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CS所見が診断の契機となった腸チフスの１例
2023 年 65 巻 10 号 p. 2200-2201
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2023 年 65 巻 10 号 p. 2200-2201
症例は南アジア出身の22歳男性．既往歴および家族歴，アレルギー歴に特記すべき事項なし．受診17日前に入国し，10日後より39℃台の発熱と腹痛，下痢が出現し，２カ所の医療機関を受診したが診断を得られなかった．当院への来院時は解熱と下痢の消失が見られ，腹痛はあったが腹膜刺激症状はなく，皮疹等も認めなかった．白血球数6,090/μlと基準値内であり，C反応性蛋白7.97mg/dl，アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ395IU/l，アラニンアミノトランスフェラーゼ353IU/lと上昇していた．出身地から腸チフスの可能性を考慮し，血液培養を提出した．臨床診断に繋がる可能性を考え，翌日，大腸内視鏡（CS）を施行した．CSで回腸に多発するアフタ潰瘍（Figure 1，2），盲腸に抜き打ち潰瘍を認めた（Figure 3）．介在粘膜の大部分は正常であった（Figure 2，3）．また，回盲弁は発赤・腫脹していた（Figure 3）．臨床像とCS所見から，腸チフスの可能性が高いと判断し，セフトリアキソン（ceftriaxone：CTRX）を開始した．回盲弁からの生検で，粘膜固有層に非乾酪性肉芽腫を認めた（Figure 4）．過ヨウ素酸シッフ染色，Gram染色，Ziehl-Neelsen染色で菌体は認めなかった．血液培養と回腸潰瘍の組織培養からチフス菌が検出され，腸チフスと確定診断した．投与開始時に弛張熱が見られたが，治療開始４日目に解熱し，治療開始８日目に下痢が軽快した．CTRX感受性，レボフロキサシン耐性であり，CTRXを14日間投与した．その後，３回の便培養を行い，チフス菌の陰性化を確認した．
CS（白色光観察）における回腸末端の脱気時の内視鏡像を示す．様々な大きさのアフタ潰瘍が多発していた．介在粘膜に出血斑を認めた．回腸末端の潰瘍から組織培養を提出した．
CS（白色光観察）における回盲部の送気時の内視鏡像を示す．介在粘膜の大部分は正常であった．
CS（白色光観察）における回盲部の内視鏡像を示す．盲腸に僅かに隆起した辺縁を有する抜き打ち潰瘍を認める．介在粘膜は正常である．回盲弁は発赤・腫脹していた．
回盲弁からの採取した強拡大の生検組織像（ヘマトキシリン・エオジン染色）を示す．組織球が集簇していたが，乾酪壊死は伴っていなかった（非乾酪性肉芽腫）．リンパ球や形質細胞も見られた．
腸チフスはチフス菌による全身性感染症である．腸チフスは小児または若年成人に好発する．潜伏期間は通常７～14日間である．通常，発熱，悪寒を伴うインフルエンザ症状，前頭部痛，倦怠感，食欲不振，嘔気，腹部不快感，乾性咳嗽，筋肉痛で発症するが，身体所見はほとんどない 1）．最初は微熱だが，次第に上昇し，２週目までに39～40℃の稽留熱になることが多い 1）．特異的な症状や徴候がなく，腸チフスの臨床診断は困難である 1）．血液培養は60～80％，骨髄培養は80～95％，便培養は30％で陽性である 1）．組織培養が陽性になることは少ない 2）．骨髄培養は罹患期間に関係なく，抗生物質を数日間服用していても陽性となる 1）．
CS所見では，好発部位は回腸末端が最多であり，回盲弁，上行結腸，横行結腸が続くが 2），左半結腸，全結腸全体に見られることもある 3）．僅かに隆起した辺縁を有し，多発する，様々な大きさの抜き打ち潰瘍が一般的である 2）．出血斑や浮腫が見られることがあるが，介在粘膜の大部分は正常である 2）．アフタ潰瘍，びらん，潰瘍性大腸炎様病変が見られることもある 3）．組織学的所見では，中心部の壊死とともに，リンパ球および形質細胞が混合した，組織球に富む肉芽腫が見られる 4）．生検の特徴的な所見は，過形成性パイエル板を覆う潰瘍である 4）．
本症例は，症状経過より鑑別疾患として，サルモネラやカンピロバクター等の一般的な感染性腸炎の回復期，腸チフス等の稀な感染症，炎症性腸疾患の初期を考えた．腸チフスは日本では稀であるが，出身地から早急に除外が必要と判断し，CSを施行した．結果，CS所見に病理組織学所見を加え，腸チフスの臨床診断に至った．典型的な腸チフスのCS所見ならびに組織学的所見を認識することが重要であると考え，報告した．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
