日本消化器内視鏡学会では，大腸EMRとESDの棲み分け，そのための術前診断，実際の内視鏡治療の有効性と安全性を第一線の臨床現場で確保するための指針として「大腸ESD/EMRガイドライン（第２版）」を2019年に作成した．大腸ポリープに対しては，ポリペクトミーやEMRなど通電を伴う内視鏡切除がこれまで適用されてきたが，最近，通電を伴わないcold polypectomyを導入・実施する施設が増えてきている．そこで，新たな知見を加えて，cold polypectomyに関する追補版を作成することとなった．しかし，各ステートメントに関してのエビデンスレベルは不十分なものが多く，今後は臨床現場での追補ガイドラインの検証が必要である．
内視鏡による大腸がんスクリーニングにおいて，発見された腺腫性病変の内視鏡切除が大腸がんの発生および死亡率の低下につながることが科学的に証明されているが 1），切除方法の選択については施行医や医療機関の判断に委ねられている．従来のポリペクトミーや内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection：EMR）などの通電を伴う内視鏡切除では一定数の後出血や穿孔などの偶発症が報告されており，より安全かつ確実な切除法が望まれてきた．近年欧米では，より技術的に簡便で偶発症の発症を抑えることを目的とした通電を伴わないcold polypectomyが行われるようになってきた．本邦でも最近cold polypectomyを導入・実施する施設が増えてきている．
日本消化器内視鏡学会のガイドライン委員会は，2019年に「大腸ESD/EMRガイドライン」を第２版として改訂したが 2），ESD/EMRの内容が中心でcold polypectomyについての提言は含まれていない．そこで，新たな知見を加えて，「大腸cold polypectomyガイドライン」を大腸ESD/EMRガイドラインの追補版として作成することとなった．
今回のガイドライン作成にあたっては，「Minds診療ガイドライン作成の手引き2014」 3）に従い，evidence based medicine（EBM）に基づいたガイドライン作成を行った（Table 1）．執筆の形式はclinical question（CQ）形式とした．なお，この領域におけるレベルの高いエビデンスは少なく，専門家のコンセンサスを重視せざるを得なかった．本ガイドラインが大腸内視鏡診療での有用な指針となることを期待する．
推奨の強さとエビデンスレベル．
日本消化器内視鏡学会より，ガイドライン作成委員として消化管内視鏡医９名，大腸外科医１名，消化管病理医１名と臨床腫瘍医１名の計12名が作成を委嘱された．このうち，主副２名の委員が中心となり作成を行った．そして，作成委員会でその内容を十分に吟味し最終案を確定した．また評価委員として，消化管内視鏡医４名，消化管病理医１名の計５名が評価を担当した（Table 2）．
大腸cold polypectomyガイドライン（大腸ESD/EMRガイドライン追補）構成メンバー．
診療の方向を左右する重要な適応，術前診断，手技，偶発症，周術期管理，病理組織学的診断，遺残・再発に対する臨床疑問（CQ）を６項目設定した．各CQに関するキーワードを選定し，PubMedおよび医学中央雑誌にて2011年９月から2019年７月までの期間で，系統的に文献検索を行った．不足あるいは検索漏れおよび検索期間外の文献に対してはハンドサーチにより適宜追加した．検索した文献を評価して重要な文献を採用し必要なエキスパートオピニオンを加え，各CQとそれに対するステートメントを含めた解説文を作成した．そして，作成委員は各文献のエビデンスレベルおよびステートメントに対するMinds推奨の推奨グレードを用いた推奨度を設定した（Table 1）．
作成されたステートメントと解説文を用いてCQ形式のガイドラインを作成し，ステートメント案に対して，作成委員により修正Delphi法による投票を行った．修正Delphi法は，1-3：非合意，4-6：不満，7-9：合意，として７以上のものをステートメントとして採用した．完成したガイドライン案は，評価委員会の評価を受けたうえで修正を加えた後学会会員に公開され，パブリックコメントを求め，その結果に関する議論を経て本ガイドラインが完成した．
３）対象患者本ガイドラインが取り扱う診療対象は，大腸ポリープに対してcold polypectomyによる内視鏡切除を受ける患者である．
また，利用対象者は，cold polypectomyを施行する臨床医である．ガイドラインはあくまで標準的な指針であり，個々の患者の意志，年齢，併存疾患，社会的状況などにより慎重に対応する必要がある．
本ガイドライン作成委員，評価委員の利益相反に関して各委員には下記の内容で申告を求めた．
