近年，高齢化により非ステロイド性消炎鎮痛薬（Non-steroidal anti-inflammatory drugs：NSAIDs）や抗血栓薬の投与が増加し大腸憩室出血の頻度は増加傾向にある．大腸憩室出血に対する内視鏡的止血術は従来よりクリップ法が中心であったが，徐々に結紮法が広まってきている．結紮法は憩室をフード内に吸引翻転し憩室頸部を結紮することで止血を行う方法であり，従来のクリップ法に比べて再出血が少なく有用な止血法である．結紮法にはゴムバンドを使用する内視鏡的バンド結紮術（Endoscopic Band Ligation：EBL）法と留置スネアを使用する内視鏡的留置スネア結紮術（Endoscopic Detachable Snare Ligation：EDSL）法があり，本稿ではEBL法およびEDSL法の手技の概要を解説する．
Recently, the incidence of colonic diverticular bleeding (CDB) has been increasing due to aging and extensive use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and antithrombotic drugs. While the clipping method is conventionally applied for endoscopic hemostasis of CDB, ligation method is also widely used clinically. The ligation method includes two techniques; endoscopic band ligation (EBL) using a rubber band and endoscopic detachable snare ligation (EDSL) using an endoloop. This method enables suction and inversion of a diverticular dome into an endoscopic attachment cap and ligation of the diverticular neck. In the ligation method, the risk of rebleeding was reported to be significantly lower compared with the conventional clipping method. Here, we review and discuss the EBL and EDSL techniques for CDB.
大腸憩室出血は下部消化管出血の原因として最多であり，約30-60％を占めると言われている 1），2）．多くは自然止血されるものの，出血が持続し治療を要す症例もあり内視鏡的止血術を行うことも多い．大腸憩室出血に対する内視鏡的止血術は主にクリップ法が行われてきたが，再出血が多く止血に難渋する症例も経験する 3）．2000年Witteによって内視鏡的静脈瘤結紮術（Endoscopic Variceal Ligation：EVL）に使用するゴムバンドを用いた内視鏡的バンド結紮術（Endoscopic Band Ligation：EBL）法の報告がなされ 4），2003年にFarrellらによって安全性の報告がなされた 5）．その後Setoyamaらによりクリップ法の33％に比べて5.6％と再出血が少ないことが報告されている 3）．そして，近年は専用のEBLデバイスが市販され徐々に広まりつつあり，2021年に報告された大規模コホート研究においても，EBL法がクリップ法より再出血が少ないことが報告された 6）．しかし，EBLはデバイスを装着すると視野が狭くなり出血源の検索には適さない．そのため出血源を同定した後に一旦スコープを抜去してからEBLデバイスをスコープ先端に装着し再挿入を行う必要があるため責任憩室を発見してから止血処置までに時間を要する．そこでわれわれは2015年にバンドによる結紮の代わりに留置スネアを用いることで結紮法の利点を生かしつつスコープの再挿入を必要としない内視鏡的留置スネア結紮術（Endoscopic Detachable Snare Ligation：EDSL）法を開発し報告した 7）．EDSLでは責任憩室の同定後鉗子孔より留置スネアを挿入することで速やかに止血処置に移行することができるため処置時間の短縮が可能である．われわれが行った多施設前向き研究では早期再出血率7.9％と良好な成績を得ている 8）．結紮法は吸引翻転した憩室そのものを頸部で結紮するため結紮後は憩室全体が虚血となり壊死し脱落し，憩室は消失するため，同じ憩室からの長期的な再出血は起こらなくなる．また，大腸憩室出血の内視鏡的止血術の大きな問題点の１つとしては責任憩室の同定率が低いことが挙げられる 9）．責任憩室が発見できなければどんなに良い止血法であっても効果を発揮することはできない．本稿では出血源同定のための工夫を含め結紮法による止血術について解説する．
