小腸出血診療においてカプセル内視鏡は重要であり，小腸内視鏡診療ガイドラインの診断アルゴリズムでも中心的役割として記載されている．しかし従来のカプセル内視鏡にはその特性上見逃しが多い部位が存在することや，電波干渉の懸念によりペースメーカーや植込み型除細動器を使用している患者には使用できないこと，導入に対するコストの懸念などのいくつかの解決すべき問題が残されていた．一方で2011年に４基のカメラにより360°パノラマ撮影が可能なカプセル内視鏡が報告されており，2021年より長瀬産業からCapsoCam PlusⓇとして発売され本邦でも使用が可能になった．特徴として側視型カメラによる見落としの軽減や，カプセル本体にデータが保存されることにより電波干渉がないこと，導入コストが医療機器としては安いことなどが挙げられ従来の懸念点を解消しえるデバイスである．しかしその運用としてカプセル本体の回収が必ず必要であることなど，導入にあたり知っておくべき知識や運用の要点，小腸出血での使い所があり本稿で解説する．
Capsule endoscopy is crucial for diagnosing small bowel bleeding and central to the diagnostic algorithm in small bowel endoscopy clinical practice guidelines. However, conventional capsule endoscopy has several unresolved issues, including blind spots because of its characteristics, inability to be used in patients with pacemakers or implantable cardioverter-defibrillators owing to electromagnetic interference concerns, and implementation cost concerns. In 2011, a capsule endoscopy system with four cameras capable of 360° panoramic imaging was reported and became available in Japan as CapsoCam PlusⓇ from Nagase & Co., Ltd in 2021. Its features include the reduction of missed lesions through lateral-viewing cameras, no electromagnetic interference as data are stored within the capsule, and lower implementation costs compared with other medical devices, addressing many concerns of conventional systems. However, there are important considerations for its implementation, such as the need to retrieve the capsule postoperatively. This article explains the essential knowledge and operational points for introducing CapsoCam PlusⓇ and its appropriate use in small bowel bleeding cases.
カプセル内視鏡（capsule endoscopy；CE）は被験者が自らカプセル型の小型内視鏡を嚥下することで，低侵襲で小腸検査が行えるデバイスである 1）．本邦では2007年からCEが実臨床に用いられるようになり，当初は原因不明の消化管出血のみを対象として，Given Imaging社（現Medtronic社）のPillCam SBⓇとOlympus社のENDO CAPSULEⓇが使用されていた．また，腸管開通性を評価するパテンシーカプセル（patency capsule；PC）が登場したことにより，現行モデルであるPillCam SB3Ⓡ（以下PillCam）ではクローン病を含む狭窄を有する小腸疾患に対しても使用可能となっている．
