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COVID-19感染症流行下における精神障害のある母親への支援と今後の課題
―行政保健師を対象とした調査から―
2023 年 32 巻 1 号 p. 67-73
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2023 年 32 巻 1 号 p. 67-73
2019年12月COVID-19感染症が海外で確認されたのち，日本国内においても拡大し人々の生活に大きな影響をもたらし続けた．このような中で，人々は生活上の不安や死への恐怖，社会生活の変化等により心身のストレスを抱え，様々な健康問題への影響として2020年は自殺者数が前年より約4.5%増加し（厚生労働省，2021），COVID-19感染症流行前に10.7%（Bennett et al., 2004）であった妊娠期の鬱の有病率が17%に増えた（Matsushima, & Horiguchi, 2020）．このような状況下で，母親の精神的健康の悪化が妊産婦の自殺や乳幼児虐待に影響を及ぼしている（渡邉，2020）ことから，感染症流行下において精神障害のある母親は特に配慮が必要な支援の対象であると考えられる．
現在，精神障害のある母親への支援についてSNSを活用した情報提供や相談支援が拡大している一方で，COVID-19感染症流行下における精神障害のある母親への行政保健師による支援についての国内の研究や報告は少ない（ゆらいく，2019；全国精神保健福祉会連合会，2020）．そこで本研究では，COVID-19感染症流行下において，より支援が必要とされる精神障害のある母親に地域で支援を行なっている行政保健師がどのような支援を行なっていたか，またどのようなことを課題と感じていたのかを明らかにすることで，精神障害のある母親への今後の支援のあり方について検討する．
なお，本研究において「精神障害のある母親」とは，精神および行動の障害に分類される精神障害，ストレスや不安に関連する心身の健康問題，社会生活や生活の質に影響を与える可能性のある精神的および行動上の問題，精神科・心療内科で治療対象になると考えられる状態を抱えながらも地域で生活や育児をしている母親と定義する．
日本でCOVID-19感染症が流行し始めた2020年4月に，特定警戒都道府県の1つとなったA県の行政保健師を調査対象とした．A県内の保健所及び精神保健福祉センターの精神保健担当課および，県及び各市区町村の母子保健担当課の計87か所に調査の依頼書を送付し回答を求めた．調査は，行政保健師が感染症拡大の影響を受け，厳重な感染予防下，限られた時間と人員の中で業務過多となった状況で，面接での調査が困難であったため，ウェブサイト・アンケート（Google form）に調査対象者が主体的にアクセスして回答を直接入力し送信してもらう方法をとり無記名で行なった．調査期間は2020年9月1日～2020年10月31日とした．
2． 調査内容調査内容は，①対象者の属性，②COVID-19感染症流行下で精神障害のある母親からの相談が増えたと感じるか，③COVID-19感染症流行下で精神障害のある母親への支援で配慮していること，④COVID-19感染症流行下で精神障害のある母親への支援で課題と感じていることであった．③④については字数に制限のない自由記述式で回答を求めた．
3． データ分析方法調査対象者の属性等選択肢による回答はデータを統計的に整理し分析した．自由記述回答から得られたデータは意味ごとに文脈を区切り簡素に表現しラベル化した．ラベル化したデータは意味内容の同じものをコードとし，抽出したコードをそれぞれ意味の同質性と文脈に基づいて分類，整理してカテゴリーを抽出した．分析結果や解釈については質的研究の経験がある研究者から助言を受けて分類し，精神障害のある母親の支援にあたる経験20年以上のベテラン保健師にデータ解釈を確認することで内容の真実性や信憑性の確保に努めた．
