高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法

―SDMとACPの役割

抄録

長寿化に伴い医学的・倫理的に新たな課題が生じている．従来，末期腎不全患者には腎代替療法として血液透析を中心とする透析療法が行われてきた．しかし，高齢者のなかには体外循環に忍容性を持たない患者が少なくなく，血液透析によって益よりも害がもたらされる場合もあると報告されるようになってきた．老化が進行した高齢患者に対しては血液透析よりも対症療法と緩和ケアを軸とする保存的腎臓療法（conservative kidney management：CKM）のほうが生命予後と機能予後およびQOLに関して優位という報告もみられるようになってきた．こうした知見を背景に，西洋諸国ではCKMへのアクセスが拡大している．日本でも『高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法―CKMの考え方と実践』（2022）が刊行された．これは日本における最初の「CKMガイド」である．暦年齢だけでなく高齢者総合機能評価等を踏まえた療法選択が望まれる．

療法選択に関する意思決定支援について，同「ガイド」は共同意思決定（shared decision-making：SDM）を推奨している．SDMでは医療・ケアチーム側からは医療・ケアの情報を患者・家族側に伝え，患者側は自らの生活と人生の物語りに関する情報を医療・ケアチーム側に伝える．双方はコミュニケーションをとりつつ，患者の価値観・人生観を反映した物語りの視点で最善の選択に至ることを目指す．SDMのプロセスをともにたどりつつ，将来，本人が人生の最終段階に至り意思決定能力が不十分となった場合に備え，本人の医療・ケアに関する意向を事前に把握するために双方で対話を繰り返しておくと，それがアドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）になる．ACPの適切な実施は最期まで本人らしく生きることを支援する．