しかし既存のCEにはいくつかの課題があり，カプセル通過速度の速い上部空腸での見逃しのリスクがあること 2），上皮下病変や微小病変など視認が困難な病変の見逃しのリスクが報告されていること 3），ペースメーカーや植込み型除細動器を使用している患者に対してはCE本体とセンサアレイからの電波による影響を受ける可能性があるため使用できないことなどが指摘されている．さらに初期導入コストが高額であり，ペイバックに対する経済的な懸念があることも課題であった．
そんな中，2011年に４機の小型カメラを有し視野角360°のパノラマ撮影を可能にするCEの有用性が報告され 4），2021年に長瀬産業からCapsoCam PlusⓇ（CapsoVision社製，以下CapsoCam）として発売され本邦でも使用可能となった．CapsoCamは先述の問題点を解決できうるデバイスであり，現在注目されている．当院では地域の需要に応じ2022年11月に導入し，その後26件の検査を実施している（Table 1）．その経験も踏まえ，CapsoCamの特徴・実際の運用について解説を行う．
当院でのCapsoCamⓇ検査の臨床的特徴．
CapsoCamの適用について，添付文書には『上部/下部消化管検査（内視鏡検査を含む）で原因が特定できない消化管出血を伴う患者に使用すること』，『適用対象に，小腸の狭窄が疑われる疾患，および出血を伴わない小腸疾患は含まない』と記載されている．出血の有無に関わらず『小腸疾患が既知または疑われる患者』に適用となるPillCam SB3Ⓡとは異なり，原因不明の消化管出血（obscure gastrointestinal bleeding；OGIB）のみを対象としていることに留意が必要である．OGIBに対するCEの使用タイミングは，小腸内視鏡診療ガイドライン 5）に記載の診断アルゴリズムに従い，胸部～骨盤部CT検査後に実施することが推奨されている．
禁忌については『消化管狭窄，腸閉塞（疑診，既往含む），嚥下障害，妊婦，胃不全麻痺，瘻孔，明らかに本品が停滞すると考えられる消化管の疾患が既知の患者』である．また，CapsoCamが体内に存在している間にMRI検査を行うことも禁忌となる．
また，使用注意として『消化管狭窄が疑われる患者（腹痛，悪心・嘔吐，腹部膨満感，排便・排ガス停止），クローン病が疑われる患者（痔瘻，肛門狭窄），アスピリンを含む非ステロイド性消炎鎮痛薬の長期使用者，腹部放射線歴のある患者，腹部手術歴（吻合部位，吻合法を含む）のある患者』には慎重に適用すること，とされている．現時点ではPillCamに対するPCのような，CapsoCamと同径の腸管開通性確認用カプセルは存在しないため検査前に滞留リスクを評価することは難しい．使用注意患者には十分な検討と説明を行う必要がある．
CapsoCamの基本構造を示す（Figure 1-a）．カプセルのサイズは長径30.5mm，短径11.3mmであり，PillCamおよびPCと比較すると長径が約4.5mm大きくなっている．カプセル内部には４基の小型カメラが搭載されており，これにより360°の視野角を持つことが最大の特徴である．実際の読影では，手術検体を長軸で切り開いたような横長の画像が得られる（Figure 2）．それぞれのカメラのフレームレートは３～５枚/秒であり，従来のCEよりも撮影量が多い．360°型のCEは従来のCEと比較してVater乳頭の検出率が高いことが報告されており 6），従来のCEでは発見できなかった病変を検出する可能性がある．また，内部にフラッシュメモリを内蔵しているため，撮影された画像はすべてカプセル本体に保存される．そのため，体外受信機への画像送信が不要となり，バッテリー消費を抑えることで駆動時間は最大15時間と長時間の撮影が可能となっている．さらに，従来型のCEでは干渉の恐れがあり禁忌とされているペースメーカーや植込み型除細動器留置例にも適応可能である．カプセル本体に画像が保存されるため，読影にはカプセル本体の回収が必須となる．そのため，回収および読影に必要な周辺機器が存在する（Figure 1-b，c）．患者には回収用パンの上から排便し，毎回洗浄しながら回収棒でカプセルの有無を確認するように指導することが重要である．回収したカプセルからCapsoAccessを用いて画像を読影パソコンに転送し，読影支援ソフトウェアであるCapsoViewを使用して読影を行う．