4． 倫理的配慮調査の依頼書とウェブサイトのアンケートの冒頭で本研究の趣旨と研究対象者への倫理的配慮について説明を記述した．説明では，調査協力は任意であること，調査の不参加による不利益は生じないこと，回答は無記名で匿名性が確保されること，調査回答をもって同意を得たとすること，得られた内容は研究以外には用いないこと，調査結果を学会発表等で公表予定であることについて明示した．回答の際には，調査協力の同意について回答項目を設け確認を行なった．本研究は著者が所属する大学の研究倫理審査委員会の承認を得て行なった（承認番号：保大第7-20-13，承認日：2020年8月25日）．
調査結果は40名から回収し，回答時間や自由記述の内容から同一人物の回答であると考えられるものを除き38名の回答を有効回答とした（有効回答率95.0%）．行政保健師である研究対象者（38名）の性別は男性1名，女性37名であり，年代は20～29歳11名，30～39歳10名，40～49歳7名，50歳以上10名であった．研究対象者の担当部署は，母子保健・子育て相談・児童虐待担当33名，精神保健担当4名，その他（成人担当）1名であった．
2． 感染症流行下における精神障害のある母親からの相談の増加についてCOVID-19感染症流行下で精神障害のある母親からの相談が増えたと感じるか（5段階標定）の質問に対して「少し増えた」24名（63.2%）が最も多く，次いで「変わらない」10名（26.3%），「非常に増えた」4名（10.5%）であった．7割以上の保健師が相談対応の増加を感じていた．
3． 感染症流行下における精神障害のある母親への支援（表1）COVID-19感染症流行下において，行政保健師が精神障害のある母親へ支援している内容（任意・自由記述）について25名（調査対象者の65.8%）から，1人あたり1～16文節の自由記述回答が得られ，57コードが抽出され，16サブカテゴリー，7カテゴリーに集約された．以下，文中の【 】はカテゴリーを，〈 〉はサブカテゴリ―を，「 」はコードを示して説明する．
| カテゴリー | サブカテゴリー | 代表的なコード |
|---|---|---|
| 訴えを聴く姿勢や 寄り添いの支援 |
母親が思いを吐露できるように関わる | 母親の不安な気持ちを何げなく吐露できるように配慮する |
| 母親に寄り添うよう心がける | 母親に共感する | |
| 母親に寄り添う | ||
| 母親の訴えを傾聴する | ||
| 母親のありのままを受け止める | 辛い気持ちを受け止める | |
| 否定しない | ||
| 病状による ストレスや 不安への支援 |
母親がストレスを溜めていることに気づけるように関わる | 平時よりも母親がストレスを抱えていることを想定する |
| 母親自身が自分の時間を確保できずストレスをためてしまうことを理解する | ||
| 母親が自己のストレスに気づきを得られるように関わる | ||
| 母親の不安を明らかにし軽減するよう関わる | 母親が不安や焦燥感を持ちやすいことを予測して関わる | |
| 母親が不安に感じていることを把握して軽減に努める | ||
| 母親の不安に感じていることに対して正確な知識を提供する | ||
| 母親のニーズを明らかにする | 母親の訴えからニーズを明らかにする | |
| 母親の気持ちを整理し健康な面を高める | 母親自身がどうありたいか気持ちを整理しできるように関わる | |
| 母親の精神的健康度を高められるよう関わる | ||
| 頑張りや力を 引き出す支援 |
頑張りをねぎらい相談してくれたことを感謝する | 母親の頑張りをねぎらう |
| 母親が相談してくれたことに感謝する | ||
| 問題解決を待ちながら母親と一緒に見つける | 母親が抱える問題の解決をいそがない | |
| 母親が出来ていることを一緒に見つけ，評価する | ||
| 感染予防への支援 | 感染予防をした上で関わる | 家庭訪問で支援者が母子に感染させないようにする |
| 感染の心配が強い場合は対面以外の支援を行なう | ||
| 家庭訪問や来所相談のかたちをとる | 集団健診や集団指導の代わりに個別に訪問したり来所相談にする | |