本ガイドラインに関係し，委員個人として何らかの報酬を得た企業・団体について：報酬（100万円以上），株式の利益（100万円以上，あるいは５％以上），特許使用料（100万円以上），講演料等（50万円以上），原稿料（50万円以上），研究費，助成金（100万円以上），奨学（奨励）寄付など（100万円以上），企業などが提供する寄附講座（100万円以上），研究とは直接無関係なものの提供（５万円以上）．
浦岡俊夫（講演料：スリー・ディー・マトリックス，第一三共，アストラゼネカ，EAファーマ，研究費・助成金：スリー・ディー・マトリックス，日本製薬，奨学寄付：武田薬品工業，EAファーマ），八尾隆史（報酬：パソネット，武田薬品工業，奨学寄付：ニチレイバイオサイエンス，MSD），渡邊昌彦（報酬：コヴィディエンジャパン，テルモ，講演料：コヴィディエンジャパン，ジョンソン・エンド・ジョンソン，奨学寄付：ヤクルト本社，大鵬薬品工業，中外製薬，武田薬品工業，エーザイ，塩野義製薬，日本イーライリリー，寄付講座：ゼリア新薬，JIMRO，アッヴィ），豊永高史（特許使用料：オリンパス，富士フイルム），藤本一眞（講演料：ツムラ，EAファーマ，アストラゼネカ，第一三共，奨学寄付：アストラゼネカ，第一三共，アステラス製薬，武田薬品工業，EAファーマ，旭化成メディカル），井上晴洋（特許使用料：オリンパス，トップ，講演料：オリンパス，武田薬品工業，奨学寄付：オリンパス，ボストン・サイエンティフィック ジャパン，富士フイルムメディカル）
本ガイドライン作成に関係した費用は，日本消化器内視鏡学会より提供された．
本ガイドラインでの用語を以下のように定義する．
● Cold polypectomy
高周波発生装置による通電を伴わないポリープ切除法であり，以下の２つの切除法に分けられる．
- Cold snare polypectomy（CSP）：スネアを用いたcold polypectomy
- Cold forceps polypectomy（CFP）：鉗子を用いたcold polypectomy
CQ１：Cold polypectomyの適応病変は？
ステートメント：病変の完全切除の観点から，腺腫と術前診断された10 mm未満の病変に限定することが推奨される．
修正Delphi法による評価：中央値８，最低値７，最高値９
推奨の強さ：１，エビデンスレベル：B
解説：
通電をしないCSPと通電を伴うhot snare polypectomy（HSP）を比較した多施設ランダム化比較試験（RCT） 1）において，CSPによる４～９mmのポリープ完全切除割合はHSPに劣らないことが示された（98.2％ vs. 97.4％）．CSPとHSPを比較した３本のメタアナリシスにおいても完全切除割合に差を認めず 2）～4），偶発症発生割合も同等で，手技時間はHSPよりもCSPのほうが短かった 2），3）．CSPは10 mm未満に比し10 mm以上のポリープにおいて，一括切除および断端陰性の割合が低く 5），6），現時点で10 mm以上のポリープの切除には推奨できない．また，CSPとEMRを比較したRCT 7）において，６～９mmでの不完全切除割合はEMR（1.5％）よりもCSP（8.5％）で有意に高かった．したがって，CSPの適応は腺腫に限定し，完全一括切除が望ましいがんを疑う病変ではEMRを選択すべきである．
以上より，10 mm未満と術前診断された腺腫をCSPの適応とする．がんを除外するうえで，術前の画像強調・拡大観察を用いた精度の高い質的診断が推奨される．
なお，cold polypectomyにはスネアを用いるCSPの他に，鉗子を用いるCFPがある．CSPとCFPを比較したRCTの２試験において，５mm以下と７mm以下のポリープのいずれにおいてもCFPよりCSPは完全切除割合が高く 8），9），cold polypectomyとしてはCSPを推奨する．一方で，３mm以下の腺腫性ポリープを対象としたCFPの単群前向き試験 10）において完全切除割合は100％であり，手技的簡便性や切除標本の確実な回収を考慮すると，３mm以下のポリープであればCFPも許容される 11）．その際は，生検鉗子よりもカップ径の大きいジャンボ鉗子を用いることを推奨する 12）．
CQ２：Cold polypectomyにおける偶発症は，通電を伴う内視鏡切除よりも少ないのか？
ステートメント：通電を伴う内視鏡切除と比較して後出血は少なく，穿孔はほとんどない可能性がある．
修正Delphi法による評価：中央値８，最低値８，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：C
解説：
通電を伴う内視鏡切除における偶発症の発生頻度は，ポリペクトミーとEMRで，それぞれ術中穿孔率0.02～0.05％，0.09～0.58％，後出血率1.1～1.3％，1.4％と報告されている 1）～3）．一方，10 mm未満の小病変に対するcold polypectomyは，多施設共同前向き観察研究により後出血・穿孔などの偶発症が極めて少ない手技であることが示されている 4），5）．