a：CapsoCamの基本構造．カプセルのサイズは長径30.5 mm，短径11.3 mmである．４基のカメラにより360°の視野角を持つことと，内部のフラッシュメモリによりカプセル本体に画像が保存されることが特徴である．
b：CapsoRetrieveにはカプセルの回収に必要な回収用パン，回収棒，回収用カプセルケースがセットになっている．
c：CapsoAccessはカプセル本体から画像を取り込む機器である．CapsoViewはCapsoCam専用の読影支援ソフトである．
a：正常の小腸粘膜である．画像の中央にはVater乳頭が確認できる．
b：小さな凝血塊が確認できた症例．後日経口小腸鏡を行い，血管性病変が確認された．
c：活動性出血が見られた症例．浮腫状に腫大した絨毛構造が見られる．後日の検査で脂肪腫が指摘され頂部が潰瘍化していた．
また，初期導入に必要な費用はCapsoAccess（メーカー小売希望価格：200,000円）のみであり，医療機器としては比較的安価なことも特徴である．検査ごとにカプセル内視鏡本体＋回収キット（メーカー小売希望価格：98,000円）のランニングコストが発生するが，これに対して償還価格の76,500円に加えて手技料（D310小腸内視鏡検査：1,700点）が保険請求できる．納入価によっては比較的早期にペイバックが見込める．
ガイドラインに基づいて適応を判断し，禁忌に該当する症例ではないかを十分に確認する．その後，本検査を実施する目的・必要性について説明する．本検査は診断が目的であり，治療を実施するデバイスではないことを理解してもらう必要がある．検査の目的・必要性について同意が得られたら，検査に関する注意事項についての説明に進む．
まず本体の回収が必須であることの説明が最も重要である．回収の失敗は即ち内視鏡画像を取得ができないということである．これは診断において大きな損失となるばかりか，医師が画像診断を行っていないにも関わらず手技料を保険請求することの適正性にも問題が生じる．回収失敗に対する当院での対策については後述する．また，CEが体外に排泄されたことを確認するまではMRI検査が受けられないことも必ず説明する．
次に合併症について説明する．最も重要な合併症は滞留である．滞留とはCE実施後２週間以上経過しても腸管の狭窄などにより腸管内にCEが留まることである．主にPillCamを対象としたレビューではCE全体の約1.4％の発生割合であると報告されており 7），０～13％の範囲で報告されている 8）～14）．CapsoCamについては多施設研究で１/172例（0.6％）との報告があるが 15），纏まった報告はまだ少ない．滞留が発生した場合，内視鏡的または外科的介入による回収術が必要になることを説明する．
また，誤嚥や気管支への迷入が偶発症として報告されており，特に嚥下機能が低下している症例では注意が必要である．CapsoCamの嚥下が困難な場合は，内視鏡を用いて胃・十二指腸まで送達するなどの工夫が必要になる．
常用薬として鉄剤やスクラルファートなどの小腸を被覆する薬剤を服用している場合，薬物が画像評価を妨げる可能性があるため，検査日の５日前から薬剤の使用を中止することが推奨される．また，カルシウム拮抗薬などの胃排出時間を遅延させる可能性がある薬剤を服用している場合も，検査当日の服用中止を検討することが推奨される．
最後に，カプセル提出後に医師が読影を行うため，結果説明は別の日程となること．また，検査を行っても出血の原因が必ずしも分かるわけではないことも伝える．これらについて説明を行い，必ず文書による同意を取得する必要がある．
検査準備から回収まで本稿は自宅にCapsoCamを持ち帰り内服するケースを想定して解説する．患者の状態や希望により嚥下に不安がある場合は，当日病院に来院して服用することも可能である．その際の物品確認は検査直前に行う．
