日本内分泌・甲状腺外科学会雑誌
Print ISSN : 2186-9545
特集2
声帯内自家脂肪注入術
望月 隆一
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2016 年 33 巻 4 号 p. 233-238

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抄録

一側性声帯麻痺に対する音声改善外科手術には様々な術式があり,それぞれ一長一短を有するが,症例毎にその特徴を生かした術式を選択することが必要である。声帯内自家脂肪注入術はその中でも最も有用な術式のひとつであり,当センターにおける甲状腺手術後の音声改善手術は,本術式が全体の69.0%と他の術式に比べて多く,良好な音声改善効果を得られている。

本術式は声帯の体積を増大させる(augmentation)だけでなく,披裂軟骨を内転,内方移動(mediofixation)させることで,より良い効果を得ることができ,いわばinjection thyroplastyと考えられる手術である。

欠点として,注入した脂肪が吸収されることが挙げられるが,細胞増殖因子などを応用する報告もあり,将来的にさらなる良好な手術効果が期待できる。

これら声帯内自家脂肪注入術について,その適応,手術の実際,今後の展望について解説する。

はじめに

一側性声帯麻痺に対する音声改善外科手術には様々な方法が挙げられるが,現状の臨床では甲状軟骨形成術Ⅰ型,披裂軟骨内転術などの喉頭枠組み手術と声帯内注入術に大きく分けられる。それぞれに一長一短を有し,当センターにおいても各々の症例に応じた術式を選択し施行している。

声帯注入術に自家脂肪を使用する方法は,1991年にMikaelianが報告[]して以来,本邦でも広く臨床応用されている。本術式の長所として,異物を使用しないため異物反応や感染症がないので安全である反面,術後の脂肪の吸収により手術効果が減弱する可能性があると言う欠点もある。

この稿では,当センターで行っている喉頭直達鏡下に顕微鏡を用いて(Microlaryngoscopy下)行う声帯内自家脂肪注入術(以下,脂肪注入術)について,甲状腺手術後の症例に焦点をあてて,適応や方法,術後成績などについて報告する。

適 応

一側性声帯麻痺に対する音声改善手術には様々は方法があり,その詳細については種々のポイントがあり他項または成書を参照されたい。当センターでは,①発声時の声門間隙が比較的狭く,②左右声帯のレベル差が少なく,③発声時の麻痺側声帯の受動的上方運動(flaccid arytenoid)[]がない症例については,脂肪注入術を積極的に選択するとしている。

当センターにおいて,2004年から2013年までの10年間に行った,一側性声帯麻痺に対する音声改善手術247件の内訳を図1に示す。甲状腺手術(副甲状腺手術を含む)後に行ったものは58件(23.5%)であり,そのうちの40件(69.0%)が脂肪注入術で約7割を占める。甲状腺手術後以外の原因によるもので脂肪注入術を行ったのは189件中62件(32.8%)であり,甲状腺手術後では他の原因に比べて,脂肪注入術を選択する率が高くなっている。

図1.

一側性声帯麻痺の原因別による,音声改善手術の術式

甲状腺手術後は他の原因に比べて,脂肪注入術を選択する確率が高い。

この理由として,甲状腺手術後の麻痺声帯は他の原因に比べて,正中に近い位置で固定され,左右声帯のレベル差が少ない症例が比較的多いことが考えられる。これは残念ながら筆者の印象にすぎず,今後は神経学的な見地からの検証が必要と考える。図2に心臓大血管手術後でレベル差の大きい症例(図2a,b)と甲状腺手術後でレベル差の少ない症例(図2c,d)の声帯所見を示す。レベル差の大きい症例では発声時に麻痺側の披裂軟骨が受動的上方運動をきたすことで,声門間隙がより広くなってしまう。この様な症例は脂肪注入術では良好な術後音声が得られないことがあり,当センターではレベル差を矯正できる披裂軟骨内転術+甲状軟骨形成術Ⅰ型(以下,AA+Ⅰ)を選択することが多い。

図2.