| 継続した支援 | 変わらない日常が継続するように関わる | 感染症を意識しすぎず普段と変わらない日常が継続するように関わる |
| いつもと変わらずに支援を続ける | ||
| 母子の孤立を 予防する支援 |
母親が孤立しないように関わる | 閉鎖的な環境下で母子が孤立しないようにする |
| 回数を増やして定期的に電話する | ||
| 母親が訪問を拒否する場合は別の方法をとる | ||
| 同居家族の状況を把握する | 子どもの休校や夫のテレワークの影響を把握する | |
| 母子が外出できずにいることを丁寧に聴きとる | ||
| 母親の思いを大切にして関わる | 母親の子どもへの思いを大切にして関わる | |
| 経済的問題などを 考慮する支援 |
経済的困窮について丁寧に聴きとる | 普段聴かない経済的な困窮にも触れる |
| 経済的な影響や困窮がないかを丁寧に聴きとる |
このカテゴリーは，行政保健師が〈母親が思いを吐露できるように関わる〉，「母親に共感する」，「母親に寄り添う」，「母親の訴えを傾聴する」ことで〈母親に寄り添うよう心がける〉，「辛い気持ちを受け止める」，「否定しない」関わりで〈母親のありのままを受け止める〉支援を表していた．
2） 【病状によるストレスや不安への支援】このカテゴリーは，〈母親がストレスを溜めていることに気づけるように関わる〉，〈母親の不安を明らかにし軽減するよう関わる〉，〈母親のニーズを明らかにする〉，〈母親の気持ちを整理し健康な面を高める〉支援を表していた．
3） 【頑張りや力を引き出す支援】このカテゴリーは，行政保健師が母親の〈頑張りをねぎらい相談してくれたことを感謝する〉，〈問題解決を待ちながら母親と一緒に見つける〉支援を表していた．
4） 【感染予防への支援】このカテゴリーは，〈感染症予防をした上で関わる〉，「集団健診や集団指導の代わりに個別に訪問にしたり来所相談にする」等の〈家庭訪問や来所相談のかたちをとる〉支援を表していた．
5） 【継続した支援】このカテゴリーは，「感染症を意識しすぎず普段と変わらない日常が継続するように関わる」，「いつもと変わらずに支援を続ける」ことで〈変わらない日常が継続するように関わる〉支援を表していた．
6） 【母子の孤立を予防する支援】このカテゴリーは，「閉鎖的な環境下で母子が孤立しないようにする」，「回数を増やして定期的に電話する」，「母親が訪問を拒否する場合は別の方法をとる」ことで〈母子が孤立しないように関わる〉，「子どもの休校や夫のテレワークの影響を把握する」，「母子が外出できずにいることを丁寧に聴きとる」ことで〈同居家族の状況を把握する〉，〈母親の思いを大切にして関わる〉支援を表していた．
7） 【経済的問題などを考慮する支援】このカテゴリーは「普段聴かない経済的な困窮にも触れる」ことで〈経済的困窮について丁寧に聴きとる〉支援を表していた．
4． 感染症流行下における精神障害のある母親を支援する上での課題（表2）COVID-19感染症流行下で精神障害のある母親への支援で行政保健師が課題と感じていること（任意・自由記述）について26名（調査協力者の68.4%）から，1人あたり1～19文節の自由記述回答が得られ，65コードが抽出され，17サブカテゴリ―，7カテゴリーに集約された．以下，文中の【 】はカテゴリーを，〈 〉はサブカテゴリーを，「 」はコードとして説明する．
| カテゴリー | サブカテゴリ― | 代表的なコード |
|---|---|---|
| 感染リスクによる 支援のしにくさ |
感染リスクによる支援やサービスの制限 | 感染リスクから支援に制限がある |
| 感染予防から子育て支援サービスに制限がある | ||
| 母親が相談を遠慮する | 感染症の影響で母親が相談を遠慮しがちになる | |
| 支援の必要性を把握しにくい | 対面での支援が少なくなり要支援者を把握できていない可能性がある | |
| 対面での支援ができないことで支援の評価がしにくい | ||
| 母親の精神障害による コミュニケーション障害 |