まずは患者と一緒に物品の確認を行う．新品の回収キットおよびCapsoCam本体を用意する．回収キットを開封し，回収パン・回収棒・カプセルケース（チャック袋付き）・廃棄用プラスチックバッグがすべて揃っていることを確認する．CapsoCam本体をケースから取り出し，表面に粗い箇所・鋭いエッジ・突起がないか確認する．これらが見られた場合，体腔内損傷のリスクがあるため，別の機器を使用する．最後に動作不良がないか確認する．本体はケースから取り出すと自動的に起動し撮像を開始する．ケースから取り出した後，LEDライトが約５回/秒で点滅することを確認して再度ケースに戻す．本体は取り出してから10分以内にケースに戻せば，LEDライトが消灯し起動がリセットされる仕様となっている．以上の説明および後述する紛失時・回収失敗時の対応について患者が理解できたら物品を持ち帰ってもらう．
次に検査の行程を説明する．検査前日の食事は消化に良いものを選び，検査の８時間前までに済ませるように説明する．当院では朝８～９時の実施を想定し，最終食事の時間は前日21時までとしている．また，脱水防止のために就寝前に200 ml程度は飲水するように推奨している．検査前日の常用薬は普段通りに服用してもらう．
検査当日はCEを嚥下するまで禁飲食とし，朝の常用薬も服用不可とする．消泡作用を期待してCE嚥下10分前にジメチコンシロップ２％を10ml服用することは可能である．ケースから本体を取り出しライトが点灯することを確認したら10分以内に水とともに嚥下する．この際，本体を噛まないように注意する．10分以内に嚥下できなかった場合は本体をケースに戻し，ライトが消灯したことを確認する．消灯後，再度取り出すことで使用可能だが，大きくて飲み込めないなど嚥下が困難な場合には病院に連絡し対応する必要がある．CE嚥下が完了したら，その後の判断基準にもなるため嚥下した日付・時刻を記録しておくことが望ましい．CE嚥下２時間後から飲水と服用が可能であり，４時間後からは食事も可能となる．CE嚥下後はCE排出に備え初回の排便から回収パンを使用することが重要である．回収パンは適切にトイレに設置し，排便後にペットボトルに入れた水などで便をほぐしながら回収棒を用いて探す．回収棒の先端はマグネットになっておりCE本体が磁力で引きつけられる．筆者も実際に検査を行ったが，本体のライトが点灯していても排便直後には本体の存在を確認できなかったため，注意深く確実に探す必要がある．当院の経験では，CE本体の排出時間は最短で480分，最長で7,290分，中央値で２回目の排便時に排泄されることが多かった（Table 1）．回収したCE本体に付着した便などを水で洗浄し，回収用のカプセルケースに収納し，さらにチャック袋に入れて回収を完了する．
検査の安全管理や質の向上のために，排便に関しても排便回数・日付・時刻を記録することが望ましい．CE嚥下後に腹痛や嘔気などの消化管閉塞症状が疑われる場合は必ず病院に連絡する．また無症状であっても排出がない場合の対応も決めておく必要がある．当院では48時間を目安に排出がない場合に病院に連絡をするように説明している．２週間以上排出が確認できない場合は滞留の可能性が非常に高いため必ず病院に来院させることが必要である．排出がない場合にはレントゲンやCT撮影などの適切な対応を行う．
回収から読影まで回収用カプセルケースに入ったCE本体を受け取った後，まずはCE本体の洗浄・消毒・乾燥を行う．洗浄には消化器内視鏡洗浄液，もしくは市販の酵素系中性浸漬剤を使用する．CE本体を溶液に１分間以上完全に浸漬し，付着している有機物を除去，よくすすいでから乾燥させる．乾燥後，消毒に移る．消毒には消化器内視鏡消毒液，もしくは次亜塩素酸ナトリウム水溶液を使用する．20℃以上で最低８分間，CE本体全体が消毒液に浸かる状態を保ち，水ですすいだ後に乾燥させる．CE本体に水分が付着しているとCapsoAccessによるデータダウンロードにエラーが生じる場合があり，完全に乾燥させることが重要である．
次にCapsoCam本体をCapsoAccessに差し込み，CapsoViewを起動してデータをダウンロードする．CapsoAccessはUSB接続が可能な電源不要のデバイスである．データのダウンロードには概ね15～20分ほどかかる．CapsoViewのインターフェースについては（Figure 3）に示す．
CapsoViewのインターフェースを示す．①動画を開く，②動画のダウンロード，③動画の保存，④動画のエクスポート，⑤設定，⑥ヘルプ，⑦ビューモード切り替え，⑧再生スピード切り替え，⑨コントラスト，⑩色彩，⑪プリセット，⑫赤色検出，⑬参考画像ライブラリ，⑭画像キャプチャー，⑮アノテーション，⑯ズーム，⑰レポート作成．画面の中央下部にはシークバーがあり，食道・胃・十二指腸・盲腸の画像を設定すると自動で色分けされる（オレンジ：食道，青色：胃，黄色：小腸，緑色：大腸）．