一側性声帯麻痺の喉頭所見

上段:声帯のレベル差を認める症例(大動脈瘤手術後)。

a:吸気時。

b:発声時。麻痺側(左側)の披裂軟骨の受動的上方運動(*)を認める。

下段:声帯のレベル差がない症例(甲状腺手術後)。

c:吸気時。

d:発声時。麻痺側(左側)の披裂軟骨の受動的上方運動は認めない。

また甲状腺手術後に脂肪注入術を選択することが多い患者側の要件として,甲状腺手術後に再度頸部皮膚の外切開を要する喉頭枠組み手術は,美容や心理的な観点から希望されない傾向にあることも挙げられる。

手術方法

脂肪注入術の手技について,脂肪採取方法や注入手技における具体的な方法などについて論点をふまえ以下に述べる。

1)自家脂肪の採取方法について

当センターでは,声帯に注入する脂肪は下腹部の皮下脂肪から脂肪吸引法で採取している(図3)。頬部脂肪体を採取する方法の報告[]もあり有用な方法と考えるが,注入の際に電動注入器など特殊な機器を要することもあり,当センターでは経験がない。腹部皮下からの脂肪吸引法は,特別な機器を要することなく手技も簡便であり一般的である。

図3.

腹部の皮下脂肪の採取手技

a:注射器内部に陰圧をかけ,18G針で採取する。

b:脂肪が分離される。

c:茶こしを使用して脂肪組織のみ篩分ける。

d:ロック付き注射器に脂肪を充填する。

採取部位の皮下に局所麻酔薬を約10ml浸潤させて,18G針を用いて採取する。腹部の皮膚の3~4か所から採取することで,注入に十分量の脂肪を採取できる。やせている症例では皮下脂肪が少なく,十分量の脂肪を採取できないことがあるので,術前によく確認しておくことも重要である。

脂肪採取した部分は術後に皮内出血斑が形成されるが,概ね問題とならない。われわれの経験では,抗凝固剤の服用歴がある症例で,皮下血腫が巨大化し背部にまで及んだ症例を1例だけ経験したことがある。

白水[]は,脂肪吸引法は脂肪細胞が破壊されず,声帯内に脂肪細胞が定着しやすいという点から優れた方法であると述べている。皮膚に切開を加えて脂肪塊を採取しメスなどで細切する方法もあるが,脂肪塊が破壊されやすく術後の吸収率が高くなりやすいので推奨されない。

2)声帯内注入手技について

局所麻酔下に経皮的,あるいは経口的に注入することも可能であるが,十分量の脂肪を適切な位置に注入するには,全身麻酔下に喉頭直達鏡を用いて(Microlaryngoscopy下)注入する方法が最も確実である。Microlaryngoscopy下の手術は,より確実に安全に手術が行える極めて優れた術式であり,筆者は多くの疾患で応用している[]。

喉頭展開は通常の声帯ポリープ切除術などと同様に行うが,ワーキングスペースの大きいやや太めの直達鏡を用いることが多い。また注入部位の視野を良好にするため,直達鏡先端を患側へ外側気味に挿入し,仮声帯をよけて喉頭室が直視できるように展開すると手術がやりやすくなる。

注入部位は主に,膜様部中央の筋層と声帯突起外側後方の2か所としている(図4)。“声帯内”注入術であるが,主に声帯粘膜固有層より外側,甲状披裂筋内から外側や注入することが重要であり,さらに声帯突起外側後方に注入することで,披裂軟骨を内転および内方移動させる効果を期待する。脂肪注入術はaugmentation surgeryであると同時にmediofixation surgeryの側面も期待できる。良好な注入が行われると,内転および内方移動する披裂軟骨に押されて,挿管チューブが内方へ移動する様子が確認できる。

図4.

