抄録
多くのエラープルーフ化の対策が，医療分野で実施され，成功をおさめている。しかし，それらのほとんどは，医療分野におけるエラープルーフ化に関する既存のノウハウをうまく活用することなく，個別に考案されている。また，これらの対策は，既に発生したエラーに対して事後的に行われている場合が多く，FMEA等を用いた未然防止の立場からのアプローチが求められている。本論文では，エラープルーフ化を進めるプロセスを(1) 改善の機会を見つける，(2) 対策案を生成する，(3) 対策案を評価・選定する，という３つのフェーズに分けて捉えた上で，各々のフェーズにおいてどのような困難さがあるのかを明らかにした。また，これらの困難さを克服するための具体的な支援ツールとして，(1) ヘルスケア一般化失敗モード，(2) エラープルーフ化対策案を生成するための質問，(3) SPNの３つを提案するとともに，医療分野における６つの実際のエラープルーフ化プロジェクトの観察を通して，その有効性を検証した。結果として，これらの支援ツールを３つのフェーズに沿って用いることにより，列挙される失敗モードの数や生成される対策案の数が増加し，エラープルーフ化をより効率的に進められることがわかった。