日本消化管学会より発行されている大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）ガイドラインにおいて，下部消化管出血の前処置については可能な限り腸管洗浄剤を用いて前処置を行うことが推奨されている 10）．しかし，最近の報告ではCTにて血管外漏出を認める場合には前処置を行わずに速やかに内視鏡検査を行うことが出血源同定に有用であることも分かってきている 11）．また，急性下部消化管出血において内視鏡検査をどのタイミングで行うかについては24時間以内の検査が出血源同定の指標であるStigmata of Recent Hemorrhage（SRH）の検出に有用であることが示された 12）．よって検査までに時間がかかる場合は腸管洗浄剤による前処置を行うことは視野確保に有効であると考えるが，早期に内視鏡検査が実施できるのであれば必ずしも前処置を行わなくとも責任憩室の同定は可能である．
② スコープの選択腸管を洗浄しながら挿入・観察を行うためスコープはwater jet機能を有するものが望ましい．当院では挿入性も考慮し細径スコープであるオリンパス社製PCF-H290ZIを主に使用している．
③ 先端フード出血源の同定率は21-30％と低い報告が多いが，先端フードの装着により検出率は増加するという報告がある 13）．さらにフードの突出長の長いロングフードは憩室出血の出血源検索および下部消化管出血の診断に有用であるということが報告されている 14），15）．ロングフードでは憩室を吸引翻転観察することで憩室内の露出血管の有無を観察可能であり，さらに吸引による刺激により一時的に自然止血されている出血源からの再出血を誘発することで出血源の同定が可能となる．また，ロングフードで吸引翻転が可能であれば結紮法による止血が可能であると判断できるため出血源検索には必須と考える．ロングフードには爪付きのものもあるが，クリッピング時にクリップ先端が爪に引っかかってしまうことがあるため，われわれは爪のないオリンパス社製透明フード（MAJ-663，オリンパス）（Figure 1）を使用している．しかしオリンパス社製の透明フードは現在販売が終了となり新規に入手するのは困難である．
オリンパス社製透明フード（MAJ-633，オリンパス）．
前処置未施行時に腸管を洗浄しながら挿入・観察を行うためwater jetのタンクに腸管洗浄剤を入れておくと腸管内の凝血塊が剝がれやすく視野確保に有用である．前処置を施行しない場合はロングフード内に便や凝血塊が入り込み視野不良となることがあるが，レンズ洗浄チューブ（クリアジェット，株式会社トップ）（Figure 2-a）やレンズクリーニングブラシ（MIGAKY-N，株式会社カネカ）（Figure 2-b）を用意しておくと視野確保に有用である．クリアジェットはチューブ先端からレンズに向かって送水することが可能な洗浄チューブである．水での洗浄でも効果はあるが，腸管洗浄剤で洗浄した方がより洗浄効果は高いと考える．MIGAKY-Nはレンズに付着した汚れをブラシで直接拭き取ることが可能である．ブラシにレンズクリーナーを塗布して使用すると効果が高くなると考える．また，大腸憩室出血でも出血量が多く出血点の確認が困難であるときは視野確保用ゲル（ビスコクリア，大塚製薬）を使用したgel immersion endoscopyも有用との報告がある 16）．ゲルを撒布すると水に比べて血液が拡散せずに良好な視界を得ることが可能である．ロングフードと相性が良く，フードを腸管に押し当てながら少量ずつゲルを注入することで視野良好な出血源検索が可能となる．また出血量が多く出血点の確認が難しい際には画像強調観察の１つであるred dichromatic imaging（RDI）による観察も有用である 17）．
レンズクリーニング用デバイス．
a：レンズ洗浄チューブ（クリアジェット，株式会社トップ）．
b：レンズクリーニングブラシ（MIGAKY-N，株式会社カネカ）．
出血の責任憩室を同定できたら大量出血や自然止血により出血源を見失うことがない様に責任憩室の近傍にマーキングクリップを留置する．特にEBL法ではEBLデバイスを装着するために一旦スコープを抜去する必要があるため，マーキングは必須である．止血までの間に自然止血してしまうとマーキングを行っていても責任憩室を再確認することが難しくなることもあるため，責任憩室とマーキングの位置関係を後から確認できる様に両者を一画面に収めた写真を撮影しておくと良い（Figure 3）．
責任憩室近傍へのマーキング．
EBLとEDSLの30日以内の早期再出血率は共に11％程度と差はないと報告されている 18）ためどちらを選択しても大きな問題はないと考える．両者の違いとしてはEBLでは出血源を同定した後にEBLデバイスを装着するために一旦スコープを抜去する必要があるのに対してEDSLではスコープを抜去することなく止血操作に入れるため，止血に要する時間がEBLに比較して短縮される 19）．特に本邦に多い右側結腸の憩室出血に対しては止血手技に要する時間が短縮されることが期待できる．しかし，EBLデバイスは専用のデバイスが市販されているのに対してEDSLの専用デバイスは市販されておらず適応外使用となることに留意する必要がある．これらを考慮し術者が好む止血法を選択する．