母親のコミュニケーションや感情コントロールの困難さによる支援の難しさがある | 母親が育児ストレスで混乱して会話が成り立たない |
| 母親が泣いてしまうなどして問題解決に至らない | ||
| 母親の精神状態によって家族関係の悪化や孤立がある | 母親の精神状態から家族関係が悪化することがある | |
| 孤立することで精神状態が悪化しやすい | ||
| 精神障害によるウェブ媒体使用の難しさがある | ウェブ媒体のサービスが使いにくい場合がある | |
| 精神障害のある親を もつ子どもの支援が 不十分 |
精神障害のある親への子育て支援が遅れている | 精神障害のある親をもつ子どもが大人になり精神障害を発症して初めて支援が始まることがある |
| 精神障害のある親をもつ子どもの支援が十分ではない | 精神障害のある親に育てられる子どもの支援が十分ではない | |
| 母親の負担が 増大する恐れ |
母親が不安になる要素が増えている | 精神障害の影響で一層感染不安が強くなる |
| 母親が精神的負担を抱えても休息をとれない | 子どもの登園自粛で育児や家事の母親の精神的負担が増す | |
| 子どもの登園自粛や里帰りが出来ないため，母親が休息をとる機会がない | ||
| 社会との接点が減り母親が気軽に話せる場がない | ママ同士で話をしていた内容を話す場がない | |
| 母親の治療中断や 病状悪化の恐れ |
母親が受診を控えたり治療が中断する | 感染予防のことを安心して医療を受けられるという情報が母親に届いていない |
| 母親が感染リスクを恐れて受診を控える | ||
| 母親のメンタルヘルスが悪化しても受診先の予約が取りにくい | ||
| 症状の再燃に気づきにくく悪化することがある | 母親の精神症状が再燃しても，本人の気づきが得られにくい | |
| 母親の希死念慮につながることがある | ||
| 母親による 虐待の危険性 |
母子関係の悪化や虐待の危険性を確認できない | 保育園が休園しているため子どもの安全確認を行える場がない |
| 外出規制により親子関係が悪化し虐待の危険性がある | ||
| 母親の子どもへの虐待が生じる | 感染症の影響で経済的困窮に陥りネグレクト状態となる | |
| 支援の拒絶 | 母親が感染リスクを理由に受診や支援を拒絶する | 母親が人とのつながりをより不安に感じ受診や支援を拒否する |
| 母親が感染予防を理由に支援を拒絶する | ||
| 支援の途絶えやすさがある | 保健指導のタイミングを逃すと支援が途絶えやすい | |
| 感染不安から疎遠になりあらゆる支援の拒絶につながりやすい |
このカテゴリーは，〈感染リスクによる支援やサービスの制限〉〈母親が相談を遠慮する〉，「対面での支援が少なくなり要支援者を把握できていない可能性がある」，「対面での支援ができないことで支援の評価がしにくい」ことで行政保健師が〈支援の必要性を把握しにくい〉，と感じていることを表していた．
2） 【母親の精神障害によるコミュニケーション障害】このカテゴリーは，「母親が育児ストレスで混乱して会話が成り立たない」「母親が泣いてしまうなどして問題解決に至らない」という〈母親のコミュニケーションや感情コントロールの困難さによる支援の難しさがある〉，〈母親の精神状態によって家族関係の悪化や孤立がある〉ことを表していた．また，〈精神障害によるウェブ媒体使用の難しさがある〉と感じていることを表していた．
3） 【精神障害のある親をもつ子どもの支援が不十分】このカテゴリーは，「精神障害のある親をもつ子どもが大人になり精神障害を発症して初めて支援が始まることがある」という〈精神障害のある親への子育て支援が遅れている〉ことと，〈精神障害のある親をもつ子どもの支援が十分ではない〉と行政保健師が感じていることを表していた．
4） 【母親の負担が増大する恐れ】このカテゴリーは精神障害の影響で〈母親が不安になる要素が増えている〉，「子どもの登園自粛で育児や家事の精神的負担が増す」，「子どもの登園自粛や里帰りが出来ないため，母親が休息をとる機会がない」ことで〈母親が精神的負担を抱えても休息をとれない〉，〈社会との接点が減り母親が気軽に話せる場がない〉ことを表していた．