Cold polypectomyに関連する偶発症についての４本のメタアナリシスが報告されているが 6）～9），それらによると，後出血は通電を伴う内視鏡切除と比較してcold polypectomyにおいて少ない傾向にあるが，統計学的な有意差はいずれにおいても認められない．穿孔については，メタアナリシスで採用されたRCTのいずれにも認められなかったため，有意性を検討することができなかった．メタアナリシスで採用された各RCTにおいて，偶発症を主要評価項目に検討したものは１報のみであり，その他は他因子を主要評価項目としており十分に検討されていない．
Cold polypectomyは，通電を伴う内視鏡切除よりも偶発症の発症率を抑える可能性があるが，エビデンスが強いとは十分言えず，本CQに対するエビデンスはＣ，推奨の強さはなし，とする．
なお，最新の欧米のガイドライン 10），11）では，５mm以下の微小病変にはスネアを用いたcold polypectomyが，手技の確実性の高さと偶発症発症の少なさから強く推薦されている．６～９mmの非Ip型ポリープについても，安全性のエビデンスが低いものの，同手技が推奨されている．
CQ３：抗血栓薬内服患者におけるcold polypectomyの後出血のリスクは，通電を伴う内視鏡切除よりも低いか？
ステートメント：抗血栓薬内服患者における後出血リスクが低い可能性がある．
修正Delphi法による評価：中央値８，最低値８，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：C
解説：
抗血栓薬内服継続下でのcold polypectomyの有用性については複数の報告がなされているが，CSPとHSPを比較したRCTは単施設からの１報のみである 1）．ワルファリン継続症例に対するCSP群とHSP群（コントロール群）における後出血率を比較した検討では，コントロール群における後出血率が14％であった一方，CSP群においては後出血を認めなかった．抗血栓薬継続例（多剤併用も含む）を対象とした非盲検単群試験の報告では，後出血率は０～1.2％と，リスク増加を認めなかった 2）～4）．文献検索期間対象外となるが，抗凝固薬内服継続下CSP群と従来のヘパリン置換術併用の通電を伴う内視鏡切除群での後出血率を比較した多施設RCTでは，抗凝固薬内服継続下CSP群の非劣性を認め，両者の安全性は同等であることが示された 5）．
以上，抗血栓薬内服継続下の小病変（10 mm未満）に対してcold polypectomyは，抗血栓薬の中止による血栓症リスクや，ヘパリン置換術により生じる後出血リスクを回避する可能性はあるが，現時点のエビデンスレベルは十分ではない．
CQ４：Cold snare polypectomy検体における病理組織学的診断精度は，通電を伴う内視鏡切除検体と同等か？
ステートメント：病変の組織学的質的診断は同等もしくは優れていると考えられるが，断端診断は劣ることが多い．
修正Delphi法による評価：中央値８，最低値７，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：C
解説：
CSP切除検体内に粘膜筋板は約80％で認められ 1），2），HSPと同等とする報告 3）がある一方で，CSP後潰瘍底からの生検検体内に粘膜筋板が62％で認められたとの報告もある 4）．したがって，CSPで切除される粘膜筋板は一部分のみであり，粘膜筋板まですべて切除することは困難と考えられる．また，深部断端の評価に関してもCSPでは21％が陽性/不明とされ 1），EMRと比較して陽性/不明が多い 5）．以上より，CSPでは深部断端および粘膜下層浸潤の評価が困難であり，病変ががんであった際の病理組織学的根治度判定は不可能なことが多い．
側方断端に関しても陽性/不明となる割合はCSPでEMRより高い（EMR：38％ vs. CSP：57％） 5）．ただし，側方断端陽性/不明67.1％に対して，実際に切除部位の追加EMR検体内に腫瘍遺残を認めたのは3.9％のみと乖離が認められており 6），側方断端のみで腫瘍遺残を評価することも困難と考えられる．
エキスパートオピニオンとして，CSP検体では熱変性がないために組織学的診断はHSPに比べて同等もしくは優れていると考えられる．一方で，CSPでは検体の紛失（未回収），吸引回収による検体損傷，EMR検体のように伸展させた状態でホルマリン固定されないことなど，標本作製時の問題により病理組織学的評価が困難となる場合もあることが指摘されている．また，熱変性がないために断端の位置を把握することが困難な場合もある．CSPでは真の断端陰性の判定は極めて困難である．
CQ５：Cold polypectomy後の病理組織診断ががんであった場合，追加外科切除をすべきか？
ステートメント：深部断端陽性や深達度などの詳細な病理組織学的因子が判定不能の場合は早期に大腸内視鏡を再検し，必要に応じて追加内視鏡切除あるいは追加外科切除を考慮すべきである．