EBLに使用するデバイスは従来使用してきた大腸内視鏡にも装着可能なEVLデバイスもあるが，憩室出血専用のEBLデバイス（EBLデバイス，SBカワスミ）（Figure 4）では視野が改善され比較的良好に手技が施行できるためEBLデバイスの使用を推奨する．手技の詳細としては責任憩室を同定し，その近傍にマーキングクリップを留置した後にスコープを一旦抜去する．SRH同定に使用したロングフードを外してからEBLデバイスをスコープ先端に装着する．送気コネクタには2.5mlのシリンジを装着し，気道チューブを15から20cm程度の間隔でスコープにテープで固定を行う．O-バンドをデバイスに装填し内視鏡を再挿入する．EBLデバイスを装着すると視野が狭くなるためマーキングクリップを目印に責任憩室を再度確認する（Figure 5-a，b）．フードを責任憩室の開口部を中心としてしっかり押し当てて吸引操作にて責任憩室を十分に吸引翻転し（Figure 5-c）O-バンドをリリースし結紮止血を行う．吸引が不十分であると結紮が浅くなりO-リングの早期脱落に繋がる．吸引が不十分と思われる際はスコープを数回左右に回す様な動作をすると良い．止血処置後止血点が結紮した憩室部分に含まれていることを確認しスコープを抜去する（Figure 5-d）．
EBLデバイス（EBLデバイス，SBカワスミ）．
EBLによる止血術．
a：マーキングの確認．
b：出血源の確認．
c：責任憩室の吸引・結紮．
d：結紮部を確認し終了．
EDSL開発当初はシース部分がリユース可能でループがディスポーザブルな留置スネアが販売されていた．ループ径は20mmと30mmがあり，フード径に対してはいずれも大きいため，より小さな20mm径の留置スネアを使用していた．その後リユース可能な製品は販売終了となってしまい，現在は径30mmのディスポーザブル製品（HX-400U-30，オリンパス）（Figure 6-a）のみが販売されている状況であり他の選択肢はない．留置スネアの径はフードの径に比べ大きいためあらかじめループ径を小さくしておくと結紮しやすい．スネアの径はフードの内径とほぼ同じ程度が良いと思われるためロングフードを用いて径を調整すると簡便である（Figure 6-b）．責任憩室を同定後フード内に翻転が可能であることを確認し（Figure 7-a），留置スネアを鉗子孔より挿入しフード内でループを展開する．責任憩室の開口部をフードの中央となる様に腸管壁に押しつけ，責任憩室をフード内に十分に吸引翻転し憩室基部を留置スネアで結紮する（Figure 7-b，c）．留置スネアは構造上，結紮時にループをシース内に引き込むことで結紮をする．ループの展開時にはシース先端は憩室の基部より手前にあり，そのまま結紮を行うとスネアがずれて不十分な結紮となる可能性があるため結紮に伴いわずかにシースを押し込むのが良いと思われる．われわれは結紮後に凝血塊や残便への接触でスネアが脱落することを予防するために，スネアの余分な部分をループカッターにて切除している（Figure 7-d）．これについては特にエビデンスのあるものではないため判断は施行医に委ねる．
留置スネアの準備．
a：留置スネア（HX-400U-30，オリンパス）．
b：ロングフードを利用したスネア径の調節．
EDSLによる止血術．
a：責任憩室の翻転を確認．
b：留置スネアを展開し憩室を吸引翻転．
c：スネアを結紮．
d：余分なスネアを切除し終了．
大腸憩室は筋層のない仮性憩室であり，合併症として穿孔の発生が危惧される．2021年に報告された大規模コホート研究によるとEBL法による遅発性穿孔の発生率は0.31％であった 6）．これまでEBLで３例，EDSLで１例の遅発性穿孔の症例報告がある 20）～23）．EBL法の１例ではステロイドの長期投与例であり 20）ステロイド長期投与例は結紮法の適応外病変とした方が良いものと思われる．その他の３例ではステロイド投与はないがいずれもS状結腸および下行結腸で発生しており，左側結腸の症例では遅発性穿孔に注意が必要と思われる．
確実な結紮術が施行できればクリップ止血に比べて再出血の可能性は低く，早期の食事再開ができ，早期退院が可能となると考える．また，抗血栓薬内服中の患者に対しても内服の早期再開もしくは休薬なしでの経過観察が可能であり，血栓症リスクの減少に繋がると考える．
大腸憩室出血に対する内視鏡的止血術を行うためには第一に出血源の同定が必要であり，ロングフードが同定率上昇に寄与することは前述の通りである．しかし，大腸内視鏡に使用可能なロングフードは現在販売が中止され入手が不可能である．今のところ代替となるフードはなく，各内視鏡関連メーカーには早急に新たなロングフードの開発をお願いしたい．
また，EDSLは専用のデバイスがなく，保険適応の手技ではない．EDSLについても専用デバイスの開発が待たれる．
大腸憩室出血に対する内視鏡的結紮止血法について結紮法へ繋がる出血源検索の工夫とEBLとEDSLの実際の手技について最近のエビデンスを含めて解説した．結紮法は次第に広まりつつあると思われるが，未だにクリップ法が多く行われているものと思われる．本稿が結紮法の普及の一助となれば幸いである．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
