を有意差ありとした．
125例の連続症例が本試験に登録された（Table 1）．125例中，75例は外科手術，50例は経過観察あるいはEUS-FNAにより最終診断された．15例がEUS-FNAにより胆嚢癌と診断された．胆嚢癌は合計31例であり，全例組織学的に腺癌と診断された（Table 1）．胆嚢癌31例の平均腫瘍径は19.6mm（４-50mm）であり，切除例16例に関しては平均腫瘍径12.3mm（４-24mm）であった．胆嚢癌切除例16例のUnion for International Cancer Control（UICC）分類（第７版）は，stage 0が２例，stageⅠが10例，stageⅡが３例，stageⅢBが１例であった．１例において，EUSでは胆泥と診断したが，CH-EUSでは胆泥に隠れたポリープ病変が指摘された（Figure 1）．
患者背景．
胆泥に隠れたコレステロールポリープの症例．
a：EUS画像．胆嚢内に音響陰影を伴う高エコー構造物が認められる．
b：造影ハーモニックEUS画像．病変の大部分に造影効果は認められないが，中心部にvascular imageでspotty vessels，perfusion imageでhomogeneousを呈する隆起性病変が検出されている（矢印）．
Table 2に，各症例におけるCH-EUSのVascular imageおよびPerfusion imageの結果を示す．Vascular imageにおける３つの分類とPerfusion imageにおける４つの分類に関して，観察者間の一致率に関するカッパ係数はそれぞれ0.915および0.928であった．胆泥を除くほとんどすべての胆嚢病変は，Vascular imageにてspottyあるいはirregular vesselsを呈した．しかし，胆泥の全例と31例の非腫瘍性ポリープのうち１例（３％）において，no vesselsを呈し，これらの胆嚢病変はPerfusion imageにおいて，absent（血流無し）を呈した．
造影ハーモニックEUSにおける各胆嚢病変のvascular imageとperfusion imageの結果．
胆嚢病変は，CH-EUSのVascularおよびPerfusion imageにより５つのタイプに分類された（Figure 2）．血流の認めない病変をType１（Figure 3），Vascular imageでspotty vessels，Perfusion imageでhomogeneousを呈する病変をType2（Figure 4），Vascular imageでspotty vessels，Perfusion imageでhomogeneous with clear perfusion defects（Rokitansky-Aschoff sinusを示唆する）を呈する病変をType3（Figure 5），Vascular imageでirregular vessels，Perfusion imageでheterogenousを呈する病変をType4（Figure 6）とした．
５つの造影パターンと造影ハーモニックEUSによる胆嚢病変の分類．
胆泥の症例．
a：EUS画像．胆嚢内に高エコー構造物が認められる．
b：造影ハーモニックEUS画像．病変に造影効果が認められない（矢印）．
コレステロールポリープの症例．
a：EUS画像．胆嚢体部に隆起性病変が認められる．
b：造影ハーモニックEUS画像．病変はhomogeneousの造影パターンを呈している（矢印）．
胆嚢腺筋腫症の症例．
a：EUS画像．胆嚢内に孤立性の無エコー域を伴う壁肥厚病変が認められる．
b：造影ハーモニックEUS画像．病変はhomogeneous with a clear perfusion defect（＊）の造影パターンを呈している（矢印）．
胆嚢癌の症例．
a：EUS画像．胆嚢体部に隆起性病変が認められる．
b：造影ハーモニックEUS画像．病変（矢頭）は全体としてheterogeneousな造影パターンを呈しており，irregular vessels（矢印）が認められる．
胆泥とそれ以外の胆嚢病変の鑑別診断能は，CH-EUSで感度および正診率が高い傾向にあるもEUSとCH-EUSで有意差は認められなかった（Table 3）．EUSで誤診しCH-EUSで正診した胆泥５症例の臨床所見をTable 4に示す．
胆泥とその他の胆嚢病変の鑑別診断におけるEUSと造影ハーモニックEUSの感度，特異度および正診率．
EUSで胆泥以外の胆嚢病変と診断し，造影ハーモニックEUSで正診した胆泥症例５例．
胆嚢癌の診断におけるEUSとCH-EUSの感度，特異度および正診率をTable 5に示す．１cm以上を胆嚢癌のEUS所見とした場合の診断能は，感度77％，特異度88％および正診率86％であり，広基性病変を胆嚢癌のEUS所見とした場合の診断能と比較し良好であった．また，これらのEUS所見を組み合わせても診断能の向上は認められなかった．Heterogeneous（Type 4あるいはType 5）を胆嚢癌のCH-EUS所見とした場合，感度90％，特異度98％および正診率96％であり，EUSの診断能と比較し有意に良好であった（P＜0.001）．胆嚢癌の診断におけるVascular imageおよびPerfusion imageの診断能をreceiver operating characteristic曲線を用いて評価した．Area under the curve （AUC）はVascular imageで0.880，Perfusion imageで0.964であり，Vascular imageとPerfusion imageの組み合わせで0.966であった．
胆嚢癌とその他の胆嚢病変の鑑別診断におけるEUSと造影ハーモニックEUSの感度，特異度および正診率．