5） 【母親の治療中断や病状悪化の恐れ】このカテゴリーは，「感染予防のことを安心して医療を受けられるという情報が母親に届いていない」，「母親が感染リスクを恐れて受診を控える」，「母親のメンタルヘルスが悪化しても受診先の予約が取りにくい」等の〈母親が受診を控えたり治療が中断する〉ことと，〈症状の再燃に気づきにくく悪化することがある〉と感じていることを表していた．
6） 【母親による虐待の危険性】このカテゴリーは，「保育園が休園しているため子どもの安全確認を行える場がない」，「外出規制により親子関係が悪化し虐待の危険性がある」等の〈母子関係の悪化や虐待の危険性を確認できない〉ことと，「感染症の影響で経済的困窮に陥りネグレクト状態となる」という〈母親の子どもへの虐待が生じる〉ことを表していた．
7） 【支援の拒絶】このカテゴリーは，〈母親が感染リスクを理由に受診や支援を拒絶する〉，「保健指導のタイミングを逃すと支援が途絶えやすい」，「感染不安から疎遠になりあらゆる支援の拒絶につながりやすい」といった〈支援の途絶えやすさがある〉ことを表していた．
蔭山・田口（2013）は精神障害のある母親への育児支援について，「病状と育児のバランスを図る」支援技術がコアとなることを明らかにしており，堂下・高比良（2018）は精神障害をもちながら子育てをしている母親に訪問看護師が精神症状と子育てとの折り合いを見極めながら親子の生活が継続できるよう，「自信を引き出す」「信頼関係作り」「育児を継続できるための体調管理へのケア」を行なっていると述べている．本研究の結果においても，行政保健師が母親の【訴えを聴く姿勢や寄り添いの支援】【病状によるストレスや不安への支援】【母親の頑張りや力を引き出す支援】を行ないながら母親のニーズを捉え母親と一緒に伴走する様相が明らかになり先行研究と類似している結果であった．
一方で，COVID-19感染症流行下の支援においては，【感染予防への支援】という制限がある中で【継続した支援】や，自粛生活による【母子の孤立を予防する支援】，感染症に影響を受けた【経済的問題などを考慮した支援】を必要とし実施しているという特徴があった．さらに支援上の課題として，行政保健師が【感染リスクによる支援のしにくさ】の中で，【母親の負担が増大する恐れ】や【支援の拒絶】，【母親の治療中断や病状悪化の恐れ】や【母親による虐待の危険性】を課題と感じ，感染拡大による支援制限の早期から根気強く関わりながらも苦慮していたことが明らかになった．これらのことから，COVID-19感染症流行下の自粛生活や休園・休校，テレワークが推奨され実施されている行動制限下において，早期発見，早期支援に取りかかることができるための評価指標と精神障害のある母親の負担を軽減する方法や関わり続けるための支援ツールの開発，治療継続や虐待予防のための関係機関との連携システムづくりが必要なのではないかと考えた．その評価指標やツールには，【母親の精神障害によるコミュニケーション障害】や【精神障害のある親をもつ子どもの支援が不十分】という課題について，精神障害のある母親の不安や緊張しやすい等の病気の特性と，その人の背景を配慮する支援（澤田，2012）を考慮しながら，感染症流行下での母親が精神的なストレスや不安，育児，感染リスクという多重の困難を抱えることを反映する必要があることが示唆された．
2． 本研究の限界と課題本研究では，COVID-19感染症拡大により行政保健師の詳細なインタビュー調査が困難であり，一県内の行政保健師から得られた実態となったため，サンプルサイズが十分に確保できなかった．今後更に地域の特性や状況を踏まえ，より具体的なインタビュー調査等によって研究を重ね充実した支援に繋げていく必要があると考える．
本研究の実施にあたり大変な激務の中ご協力を賜りました調査対象者の保健師ならびに関係者の皆様に厚く御礼申し上げます．
JMは研究の着想から論文作成の全過程に，KSは研究プロセス全体への助言と分析および論文構成に貢献した．
本研究に関する利益相反はない．