脂肪注入手技

a:患側(左側)の声帯外側まで見えるよう喉頭展開する。

b:声帯膜様部中央外側に注入する。針先に絹糸を結紮し目印とする(矢印)。

c:声帯突起外側後方に注入する。

d:内転・内方移動する披裂軟骨に押されて,気管チューブ(*)が移動する。

本術式を“injection laryngoplasty”と認識するとわかりやすい。

とはいえ,この術式の最大の欠点は,脂肪が吸収されて音声が劣化する可能性である。ある程度の吸収量を考慮して,多めに注入することを意識し,われわれは総量で1.5ml~3.0mlを目安としている。田村ら[]は注入後に起こる脂肪の減量を改善するため,再生医療を利用した方法として,塩基性線維芽細胞増殖因子を投与する方法を報告しており,今後注目される。

3)術中術後の合併症について

注入量が過剰になると気道が狭小するため,術後に呼吸困難をきたすことがある。われわれの施設では術後の麻酔覚醒時に喉頭痙攣をきたし,気管切開を必要とした症例を1例経験している。術後3日後に気道は改善し,気管孔は閉鎖することができたが,最も注意を要する合併症のひとつである。10年間に行った全脂肪注入術152件中,比較的重篤な合併症はこの1例だけであった。

4)再手術について

注入した脂肪が吸収され,音声が再悪化する症例については,再手術が可能である。10年間の全脂肪注入術152件中,再手術を行ったのはおよそ16件(10.5%),甲状腺手術後の脂肪注入術40件中,再手術を必要とした例は3件(7.5%)であった。脂肪が吸収されて音声が再悪化したとしても,注入した脂肪がすべて吸収されることは稀で,術前のレベルまで音声が戻ることはほとんどない。したがって再手術の術後は初回手術後よりもさらに音声が改善することが多く,同手術を3回以上必要とした症例は経験がない。初回手術前に,再手術の可能性と再手術後の効果について十分な患者説明を行うことは特に重要である。

術後音声について

甲状腺手術後の一側性声帯麻痺に対し,自家脂肪注入術を行った40件と,披裂軟骨内転術+甲状軟骨形成術Ⅰ型(以下AA+Ⅰ)なった15件の術前後の最大発声持続時間(maximum phonation time:以下MPT)を図5に示す。両術式とも有意にMPTの延長を認め,良好な音声改善効果が得られている。

図5.

甲状腺手術後の音声改善手術前後におけるMPTの変化

脂肪注入術,AA+Ⅰ共に,良好な音声改善効果が得られた。術前の音声は,脂肪注入術の方がばらつきが多かった。

脂肪注入術は,声門間隙が少なくレベル差のない症例が適応となることが多いため,術前の嗄声が軽度の症例が含まれる一方で,AA+Ⅰでは嗄声が高度な症例がほとんどである。そのためどちらの術式が優れているかを単純に判断するのは難しい。梅野ら[]は,脂肪注入術と喉頭枠組み手術との間で術後音声についての検討を行っており,脂肪注入術は喉頭枠組み手術に比較して,ばらつきが少ない安定した良好な音声が得られるとしている。喉頭枠組み手術は,甲状軟骨形成術Ⅰ型における声帯レベルの同定や充填の程度,披裂軟骨内転術における筋突起の牽引方向など,術者の技量に左右される要素が多いためと考える。一方,脂肪注入術は喉頭直達鏡下に顕微鏡を用い声帯を直視しながら行うため手術手技が安定し,音声改善効果の安定につながるものと思われる。

おわりに

甲状腺手術後の音声改善外科手術のうち,脂肪注入術について解説した。

本術式の要点は,1)他の術式との適応を見極める,2)注入した脂肪が吸収される点への対策を考える,の2点と考える。前者は各々の術式の利点欠点を十分に考慮し,症例毎に術前によく検討することが重要である。後者は注入部位や注入量を,同じく症例毎に検討することが重要である。将来的には細胞増殖因子の応用などで術後の効果がより高まり安定することで,本術式の適応が広がる可能性が高いと考えられる。

【文 献】
 

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