CH-EUSは，胆嚢病変の血流評価を行うために有用な検査法とされている 23）．さらに，病変の特徴付けや胆嚢壁の評価に有用と報告されている 33）．EUSを行うことで胆嚢病変の内部構造の詳細な画像所見が得られる 34）．本研究においてわれわれはExPHDモードを用いたCH-EUSを使用し，造影パターンを検討により胆嚢病変の鑑別診断を行い，その有用性を評価した．超音波造影剤使用の有無に関わらず，ドプラ法を用いたEUSは血流評価を行うことにより胆泥とそれ以外の胆嚢病変の鑑別診断に有用な画像診断であると報告されている 30）．しかしながら，ドプラ法には実質の灌流像が得られないという欠点がある．超音波造影剤を用いたパワードプラあるいはカラードプラEUSにおいても，微小循環から得られるシグナルを画像として描出することができない 30），31）．また，超音波造影剤を用いたパラードプラEUSはブルーミングアーチファクトが生じ，EUSでの観察よりも血管が太く描出されてしまう 30），31）．一方，CH-EUSでは胆嚢病変における実質の灌流像や微小循環を示す像が得られる．これまで，超音波造影剤を用いた画像診断による胆嚢病変の鑑別診断に関する論文が散見されるが，診断方法は多岐にわたる．Xieらは悪性病変の90.9％と良性病変の17.0％が造影早期でhyper-enhancementあるいはiso-enhancementを呈するが，超音波造影剤投与後35秒以内にhypo-enhancementを呈することを報告した 33）．この研究において，造影剤が胆嚢病変からwashoutされる様子が観察された．胆嚢病変の診断に対するCH-EUSの有用性についての報告の一つに，胆嚢癌は造影効果を認めるも良性胆嚢ポリープでは造影効果を認めない主張しているものがある 35）．しかし，この報告の研究では造影モードに特化したEUSの設定を行っておらず，造影効果の強調が不十分であり微小循環の描出ができなかったと考えられる．本研究では，超音波造影剤としてソナゾイド，CH-EUSに特化したモードとしてExPHDモードを使用しており，29例の胆泥と１例の非腫瘍性ポリープ（大きさ２mm以下）を除く全病変で造影効果を認めた．しかしながら，ChoiらのExPHDモードを使用したCH-EUSの有用性についての報告では，59例の良性胆嚢ポリープのうち14例（24％）において造影効果を認めなかった 36）．この報告では超音波造影剤としてソノビュー（Bracco, Milan, Italy）を使用しており，超音波造影剤の違いが結果に大きく関わっていた可能性がある．腹部USやEUS下において，腫瘍性胆嚢病変と慢性胆嚢炎，胆嚢腺筋腫症あるいは胆泥との区別がつかないことは少なくない 1）～3）．本研究では胆嚢隆起性病変だけでなく胆嚢壁肥厚病変も対象とし，それらの鑑別診断におけるCH-EUSの有用性を評価した．超音波造影剤であるレボビスト（Schering AG, Berlin, Germany）を用いた腹部造影USは，通常のUSと比較し胆泥とそれ以外の胆嚢病変の鑑別診断に有用である 23）．本研究では，CH-EUSにおいて造影効果の有無を検討することにより，胆泥とその他の胆嚢病変の鑑別診断が可能となった．EUS像は，腹部超音波像と類似している．一方，CH-EUSは胆嚢腺筋腫症におけるRokitansky-Aschoff sinusesをclear perfusion defectsとして明瞭に描出した．超音波検査にて，胆嚢癌は低エコー腫瘤として描出され，しばしば内部エコーは不均一を呈する 37）．Choiらは，悪性胆嚢隆起性病変の診断にEUSを主軸にしたスコアリングシステムを用い，その診断能は感度81％，特異度86％であることを報告した 28）．本研究では，胆嚢癌の診断に腫瘍径と腫瘍の形状を評価することが有用かどうかを検討したが，腫瘍径を主軸とした診断能でChoiらの報告と同等の結果が得られた．一方，CH-EUSでは胆嚢癌31例中28例でheterogeneous（Type 4あるいはType 5）の所見を呈した．さらに２例の胆嚢腺筋腫症を除いて，heterogeneousの所見は良性胆嚢病変では認めなかった．これらの結果は，CH-EUSにおけるperfusion imageが胆嚢癌の診断に対して高い感度と特異度を持つことを示している．vascular imageとperfusion imageの結果を組み合わせることでvascular imageのみを用いた診断と比較し，AUCが向上した．しかし，perfusion imageのみを用いた診断から得られたAUCが向上したと結論付けることはできなかった．組み合わせによる診断よりもperfusion imageのみで診断を行うことの方が観察者間の一致率という面で利点がある．本研究にはいくつかのlimitationがある．後方視的な研究であり，比較対象としてCH-EUSを行っていない症例群がないことがまず挙げられる．超音波内視鏡医は検査施行の際，患者情報を把握しているため他検査で得られた情報を基にEUSを施行することが考えられ，バイアスとなり得る．また，３症例において外科手術の是非を決定する際にCH-EUSの結果が影響した．
結論として，CH-EUSは微小循環の描出および，胆泥とその他の胆嚢病変の鑑別診断に有用であった．胆嚢癌はvascular imageにおけるirregular vesselsおよびperfusion imageにおけるheterogeneousの所見が特徴であった．本研究は限られた症例数による検討であり，多数の症例でのさらなる検討が必要であるが，CH-EUSは胆嚢癌の質的診断においてEUSに有意な上乗せ効果をもたらす．
謝 辞
本研究は，日本科学振興財団からの援助を受けている．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