修正Delphi法による評価：中央値８，最低値７，最高値９
推奨の強さ：２，エビデンスレベル：D
解説：
本CQに対する文献検索を行ったが，適切な文献は抽出されなかった．
CSPによる切除深度は，HSPやEMRと比べて浅く，垂直断端が陽性となる可能性や切除検体において病理組織学的に粘膜筋板および粘膜下層の同定が困難なことがある 1）～3）．病理組織学的診断ががんであった場合の深達度診断は，極めて困難で，その後の治療方針の決定に影響を与える．大腸癌研究会発刊の「大腸癌治療ガイドライン医師用」 4）では，内視鏡切除されたpT1大腸がんが垂直断端陽性の場合，がんの局所遺残や切除標本による浸潤先進部の正確な病理組織診断ができないなどの問題から追加外科切除を強く推奨しており，pT1癌の所属リンパ節転移リスク因子（粘膜下層深部浸潤，低分化腺癌・印環細胞癌・粘液癌，浸潤先進部の低分化領域・粘液結節，簇出，脈管侵襲）を一因子でも認めれば，リンパ節郭清を伴う腸切除を弱く推奨している．しかし，CSP後にpTis癌と病理組織学的に診断された場合，経過観察としてよいかどうかは明確ではなく，追加外科切除を施行しない場合の適切なサーベイランス法も確立されていない．CSP後の深達度診断が不明のまま，経過観察中に発生した局所再発に対してEMRを行った結果，最終病理診断が進行癌であった症例が報告 5）されたことにも注目すべきである．
以上，現時点では，深部断端陽性や深達度などの詳細な病理組織学的因子の判定が不能な場合は追加内視鏡切除あるいは外科切除を考慮し，患者に現状を説明したうえで，今後の方針を検討するべきである．また，cold polypectomyを行う際には，通電を伴う内視鏡切除時よりも拡大内視鏡を用いた術前内視鏡診断が強く求められる．拡大内視鏡を用いた正確な術前内視鏡診断が不可能な場合は，cold polypectomyに固執することなく通電を伴う内視鏡切除を考慮すべきである．
CQ６：Cold polypectomy後の遺残・局所再発割合は，通電を伴う内視鏡切除後よりも高いのか？
ステートメント6-1：CSP後の局所遺残割合はHSPとほぼ同等である．
修正Delphi法による評価：中央値８，最低値７，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：C
ステートメント6-2：CSP後の局所遺残割合はEMRより高い可能性があるが，現時点では明らかでない．
修正Delphi法による評価：中央値８，最低値７，最高値９
推奨の強さ：なし，エビデンスレベル：D
解説6-1：
CSP直後の遺残について文献検索すると，４～９mmの病変を対象としてHSPと比較したRCT 1）において，両者の局所遺残割合は同等であった（1.8％ vs. 2.6％）．また，CSPとHSPを比較した３本のメタアナリシスにおいても局所遺残割合に差を認めていない 2）～4）．CFPの検討に関する文献はなかった．
CSPおよびCFP後の局所再発に関しては，９mm以下の腺腫を対象としたCSPの前向き単群試験 5）で，３週間後の瘢痕部に再発が認められたのは105例中１例（0.98％）であった．CSPとHSPの比較試験は８mm以下を対象とした後ろ向き研究の１報のみで 6），３年間の局所再発はCSP，HSPのいずれにおいても認められなかった．CFP後については，後ろ向き研究 7）にて59.7カ月の経過で17％の局所再発割合であったが，そのうちdefinite（瘢痕上もしくは同じ部位と判断される再発）は４％のみで，probable（肛門縁からの距離などより同じ部位と推測される再発）が13％であった．Cold polypectomy後は切除後瘢痕の同定が困難な場合が少なくなく，現時点では，多数例かつ経過観察期間の十分な前向き研究によるデータが存在しないため，局所再発について言及することは困難である．
解説6-2：
CSP直後とEMR直後とで遺残について比較した研究としては，６～９mmの病変を対象としたRCT 8）において，切除後潰瘍底および辺縁４方向の生検で腫瘍遺残が認められた割合はEMR（1.5％）よりもCSP（8.5％）で有意に高かった．CSPとEMRを比較したRCTはこの国外単施設からの１報のみであるが，上記４～９mmの病変を対象とした国内多施設でのRCT 1）においてHSP群の43.9％で局注が行われており（すなわちEMR），局注の有無で遺残割合に変化はなかった［局注あり（EMR）3.3％，局注なし（HSP）2.1％，CSP 1.8％］．以上より，局所遺残割合はEMRよりCSPにおいて高い可能性があるものの，現時点ではエビデンスに乏しく，結論づけることは困難である．
局所再発についても検索したうえでまとまった報告は認めなかったが，切除対象が小病変の場合における局所再発割合は，ほとんど認められないEMRに比し 9），CSPで高いと推測される．