読影の手順について解説する．まず赤色検出ボタンを押し，出血部位の大よその目安をつける．次に代表的な部位を同定する．食道・胃・十二指腸・盲腸が映っている１枚目の画像を見つけ，画像キャプチャーボタンから該当部位の保存を行う．食道・胃・十二指腸については順行性に追う方が早いが，盲腸の同定は遡及性に追った方が早い場合が多い．この作業を行うことで自動的に食道・胃・小腸の通過時間が算出され，小腸に関しては現在の画像が小腸観察時間の何％の部位なのかも表示される．
上述の工程が終わったら，順行性に画像読影を行う．読影のサポート機能として，再生・逆再生はもちろん，それぞれのコマ送りも可能である．ビューモード切り替え（１画面または２画面），再生スピード切り替え（最大５倍速）があるため，最大で10倍速での読影が可能である．保存したい画像があれば，画像キャプチャーボタンで適宜保存する．この際に矢印などのアノテーション，フリーコメントの記載，コントラスト・色彩の調整，プリセットによる強調画像の構築などを追加で行える．画像の判断に困った際には，参考画像ライブラリを参照することで部位別の代表的な画像を閲覧できる．読影の基本的な心構えや記載用語については既存のCE読影に準じることが望ましく，日本カプセル内視鏡学会のe-learningの受講を推奨する．読影時間は概ね20～30分程度が見込まれる．
読影完了後，レポート作成を行う．保存した画像からレポートに添付する画像を選定し，レポート作成ボタンを押す．レターヘッド編集では，施設名・住所・ウェブサイト・電話番号の記載が可能であり，施設のロゴも挿入できる．レポートには，病歴・検査説明・所見サマリー・推奨項目の記載が可能である．基本的には自由記載だが，OGIBの分類やCE排出までの排便回数や時間を記載することで，検査の質を担保することが望ましい．レポート作成後，保存ボタンを押すとPDF形式で保存される．また，検査画像については，保存した静止画はもちろん，フレームを指定することで必要な部位を動画として出力可能である．
まず，CapsoCamと同径の開通性評価デバイスが現段階で存在しない点が挙げられる．事前にPCを実施することは可能だが，CapsoCamはPCよりも約５mm大きいため，その有効性は不明である．対策としては禁忌症例には使用しないことが何より重要で，特にOGIBの原因としてCrohn病や非ステロイド性消炎鎮痛薬起因性の粘膜障害など狭窄を呈する疾患が疑われる場合は慎重に行うべきである．当院ではPCを事前に実施した症例はないが，滞留を起こした症例もない（Table 1）．
次に，既存のCEと異なり体外受信機によるリアルタイム診断ができない点が挙げられる．画像の評価はCapsoCam排出後にしか行えず，活動性出血への対応が既存のCEよりも遅れる懸念がある．そのため，ongoingで緊急性が高い小腸出血に対しては良い適応とは言い難い．しかし，自然止血するが繰り返すような小腸出血に対しては，患者にCapsoCamを自宅に持ち帰らせ，症状出現時に実施するなどの工夫ができるため，既存のCEよりも出血源の同定につながる可能性がある．
最後に，回収に失敗した際の保険請求についての問題が挙げられる．保険診療では，画像が解析された時点で保険請求が発生するため，未回収の場合は保険請求ができず，CE本体の諸費用処理が課題となる．当院では，対策として検査の同意書に『回収失敗時には検査にかかった費用は器具代として自費請求となる』旨を盛り込んでいる．検査の同意取得時にはこのような金銭的事項についても医師から丁寧に説明することが重要である．
以上，CapsoCamの適用および特徴から実際の運用に至るまでを解説した．CapsoCamは既存のCEと比較して，360°視野角による新規病変発見の可能性，ペースメーカーや植込み型除細動器を使用している患者への適用，導入コストの低さなど，多くの優れた特徴を有するデバイスである．CEをまだ導入していない施設はもちろん，既にCEを導入している施設でも，新たな選択肢として診療の幅が広がることが期待される．本稿がCapsoCam導入の一助となることを願っている．
謝 辞
今回の論文にあたり，販売元の長瀬産業よりCapsoCam本体と周辺機器の画像を無償提供頂きました．感謝申し上げます．
本論文内容に関連する著者の利益相反：小栁亮太（長瀬産業）
